ANGINA CRONICA ESTABLE JAG / mar-17

Enfermedad Coronaria A pesar de los avances, sigue siendo la primer causa Muertes por enfermedad Cardiovascular (%) Estados Unidos: mortalidad 1998 17% ACV 48% Enfermedad coronaria 5% HTA 5% ICC 2% Aterosclerosis 0,5% Enfermedad Reumática 0,5% Cardiopatías Congénitas 23% Otras Causas American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001 JAG / mar-17

Angina Crónica: Sobrevida luego del diagnóstico, estratificado por edad JAG / mar-17

Análisis Bayesiano 98 85 80 C Probabilidad Postest (%) B 25 15 A Resultado (+) C Probabilidad Postest (%) B 25 Resultado (-) 15 A 3 Probabilidad Pretest (%) JAG / mar-17

Normal en  50% de los pacientes ELECTROCARDIOGRAMA Debe realizarse en todos los pacientes con síntomas sugestivos de angina Normal en  50% de los pacientes Un ECG normal no excluye EAC severa; sin embargo indica función del VI normal con pronóstico favorable. JAG / mar-17

Estratificación de Riesgo ECG Anormal Evidencia de IAM previo (Ondas Q u onda R en V1 para IAM posterior) Inversión persistente del ST-T, particularmente en V1 a V3 , está asociado con incremento de la probabilidad de desarrollar futuros eventos coronarios agudos y mal pronóstico. HVI en el ECG en pacientes con angina se asocia con mayor morbi-mortalidad. BCRI, bloqueo bifascicular, BAV de 2° o 3° grado, FA o arritmias ventriculares se asocian con peor pronóstico. JAG / mar-17 Am J Cardiol 1982;49:1604-14

Estratificación de Riesgo Rx de Tórax Generalmente es normal en pacientes con Angina Crónica Estable Su utilidad como estudio de rutina no está bien definida Los hallazgos asociados con mal pronóstico a largo plazo: Cardiomegalia Aneurisma del VI Hilios pulmonares congestivos Agrandamiento auricular izquierdo Calcificación de arterias coronarias JAG / mar-17

Estudios Funcionales: Elección del Método Prueba Ergométrica Simple, bajo costo, disponibilidad Test inicial en pacientes que no reciben digoxina, tienen ECG normal y son capaces de realizar ejercicio. Tests Funcionales con Imágenes Pacientes con  ST >1 mm en el ECG de reposo, BCRI, marcapasos o preexcitación. JAG / mar-17

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Criterios de alto riesgo ergométrico Aparición del dolor anginoso a baja carga (4 METS o 300 Kgm/min) Inducción precoz de la isquemia (150 kgm/min o menos) Clase ergométrica III-IV Severidad de la depresión ST Sobreelevación del ST de caracteríticas vasoespásticas Aparición de arritmias ventriculares graves Comportamiento insuficiente de la tensión arterial sistólica Cronotropismo negativo Doble producto bajo (<17000) JAG / mar-17

Pronóstico de la Ergometría - Score de Duke JAG / mar-17

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Perfusión Miocárdica: Criterios de alto riesgo Defectos de perfusión múltiples y extensos Territorios coronarios múltiples Defecto reversible extenso Captación pulmonar de Tl-201 Dilatación transitoria del VI JAG / mar-17

Tl-201: Sobrevida libre de eventos JAG / mar-17

Valor pronóstico agregado del Tl-SPECT en pacientes coronarios A: Sexo B: Sexo + Mets C: Sexo, Mets y CCG D: Sexo, Mets y SPECT E: Sexo, Mets, CCG y SPECT Iskandrian A, JACC 1993 22 665-670. JAG / mar-17

ECO - Pronóstico posIAM JAG / mar-17

Ejercicio: ECG vs ECO para la detección de enfermedad coronaria JAG / mar-17

Ecoestrés con ejercicio y Tl-SPECT JAG / mar-17

Refractaria al tratamiento o con infarto previo Angina Grado I-II Angina Grado III-IV Refractaria al tratamiento o con infarto previo Se discontinúa medicación Majora a grado I-II con tratamiento ¿Pasa a grado III-IV? Infarto extenso Cardiomegalia Insuficiencia cardíaca F.eyección basal <30% SI NO Se restaura PEG Investigar Viabilidad Presunción de alto riesgo Cámara Gamma Cinecoronariografía JAG / mar-17

Prevenir infarto y muerte y eventual incremento de la cantidad de vida Angina Crónica Estable Objetivos del Tratamiento Prevenir infarto y muerte y eventual incremento de la cantidad de vida Reducir angina y la presencia de isquemia, con mejoría de la calidad de vida Task Force AHA/ACC 1999 JAG / mar-17

Angina Crónica Estable Tratamiento Inicial Aspirina y antianginosos Bloqueantes beta y P.Arterial Colesterol y tabaquismo Dieta y diabetes Educación y ejercicio JAG / mar-17

Tratamiento Médico vs Angioplastia Nivel de Evidencia: A Angina refractaria al tratamiento médico Presencia de isquemia severa En ausencia de síntomas o isquemia, la ATC no está indicada JAG / mar-17

Tratamiento Médico vs Cirugía Nivel de Evidencia: A Angina refractaria al tratamiento médico Enfermedad de Tronco de CI Enfermedad de 3 vasos Compromiso de la DA proximal JAG / mar-17

Angioplastia vs Cirugía Para enf. de 1 vaso ambas proveen buena mejoría de los síntomas. ATC requiere mayor reintervención. DBT con enf. de 2 o 3 vasos: cirugía Ausencia de DBT: ATC y TQ son alternativas aceptables JAG / mar-17

ATC vs Cirugía Enfermedad de Múltiples Vasos ATC y Cirugía son formas equivalentes de revascularización para múltiples vasos entre pacientes angiográficamente elegibles. Considerar la heterogeneidad del término múltiples vasos. JAG / mar-17

PRONOSTICO EN ACE - MARCADORES APSIS STUDY p<0.01 JAG / mar-17 Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188

PRONOSTICO EN ACE - MARCADORES APSIS STUDY p<0.05 JAG / mar-17 Held C. Atherosclerosis 2000;148:179-188