La gestión hospitalaria en Latinoamérica y el Caribe Prof. Dra. Teresa León

La Evolución de los Hospitales Los hospitales han cambiado mucho desde: Siglo XIX (Beneficencia): ordenes religiosas, fundaciones, espíritu caritativo. “Almacén de enfermos”, sanatorios. Hasta mediados Siglo XX: El Estado, presupuestos públicos, para trabajadores menos remunerados y los pobres, y , La Seguridad Social (cotizaciones obreras, aportes patronales y el Estado. Trabajadores mejor remunerados). La Medicina Liberal: no corporativa aún, pero en ascenso Décadas cincuenta-setenta (Hospital Privado): grupos de mayor solvencia acuden al mercado privado de seguros: desarrollo de las clínicas.

HOSPITAL DE CARIDAD

La Evolución de los Hospitales Los últimos desarrollos: Décadas del ochenta y noventa: reformas de los sistemas de salud. Nueva Gerencia Pública. La Salud Administrada (managed care). Los hospitales como empresas altamente sofisticadas. La autonomía hospitalaria y el uso de los mercados en salud. Fines de los noventa y principios Siglo XXI: Crítica de las reformas neoliberales; necesidad de que las transformaciones privilegien la equidad con eficiencia social. Las redes integradas de servicios de salud. Las funciones esenciales de salud pública y el Rol Rector del Estado.

DÉCADAS DEL OCHENTA Y NOVENTA Ante la ineficiencia hospitalaria, necesidad de mayor equidad y calidad, pero sobre todo ante el aumento de los costos, surgen esquemas de administración hospitalaria basados en: Uso de incentivos de mercado Competencia entre proveedores públicos y privados Riesgo compartido entre financiador y proveedor Recuperación de costos Definición de bienes públicos y privados ¿Cuál es el contexto en que esto ocurre?

GASTO PUBLICO EN SALUD COMO % DEL PIB

Comparación Per Cápita Ingreso, 1971-80 and 1991-95 (en miles de dólares de 1987) Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms.”

COMPOSICION DE LOS GASTOS NACIONALES DE SALUD POR SUBSECTOR EN LAC

GASTO PÚBLICO PER CAPITA EN SALUD (En US Dólares)

Causas de la crisis hospitalaria Crisis del Estado de Bienestar y disminución de la inversión en los sectores sociales. Programas de ajuste estructurales y disminución del gasto público en la región. Enfasis retórico en la estrategia de atención primaria. Falta de inversión, con deterioro de la infraestructura y equipos. Falta de descentralización y capacidad gerencial Redes de servicios no integradas

Causas de la crisis hospitalaria pública Cambios demográficos y epidemiológicos. Boom tecnológico. Escalada del componente tecnológico costoso de la atención compleja Descreme y selección adversa: la atención catastrófica, los pobres y los ancianos le corresponden al público. Falta de legitimidad ante la opinión pública. Deterioro de la calidad y oportunidad de las respuestas. Rechazo de pacientes y problemas de referencia y contrareferencia de pacientes

Causas de la crisis hospitalaria pública Deterioro del empleo, incremento del mercado informal, disminución aportes a la SS Incremento de la pobreza y las desigualdades Bajo financiamiento público de salud. Deterioro del rol rector de Ministerios de Salud y de su capacidad de conducción de las políticas de salud

la aplicación de mercados y la competencia fue menos eficiente para UNA CONCLUSIÓN: la aplicación de mercados y la competencia fue menos eficiente para promover calidad y contención de costos que la regulación y control de presupuestos

“Los hospitales son, de todas las empresas públicas o privadas, las instituciones más complejas para gestionar, y existen identificados más de 300 empleos diferentes, distribuidos en una diversidad de unidades y departamentos, en general independientes”

Los hospitales públicos consumen entre el 60-70 % de los presupuestos públicos de salud

¡Peso de los hospitales en los Gastos Públicos de Salud! Aunque sólo resuelvan el 10 % de la morbilidad, su peso específico en la legitimidad de los sistemas de salud es enorme dado que: Acuden los pacientes más graves, críticos y la demanda más inelástica Imaginario social le asigna la capacidad casi mística y mítica de curar Concentran y expresan, de manera crítica, todas las contradicciones, ineficiencias e insuficiencias de los sistemas de salud

Peso del hospital público en la legitimidad de los Sistemas de Salud Aunque sólo resuelvan el 10 % de la morbilidad, su peso específico en la legitimidad es enorme dado que: A diferencia del privado, no puede rechazar demanda sino a costa de su legitimidad. Imaginario social le asigna la responsabilidad de la atención gratuita, solidaria y de calidad: la salud como derecho y su referente hospitalario Ante la incapacidad del resto del sistema es la “tabla de salvación” de los pobres

DESAFÍOS PARA LOS HOSPITALES PÚBLICOS Crecer la oferta de servicios para satisfacer demandas, saldar deudas sociales y satisfacer necesidades. Ajustarse a las normas de control que el Estado determine para la habilitación y acreditación Desarrollar formas de gestión efectivas y contención de costos Promover altos niveles de calidad en la atención. Integrarse en redes o perecer

Integrarse en redes o perecer Modelo de atención público satisface necesidades y no solo la demanda El público rechaza demanda a costa de legitimidad No puede descremar o hacer selección adversa Con soluciones intramurales, al estilo de las clínicas privadas, no pueden resolverse TODAS las contradicciones y problemas a diferencia del privado

VENTAJAS DEL TRABAJO EN RED INTEGRADA: ÁMBITOS Aumenta la capacidad resolutiva Facilita la unificación de los sistemas de información Estandariza los mecanismos de compra y asignación de recursos Mejora el proceso de atención (continuidad e integralidad) Fomenta la eficiencia en la utilización de los recursos Mejora la accesibilidad al servicio Permite realizar una mejor docencia e investigación

INTEGRACIÓN DE SERVICIOS: MODELO CONCEPTUAL Sistema “ tradicional “ de atención en salud Sistema integrado APS HOS OTROS APS Paciente Paciente OTROS HOSP Producto 1er. Nivel Producto Hospitalario Producto X

RELACIÓN ENTRE NIVELES Y RECURSOS Hospital de especialidades Y subespecialidades Otros recursos Primer nivel de atención Consulta especializada y hospitalización aguda básica Urgencia Urgencia Primer nivel de atención Primer nivel de atención Primer nivel de atención

INTEGRACIÓN VERTICAL Se efectúa entre instituciones que pertenecen a diferentes niveles de atención. Sus objetivos son: Creación de sistemas de atención integrales, con capacidad de proveer servicios en base a la continuidad de la atención sanitaria Mejora de la satisfacción del usuario, que percibe que al sistema de manera integral (no parcelada), homogénea y personalizada. Mejora de la satisfacción del profesional: agilidad de los flujos de trabajo, visión integral de la asistencia, evita duplicidades y otras situaciones que generen frustración entre los profesionales. Mejora de la eficiencia: redistribución de recursos y actividades, disminución de costos de transacción. Mejora de la efectividad.

INTEGRACIÓN VERTICAL DE SERVICIOS Integración Estructural: Es necesario que la organización disponga del abanico de servicios necesarios para mantener y mejorar la salud de los ciudadanos INTEGRACIÓN VERTICAL Integración Funcional: Se refiere a la coordinación efectiva de los servicios. El flujo de pacientes entre instituciones de salud se ha de hacer de manera análoga al de productos intermedios entre empresas.

INTEGRACIÓN HORIZONTAL Tiene lugar entre instituciones pertenecientes al mismo nivel de atención (grupos de hospitales, de centros de atención primaria, etc.) los objetivos perseguidos son: ALCANZAR UNA DIMENSIÓN DE MAYOR DESARROLLO: Mejoras en la eficiencia (economías de escala) Palanca estratégica para obtener recursos: atracción de profesionales, inversiones en equipamientos, etc. Desarrollar y fortalecer el nivel de atención. ORDENAR LOS SERVICIOS EXISTENTES: Redistribuir flujos y permitir un mejor acceso de los pacientes. Evitar duplicidades y mejorar la eficiencia global.

INTEGRACIÓN HORIZONTAL Mayor posicionamiento e imagen Optimización de la curva de aprendizaje Mayor contención de costos Mayor especialización de productos Mejor control sobre amenazas externas Mayor cobertura poblacional Portafolio de servicios diversificado Complementariedad y sinergia EFICACIA EFICIENCIA EQUIDAD

GESTIÓN INTEGRADA DE SERVICIOS Diferentes niveles de atención 1.- COORDINACIÓN HORIZONTAL: Colaboración asistencial Gestión conjunta Unificación de servicios o centros 2.- INTEGRACIÓN VERTICAL: Coordinación entre niveles Gestión de la continuidad asistencial Integración territorial de recursos INTEGRACIÓN VERTICAL COORDINACIÓN HORIZONTAL Alianzas Estratégicas

Mejora de la continuidad asistencial y la satisfacción del usuario GESTION INTEGRADA Ventajas: Coordinación de actividades y servicios entre las distintas unidades de servicio (primer nivel, hospital, otros) Mayor racionalidad en la función de compra Desaparición de duplicidad de servicios Creación de servicios de uso compartido entre unidades Integración de los servicios para conseguir una atención costo-efectiva. Mejora de la continuidad asistencial y la satisfacción del usuario

¡Hay Consenso Internacional! Necesidad de retomar la articulación de las redes: los Hospitales y la APS Fortalecer el rol rector del Estado Nacional y su capacidad de ejecución y evaluación de políticas de salud Aumentar el gasto público en salud Salud dentro de la agenda política del desarrollo humano local sostenible Búsqueda de la equidad del desarrollo con eficiencia social Intersectorialidad y participación social Gestión políticas públicas saludables Municipios y gobiernos locales

Contribución a reducción muertes % gastos en salud 7 Biología humana 27 1,6 1,5 Entorno 19 Estilos vida 43 90 Servicios de Salud 11 Dever.G.A.

Barreras para el Cambio “Palacios” del poder médico: grupos con alto prestigio profesional, concentran recursos y tecnología y con gran capacidad de movilización política Inflexibilidad estructural y funcional frente al medio dinámicamente cambiante Culturas Profesionales y Organizacionales sólidamente establecidas Libertad del médico para decidir lo que más conviene al paciente Poca cultura gerencial y de costos

Análisis de Situación Integralidad de las respuestas a problemas de salud: El hospital dentro de las redes de servicios Atención progresiva a los pacientes Calidad, oportunidad, equidad y eficiencia del modelo vigente Coherencia con los problemas de salud: Aspectos políticos, demográficos, sociales y culturales Area geográfica asignada y red de la cual forma parte Perfil epidemiológico: mortalidad, morbilidad, discapacidades: principales problemas de salud con enfoque de género y grupos etáreos

Análisis de Situación Oferta y demanda actual y potencial de servicios: Red ambulatoria Emergencias médicas Servicios hospitalarios: intermedios e intensivos Cuidados ambulatorios de pacientes agudos y crónicos Servicios diagnósticos y terapéuticos Aprovechamiento de recursos existentes: Integración horizontal y vertical Mezcla público privada Optimización de recursos humanos, tecnológicos y financieros

Análisis de Situación Modelo de atención a la salud : Referencia y contrareferencia de pacientes e información Vigilancia epidemiológica activa de la salud comunitaria Enfásis promocional y preventivo sobre lo curativo institucional Participación social y control social de la gestión pública en salud Promoción de la salud y estilos de vida saludables Autonomía de pacientes y respeto a la dignidad humana Centrales reguladoras de urgencias, citas médicas y hospitalizaciones electivas

Análisis de Situación 6. Modelo de gestión: Producción hospitalaria, uso de recursos, costos hospitalarios. Productividad global y por servicios Auditorías de la calidad de atención Resultados Métodos de asignación de recursos Contabilidad financiera Sistemas de Información para la Gestión

El hospital como una empresa social productora de servicios PRODUCCION DE SERVICIOS FINALES RECURSOS HUMANOS CONTRATADOS Y DISPONIBLES DE APOYO GASTO EN INSUMOS ESENCIALES Optimizar producción, rendimiento, costos, resultados

Análisis de Situación Aspectos funcionales: Aspectos arquitectónicos: Salas de espera y de información a familiares Salas de internación: número de camas, distribución Privacidad y respeto de autonomía y dignidad Urgencias médicas Acceso para discapacitados, ancianos, enfermos crónicos y embarazadas Atención ambulatoria y reconsultas Aspectos arquitectónicos: Vulnerabilidad sísmica Preparativos para desastres Posibilidades de extensiones ulteriores

Implementación Política Nacional Hospitalaria: establecimiento de estándares o requisitos esenciales para hospitales, acreditación de establecimientos, normas técnicas o guías pautadas, certificación y recertificación de profesionales Nuevas formas de gestión: compromisos de gestión, sistemas de información gerenciales, evaluación de resultados, auditorías médicas, mejoramiento continuo de calidad, gestión clínica Compromiso de los gerentes y motivación del personal: capacitación y educación permanente, docencia e investigación, trabajo en equipo, atención centrada en el paciente y sus necesidades biopsicosociales

La Gestión Clínica Uso de protocolos de atención: normalización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Revisión por pares y discusión colectiva de casos Auditoria médica y revisión de procedimientos Gestión de la patología: flujopatogramas, responsabilidad por niveles de atención o de complejidad

CONSOLIDACIÓN DE LOS CAMBIOS GESTIÓN COLECTIVA Proceso participativo Uso de indicadores para la gestión hospitalaria Cambios en la cultura organizacional Cultura de la calidad Petición y rendición de cuentas Comisiones de calidad y bioética RETROALIMENTACIÓN

Tendencias Internacionales Enfocarse en la atención de agudos y enfermos críticos Contener crecimiento de camas o reducir las mismas Desempeño hospitalario basado en las mejores evidencias científicas Gestión financiera sustentable Cuidados especializados ambulatorios y extra hospitalarios Integración de redes El trabajo hospitalario en equipo

Tendencias Internacionales Guías pautadas (protocolos) de atención médica Contención de costos hospitalarios, mediante protocolos de atención y centros de costos Integración horizontal y vertical de servicios Uso de la información para la gestión hospitalaria Nuevas tecnologías: ingreso domiciliario, cirugía ambulatoria y de mínimo acceso, cuidados post egreso, rehabilitación en el hogar y comunitaria (hospital sin paredes)

Tendencias Internacionales Unidades diagnósticas y terapéuticas extra hospitalarias : diálisis, oncología, cardiovasculares, endocrinológicas, unidades obstétricas, para manejo ambulatorio de pacientes Petición y rendición de cuentas Gerencia Hospitalaria como maestría, especialidad, u otros estudios de postgrados como requisito para liderar estas instituciones Integración docencia, atención e investigación

¡Muchas Gracias!