HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA LA ENTREVISTA : En una entrevista adecuada, el psiquiatra debe de transmitir empatía, respeto, profesionalidad e interés hacia el paciente Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL Objetivos: Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles desencadenantes Realizar el examen mental del paciente Desarrollar y mantener una buena relación/alianza terapéutica. Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un plan terapeútico Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia Psiquiátricas Pag 1 . 2 004

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL El control del tiempo: La primera consulta dura de 30 min a una hora según las circunstancias. Las entrevistas a pacientes psicóticos ó medicamente enfermos son más breves por la tensión excesiva que pueden suponer para el paciente. Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL Cuidaremos los límites temporales de la entrevista, no es prudente excederse de una hora u hora y media, pero tampoco es suficiente una entrevista de menos de media hora ó tres cuartos de hora. J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 77. 2 002

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL Asumir que la violencia es siempre una posibilidad, y estar alerta para un acto de violencia súbito, jamás entreviste a un individuo armado. No se siente cerca de un sujeto paranoide que se pueda sentir amenazado Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL Deje siempre una vía por la que pueda escapar con facilidad en caso de que el paciente lo ataque. Nunca le dé la espalda al paciente Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL La entrevista a los familiares: El Psiquiatra debe ser muy sensible a las discusiones con la familia si el psiquiatra no maneja la entrevista con la familia de manera adecuada, la relación médico – paciente puede llegar a romperse. Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL Uno de los aspectos más importantes que afectan al trato con la familia del paciente es el relacionado con la confidencialidad. Si se traiciona la confianza del paciente, es probable que sea imposible seguir tratándolo Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta Psiquiatría Clínica Pag 278 .2009

Técnicas de entrevista Mensajes facilitadores: Preguntas abiertas Reflexiones Facilitación Refuerzo positivo. Silencio Interpretación Lista de preguntas Reorientación de la entrevista Transiciones Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 46-48. 2005

Técnicas de entrevista Mensajes facilitadores: Preguntas abiertas “Hábleme acerca de...” Reflexiones “ Le preocupa triunfar” Facilitación “ajá” Refuerzo positivo.”Bien esto me ayuda a entenderle” Silencio : Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47. 2005

Técnicas de entrevista Mensajes facilitadores: Interpretación “Cuando no puede comportarse del modo que considera adecuado, intenta hacer algo para agradar” Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso, ¿Le sudan las manos? ¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la respiración rápida? ¿nota retortijones en el estómago? Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47. 2005

Técnicas de entrevista Reorientación de la entrevista ” Deberíamos a explorar otras áreas además de su depresión. Hábleme de su familia” Transiciones” Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explíqueme cómo es un día cualquiera” Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 47. 2005

Técnicas de entrevista Mensajes Obstructivos: Preguntas excesivamente directas Preguntas consecutivas Recursos tópicos anticipados Consejo prematuro Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 48. 2005

Técnicas de entrevista Mensajes Obstructivos: Falsas afirmaciones Actuar sin dar explicaciones Preguntas despectivas Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 49. 2005

Técnicas de entrevista Mensajes Obstructivos: Afirmaciones del tipo “ Usted está mal” Atrapar al paciente es sus propias palabras Mensajes no verbales de resentimiento Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 49,50. 2005

FILIACION Datos de filiación.- Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio Estado civil Profesión Situación laboral J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 82. 2 002

MOTIVO DE CONSULTA Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, si se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los acontecimientos Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clínica manual de bolsillo. 282. 2006

Enfermedad actual Prestaremos atención al momento de aparición de los primeros síntomas y a su evolución A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo, y las circunstancias que les rodearon. También registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los más eficaces. En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia. J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002

Enfermedad actual En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales ¿Qué le pasa?, precisar ¿Desde cuando está usted enfermo? ¿ Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha? ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma? Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 148.1947

Enfermedad actual ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ? ¿ Qué estaba haciendo? ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior? ¿Qué hizo entonces ¿Cómo siguió? ¿Qué es lo que usted siente ahora? Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 148.1947

ANTECEDENTES Personales: 1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfínteres, deambulación, locución, enfermedades, etc. Relaciones emocionales: Entre la madre,el padre y el bebé, entre hermanos. Psicopatología infantil: Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez, sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos, transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002

El rendimiento escolar Relaciones con compañero y maestros ANTECEDENTES 2DA INFANCIA Vida escolar El rendimiento escolar Relaciones con compañero y maestros Actividades sexuales precoces J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002

LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA ANTECEDENTES LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA Socialización y el grado de adaptación al medio social Cambios corporales. Menarquia, actividades sexuales, estudios superiores, inicio de las actividades laborales, etc. J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002

ANTECEDENTES MADUREZ Actividad laboral Las relaciones sentimentales El matrimonio Hijos Relaciones sociales antecedentes somáticos enfermedades físicas relevantes J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002

Los trastornos físicos Las enfermedades mentales El abuso de drogas ANTECEDENTES MADUREZ Los trastornos físicos Las enfermedades mentales El abuso de drogas Los síntomas premórbidos Los trastornos del carácter, etc J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 83. 2 002

ANTECEDENTES Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ? ¿cuáles son sus aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta contento con su salario? Cambios de residencia: Cuando salió por primera vez de su lugar natal ¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia? Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 153.1947

ANTECEDENTES Hábitos e intereses. ¿Qué hace usted cuando no trabaja? ¿ Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?¿Bebe mucho usted?¿Fuma mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?¿Concepciones filosóficas? Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 162-163.1947

ANTECEDENTES Actitud para con la familia: Con quién vive usted?¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde vive usted?¿qué relaciones tiene usted con la familia?¿qué hacen sus hijos? Actitud frente a la enfermedad.- ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?¿Cómo cree usted que podría curarse? ¿Qué hará usted cuando se cure? Carlos Alberto Seguín. Introducción a la Medicina Psicosomática . 163.1947

ANTECEDENTES Antecedentes familiares son especialmente útiles en aquellas familias con carga genética de enfermedades psiquiátricas ó médicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia. Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 56. 2005

Examen físico y neurológico . Examen físico general Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T peso. Talla Examen físico regional : Cabeza, cuello , tórax, Abdomen , Genitales, sistema musculoesquelético, piel y faneras Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 23. 2000

Examen físico y neurológico Examen neurológico . Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial, reflejos, función cerebelosa. Otros signos. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 23. 2000

Exploración psicopatológica 1.- Descripción general a.- aspecto físico B.- Conducta motora c.- Habla d.- Actitud 2.- Emociones: a.- Estado de ánimo b.- Expresión afectiva c.- Adecuación 3.- Alteraciones perceptivas a.-Alucinaciones b.- ilusiones c.- despersonalización d.- desrrealización Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 61 2005

Exploración psicopatológica 4.- Proceso del pensamiento.- a.- Curso del pensamiento b.-Contenido del pensamiento c.-pensamiento abstracto d.-Escolarización e inteligencia e.- Concentración 5.- Orientación 6.- Memoria a.- Memoria remota. b.- Memoria reciente c.- Memoria inmediata 7.-Control de impulsos 8.- Capacidad de juicio 9.- Introspección Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatría clínica Pag 61 2005

Clasificación y escalas de evaluación en Psiquiatría

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría CIE 10 : Consta de 3 ejes. Eje I.- Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca el paciente Eje Ia. Diagnósticos clínicos ( Sindromes mentales ) Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89, F70-79) Eje I c. Condiciones médicas no psiquiátricas ( A50- S 06) Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 103,104. 2000

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría Eje II.- Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de discapacidades de la OMS ) 0 .- Ninguna disfunción 1.- Disfunción mínima 2.- Disfunción obvia 3.- Disfunción severa 4.- Disfunción muy severa. 5.- Disfunción máxima 6.- No aplicable. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 104. 2000

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría Eje III Factores ambientales y circunstanciales ( Z00- Z99) Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 104. 2000

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría DSM- IV-TR Sistema de múltiples ejes :Incluye 5 ejes: Eje I Trastornos clínicos, Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Eje II Trastornos de personalidad Retraso mental. Eje III Enfermedades médicas Eje IV Problemas psicosociales y ambientales DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 31. 2 002

Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 32. 2 002

Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 33. 2 002

Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 34. 2 002

Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 35. 2 002

Evaluación multiaxial DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 37. 2 002

Evaluación multiaxial Eje V : Evaluación de la actividad global. Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicológicos, sociales ó laborales. Se califica del 1 al 100: mejor nivel el año anterior y en el momento d la evaluación actual ( al entrar y egresar del hospital ) Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 105. 2000

Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 100-91 Actividad satisfactoria. Sin síntomas 90-81 Síntomas ausentes ó mínimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de su vida. 80-71 si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 105. 2000

Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 70-61 Algunos síntomas leves ( pe humor depresivo e insomnio ligero) 60-51 Síntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social, laboral ó escolar 50-41 Síntomas graves ( pe. Ideación suicida) cualquier alteración grave de la actividad social, laboral ó escolar Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 106. 2000

Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 40-31 Dificultades mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, pensamiento ó estado de ánimo. 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 106. 2000

Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 20 -11 Algún peligro de acusar lesiones a otros ó a sí mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima alteración importante en la comunicación. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 107. 2000

Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG) 10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo ó a los demás ó incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima ó intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte. 0 Información inadecuada. Américo Reyes Ticas. Manual de exploración Psiquiátrica 107. 2000

Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas psicóticos (269.23) F10.1 Abuso de alcohol (305.00) DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

Ejemplos de la evaluación multiaxial según el DSM-IV Eje II F60.7 trastorno de la personalidad or dependencia (301.6) Frecuente uso de la negación Eje III : Ninguno Eje IV Amenaza de pérdida de empleo Eje V EEAG = 35 (actual ) DSM-IV- TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

Escalas de evaluación en psiquiatría Escalas para evaluar trastornos del estado de ánimo Escalas para evaluar trastornos de ansiedad Escalas para evaluar trastornos psicóticos consultoras@sinectis.com.ar http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo

Escalas de evaluación en psiquiatría Escalas para evaluar trastornos varios (sueño y psicosomática) Escalas para evaluar delirios y trastornos orgánicos Escalas para evaluar trastornos alimentarios. consultoras@sinectis.com.ar http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo

Gracias por su atención