INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es la pérdida rápida (en menos de 2 días) de la capacidad de sus riñones para eliminar los residuos y ayudar con el equilibrio de líquidos y electrólitos en el cuerpo.

1. IRA PRERRENAL O FUNCIONAL 2. IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRíNSECA 3. IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA ETIOLOGÍA

1. IRA PRERRENAL O FUNCIONAL

2. IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRíNSECA

3. IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA Las causas son lesiones que produzcan un obstáculo en la vía urinaria que impida la salida de la orina formada, provocando un aumento de presión que se transmite retrógradamente, comprometiendo el filtrado glomerular.

FISIOPATOLOGÍA IRA PRE-RENAL En determinadas situaciones clínicas en las que la perfusión renal se encuentra comprometida, existe una respuesta fisiopatológica mediada por reacciones hormonales y estímulos nerviosos, que condiciona la disminución del flujo de orina y de la eliminación de cloro y sodio por los riñones. Esta orina se encuentra más concentrada en solutos de desecho (urea, creatinina, fosfatos, amonio) por lo que tiene una osmolalidad elevada.

La necesidad diaria de desembarazarse de unos solutos que representan aproximadamente 800 miliosmoles se consigue eliminando una orina muy concentrada (hasta mOsm/kg) o muy diluida (hasta 100 mOsm/kg), según convenga ahorrar agua (el osmostato hipotalámico habrá disparado la secreción de vasopresina, la cual abrirá los canales del agua, acuaporina-2, en el túbulo colector renal) o eliminar agua (aclarar agua libre de solutos), respectivamente.

si el volumen de orina baja de 500 mL en 24 horas, aunque el riñón funcione correctamente y concentre al máximo de su capacidad, no se conseguirá eliminar todas las substancias de desecho y se producirá una retención de productos nitrogenados (azotemia).

La respuesta del riñón se desarrolla con fines compensadores y al revertir la causa éste vuelve a la situación de normalidad. Por lo general, este tipo de fracaso renal se asocia a oliguria, generalmente definida como la eliminación diaria de menos de 400 mL de orina (200 mL en 12 horas) o, en un paciente sondado, de menos de 20 mL por hora.

INDICE URINARIO EN IRA

Hipotension severa (ej. infarto) Situaciones de hipovolemia (ej. Deshidratacion, hemorragias, quemaduras severas

SIGNOS Y SÍNTOMAS Retención nitrogenada Respitación Kussmaul ( se debe a que hay acidosis metabólica) Anemia Debilidad muscular Hipocalsemia Hiponatremia

IRA RENAL La causa que ha provocado la hipo-perfusión renal se prolonga en el tiempo o es muy severa puede desencadenar un daño hipóxico y oxidativo en las células tubulares renales, con pérdida de polaridad, necrosis y apoptosis celular, que abocarían a un fracaso renal establecido.

Las porciones más susceptibles a este daño son las células de la parte recta del túbulo proximal (S3), ricas en peroxisomas, y las del túbulo colector. Una vez reinstaurada la adecuada perfusión renal, el fallo puede requerir días o semanas para recuperarse. Dicha lesión se conoce como Necrosis Tubular Aguda (NTA)

La IRA intrínseca (con daño parenquimatoso) puede ser oligúrica, anúrica o con diuresis conservada. En este último caso la orina es de “mala calidad”, poco concentrada en productos nitrogenados.

COMPLICACIONES

IRA POST-RENAL U OBSTRUCTIVA Aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus misiones de filtrar, reabsorber y secretar, una obstrucción al flujo urinario acaba repercutiendo en estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o unilateral sobre un único riñón que funcione) a provocar anuria (definida como la emisión de orina menor de 100 mL en 24 horas).

En este caso, se habla de fracaso renal agudo obstructivo o post-renal. El grado de reversibilidad es alto y la función renal retorna con rapidez a sus valores iníciales al corregirse la causa o facilitar simplemente que la orina salga (mediante sondaje, cateterización o nefrostomía).

Los casos más frecuentes de IRA se producirán por hipo- perfusión renal (tras deshidratación por pérdidas digestivas, etc.) y por tóxicos como antibióticos (aminoglucósidos) y contrastes yodados. Otros fármacos menos frecuentemente utilizados, como antimicrobianos (amfotericina B, vancomicina, aciclovir y ganciclovir, pentamidina, foscarnet, etc.) o antineoplásicos (cisplatino, ifosfamida) producen con elevada frecuencia fracaso renal agudo.

Es fundamental el diagnóstico diferencial entre la IRA prerenal y la IRA intrinseca o establecida, particularmente cuando hay oliguria. En base a que en la IRA prerenal no existe daño tubular se usan varios parámetros para poder diferenciarla de la IRA establecida en la que si existe daño tubular. Para que estos parámetros sean útiles es necesario que el paciente no haya recibido solución salina al 0.9%, diuréticos ni dopamina. En estos casos, solo serán de utilidad el U/P de úrea y de creatinina.

TRATAMIENTO Tratamiento El mejor tratamiento de la IRA, es la prevención. Las medidas mas importantes son: mantener una adecuada perfusión renal, evitar el uso de drogas nefrotóxicas y si es imprescindible su uso utilizar las dosis corregidas, usar racionalmente los estudios con sustancia de contraste. El tratamiento de la IRA tiene 2 componentes: el tratamiento conservador y la terapia dialítica o intervencional.

Tratamiento médico El tratamiento en la IRA tiene por finalidad evitar o reducir las complicaciones. Siendo las infecciones la causa mas frecuente después de la enfermedad de fondo, es mandatorio el cuidado meticuloso de los catéteres intravenosos, sonda vesical, etc; asimismo evitar la atelectasia y la aspiración pulmonar. Desafortunadamente, la antibioticoterapia profiláctica no ha demostrado reducir la incidencia de infecciones en este tipo de pacientes.

TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR EN IRA

DIÁLISIS tratamiento de soporte basado en dos principios físicos: la difusión de solutos y el transporte convectivo (filtración). Bajo estos conceptos y con la elaboración de nuevas membranas, se han diseñado varias modalidades de tratamiento dialítico. Los estudios iniciales sugerían que la diálisis temprana mejoraba el pronóstico de los pacientes con IRA, pero esto no ha sido confirmado a la fecha.

HEMODIÁLISIS La hemodiálsis puede exacerbar la hipoperfusión renal, debido a que una complicación frecuente es la hipotensión transitoria y la activación de leucocitos producida por exposición a ciertas membranas de los dializadores, puede potencialmente agravar la isquémia renal.

Una opción es reservar la diálisis para el tratamiento de la uremia sintomática, sobrehidratación con edema pulmonar, hiperkalemia, acidosis metabólica refractaria al tratamiento médico y otras complicaciones de la uremia

COMPLICACIONES