Hipertensión en el embarazo Dr. Valeri Latychev Servicio Ginecobstetricia H.S.J.D.

Bibliografía: Hypertension in Pregnancy . Report of the ACOG. Task force on Hipertension in Pregnancy, Obstetrics & Gynecology, november, 2013, pages: 1122-1131. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Lawrence Leeman, MD, MPH, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico, 2008. Obtetrics normal and problem pregnancies 6th edition. Steven G. Gabbe. 2012.

HTA y embarazo Una de las complicaciones médicas más frecuentes durante el embarazo Incidencia: entre un 5% y un 10% Una de las principales causas de morbimortalidad perinatal y materna

Clasificación Hipertensión gestacional Preeclampsia y eclampsia Hipertensión crónica HTA crónica con preeclampsia sobreimpuesta.

Definiciones Hipertensión gestacional (transitoria) La elevación de la PA luego de las 20 semanas de embarazo o en las primeras 24 horas posparto, sin proteinuria, sin otros signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión preexistente. ≥ 140/90mmHg, pero ≤160∕ 110. HTA en al menos 2 ocasiones (separadas 4 horas como mínimo, y en un máximo de una semana) Debe volver a la normalidad dentro de 12 semanas posparto

Definiciones Hipertensión gestacional (transitoria) Proteinuria ≤300 PK ≥100 PFH: NL Asintomática Sin datos de RCIU∕ Oligoamnios.

Definiciones Preeclampsia: Triada clásica: hipertensión , proteinuria y edemas Actualmente: hipertensión gestacional más proteinuria Proteinuria: 0,1 g/l o más , en al menos dos muestras aleatorias( Recolectadas con 4h o más entre las tomas), o 0,3g( 300mg)/24 horas

Definiciones Preeclampsia: En ausencia de proteinuria: HTA + síntomas cerebrales persistentes, epigastralgia o hipocondralgia derecha con náuseas o vómitos, RCIU, alteración laboratorios ( ↑ Transaminasas o PK↓ )

Preeclampsia atípica Hipertensión gestacional + Sx de preeclampsia Hemólisis Trombocitopenia Las enzimas hepáticas elevadas (ALT, AST)

Preeclampsia atípica Proteinuria gestacional+ Sx de preeclampsia Hemólisis Trombocitopenia Las enzimas hepáticas elevadas (ALT, AST) Signos y síntomas de PE-E antes de las 20 sem. PE-E tardías (>48hrs PP)

Definiciones Eclampsia: Aparición de convulsiones durante la segunda mitad de embarazo que no se pueda atribuir a otra causa

Definiciones Hipertensión crónica: Presencia de HT antes del embarazo o que se Dx antes de la semana 20 de gestación HT que persiste más de 42 días posparto.( 12 semanas)

Definiciones Hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta: En las ♀ con PA↑ sin proteinuria antes de las 20 sem de gestación: el desarrollo de proteinuria de nueva aparición (≥0,5g/24 horas) En las ♀ con PA↑ y proteinuria antes de las 20 semanas de embarazo → la exacerbación severa de la hipertensión + el desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y alteración de PFH

Hipertensión gestacional La causa más frecuente de hipertensión en el embarazo ( 6%-17% en las nulíparas; 2%- 4%, en las multíparas) ↑ incidencia en embarazos múltiples. Dx provisional que incluye ptes posteriormente Dx con Preeclampsia o HTA crónica, así como Dx retrospectivo de HT transitoria del embarazo. La probabilidad de progresión a preeclampsia depende de la EG al momento del Dx, con mayor riesgo si el inicio es antes de las 35 semanas.

Hipertensión gestacional 50% de las mujeres Dx con HT gestacional entre las semanas 24-35 desarrollan preeclampsia. Casi siempre se desarrolla después de las 37 sem, por lo siguiente el resultado general de embarazo es similar al de las ♀ normotensas Mayor tasa de inducción de parto por causa materna y mayor tasa de parto por cesárea

Hipertensión gestacional Figure 33-1 Rate of progression from gestational hypertension to preeclampsia by gestational age at diagnosis. (From Barton JR, O'Brien JM, Bergauer NK, et al: Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 184:979, 2001.)

Hipertensión gestacional Systolic blood pressure <160 mm Hg and diastolic blood pressure <110 mm Hg Proteinuria <300mg/24 hour collection Platelet count >100,000/mm3 Normal liver enzymes Absent maternal symptoms Absent IUGR and oligohydraminos by ultrasound

Hipertensión gestacional Existe el riesgo de progresión hacia la HT severa, preeclampsia y eclampsia. Las Ht gestacionales severas tienen comportamiento similar a las preeclámpticas severas. ( Peor resultado perinatal HT gestacional severa vs. preeclampsia leve) Evaluación materna: Visitas semanales, educación en cuanto a los Sx de eclampsia, hemograma, PKs, PFH, PFR.

Hipertensión gestacional Evaluación fetal: US obstétrico: ILA, PFE NST semanal Restricciones dietéticas, el uso de antihipertensivos no se recomiendan La tasa de eclampsia en estas ♀ es de < de 1: 500

Preeclampsia Hallazgos clínicos: Síndrome materno: HTA. Proteinuria. ANL multisistémicas. Síndrome Fetal: RCIU. Disminución líquido amniótico. Oxigenación ANL.

Preeclampsia Incidencia: Entre el 2% y el 7% en nulíparas, y entre 0,8% y 5,0% en multíparas. 75% nulíparas sanas desarrollan preeclampsia leve, con inicio cerca del término o intraparto (↑ mínimo en riesgo de R/ adversos) La incidencia es elevada en las ♀ con gestaciones gemelares. La etiología es desconocida.

Preeclampsia Factores asociados al aumento de incidencia y severidad preeclampsia: Emabarazo múltiple. HTA crónica. Preeclampsia previa. DM pregestacional. Trombofilias preexistentes.

FACTORES DE RIESGO Historia familiar de preeclampsia Nuliparidad Obesidad Gestación múltiple Preeclampsia en los embarazos anteriores Mal resultado en gestaciones anteriores (RCIU, DPPNI, muerte fetal) Edad materna menor a 20 y mayor a 40 años

FACTORES DE RIESGO Condiciones médicas o genéticas preexistentes: HTA crónica Enf. Renal DM tipo I Trombofilias: Sd de AC antifosfolípidos, déficit de proteínas C, S o antitrombina Factor V Leiden

FACTORES DE RIESGO Riesgo aumentado con la exposición limitada al esperma del mismo compañero antes de la concepción. Aborto previo o embarazo Nl con la misma pareja se asocia a un menor riesgo. Obesidad es un riesgo definitivo para preeclampsia ( el riesgo aumenta conforme aumenta IMC) Resistencia a la insulina.

Preeclampsia con características de severidad. PA sistólica ≥ 160mmHg o diastólica ≥ 110mmHg. Oliguria (≤ 400/24 horas), IRenal de nueva aparición (creatinina ≥ 1.1mg/dl) Alteraciones visuales cerebrales. Epigastralgia, náuseas y vómitos. Edema pulmonar. Deterioro de la función hepática de etiología desconocida. Trombocitopenia.

Criterios Dx en condiciones preexitentes HTA solamente: Proteinuria ≥ 500mg o trombocitopenia. Proteinuria solamente: HTA de inicio reciente + SX o Trombocitopenia o Aumento de enzimas hepáticas. HTA + Proteinuria : Empeoramiento de la HTA + Inicio de SX o Aumento de enzimas hepáticas.

Teorías etiología de la preeclampsia Invasión anormal del trofoblasto Anormalidades de la coagulación Daño del epitelio vascular Mala adaptación cardiovascular Fenómeno inmunológico Predisposición genética Deficiencias o excesos dietéticos

Preeclampsia Fisiopatología: Cambios vasculares uterinos Una respuesta vascular materna inadecuada a la placentación (ausencia de la segunda “oleada” de placentación)( 16 semanas) Cambios ateroescleróticos agudos vasculares Daño endotelial (desde la inflamación a la erosión completa)

Preeclampsia Activación del endotelio vascular e inflamación: El mecanismo por el cual la isquemia placentaria lleva a preeclampsia se cree se relaciona con la producción placentaria de factores que entran a la circulación materna y causan disfunción endotelial. sFlt-1 ( soluble forms like tyrosine kinasa 1): proteína placentaria: se une a receptores del Factor de crecimiento endotelial (VEGF) y a los factores de crecimiento placentario ( PLGF)

Preeclampsia Activación del endotelio vascular e inflamación: El aumento en los niveles de SFLt-1 produce disminución de VEGF y PLGF libres → Disfunción celular endotelial Los niveles séricos y placentarios de SFLT-1 están aumentados en las preeclámpticas. La magnitud del aumento de SFLT-1 se correlaciona con la severidad de la enfermedad.

Preeclampsia Activación del endotelio vascular e inflamación: Las alteraciones en los niveles de Óxido Nítrico se asocian a disfunción endotelial y activación celular endotelial inapropiada. → Manifestaciones Típicas: ↑ Permeabilidad celular endotelial ↑ Agregación plaquetaria.

Preeclampsia Cambios en los postanoides Prostaciclina (PGI2) es producida por el endotelio vascular – potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria Tromboxano A2 (TXA2) está producido por las PKs y el trofoblasto – vasoconstrictor y agregante plaquetario Existe una reducción en la producción de la PGI2 en las ♀ con preeclampsia. La producción de TXA2 no se altera.

Preeclampsia Cambios en los factores derivados de endotelio: Factor relajante de origen endotelial = óxido nítrico - vasodilatador↓ Endotelina - vasoconstrictor↑

Diagnóstico Un amplio espectro de signos y síntomas. La elevación de la PA es el síntoma distintivo En algunas pacientes puede manifestarse en forma de una permeabilidad capilar anormal (edema, proteinuria) o como hemostasia anormal con múltiple disfunción orgánica Podría presentarse preeclampsia sin la HT

Diagnóstico El diagnóstico de preeclampsia requiere presencia de HT + proteinuria Elevación de PA diastólica de al menos 25 mmHg y una lectura de al menos 90 mmHg es el mejor criterio Dx Proteinuria de >0,3g/24hrs (grave>5g/24hrs)

Métodos utilizados para prevenir la preeclampsia Dieta alta en proteínas y baja en Na Suplementos dietéticos (proteínas) Calcio Magnesio Zinc Aceite de pescado Agentes antihipertensivos (incl. diuréticos) Agentes antitrombóticos AAS Dipiridamol Heparina Vitaminas E y C

Anomalías de laboratorio en la preeclampsia Función renal: El flujo plasmático renal y el índice de FG ↑ durante la gestación normal En la preeclampsia, el vasoespasmo y la endoteliosis glomerular →↓ del FG del 25% por debajo del valor en el embarazo nl La creatinina es raramente afectada El acido úrico se eleva con frecuencia Los niveles del ac.úrico por encima de 5 mg/dl están asociados con un pobre resultado perinatal

Anomalías de laboratorio en la preeclampsia Función hepática: La afectación hepática sólo se observa en el 10% de las ♀ con preeclampsia severa Depósitos de fibrinógeno a lo largo de las paredes de los sinusóides hepáticos en Ptes con preeclampsia, aún en ausencia de alteraciones en los exámenes de laboratorio La bilirrubina raramente se altera ( ↑ la fracción indirecta) La elevación de las transaminasas séricas es más común

Anomalías de laboratorio en la preeclampsia Cambios hematológicos: Los niveles de fibrinopéptido A, dímero D, complejos de trombina- antitrombina son mayores La actividad de antitrombina III está disminuida Trombocitopenia es la anormalidad hematológica más frecuente PKs < a 150000∕mm3 en el 32% al 50% de las Ptes con preeclampsia severa

Tratamiento de la preeclampsia

Tratamiento de la preeclampsia El tratamiento definitivo mediante el parto es la única cura

Tratamiento de la preeclampsia Preeclampsia leve: Hospitalización en el momento del diagnóstico La gestación no debe sobrepasar las 40 semanas Dieta corriente El uso de fármacos produce una menor progresión a enfermedad grave, sin impacto en el resultado perinatal

Tratamiento de la preeclampsia Valoración fetal: US seriado para valorar el crecimiento fetal cada 3 -4 sem Recuento diario de los movimientos fetales Monitoreo fetal semanal (NST) PBF cuando sea necesario

Tratamiento de la preeclampsia Después de las 37 semanas, el parto se induce tan pronto como el cérvix sea favorable

Tratamiento de la preeclampsia Valoración materna: Monitorización de la PA ( c 4 horas) Valoración diaria de peso Vigilancia de los síntomas de eclampsia inminente Laboratorio: proteinuria, Hto, PKs, PFH, PFR, ac.úrico una o dos veces a la semana

Tratamiento de la preeclampsia Preeclampsia severa: Tasa elevadas de mortalidad fetal y morbimortalidad materna Parto (vs cesárea) si la enfermedad se desarrolla después de las 34 sem, o antes si existen pruebas de peligro maternofetal Parto antes de las 35 sem de embarazo si están presentes: RPM, trabajo de parto, RCIU severo

Preeclampsia severa A las 28 a 32 sem de gestación: Agentes antihipertensivos: hidralazina, alfa metildopa, nifedipina. MgSO4 Corticoesteroides (maduración pulmonar fetal) NST (3 veces∕día) Laboratorio (2 veces∕semana)

Preeclampsia severa En el segundo trimestre: Las medidas antes mencionadas A las pacientes con hipertensión severa resistente o con otros signos de deterioro materno o fetal, se les finaliza el embarazo en 24 horas, independientemente de la EG o de la madurez pulmonar fetal

Tratamiento de la preeclampsia severa Corticoesteroides: Dexametasona 6mg c 12 horas #4 IM Betametasona 12mg c 24 horas #2 IM Sulfato de Mg: Disminuye la incidencia de eclampsia Todas las Ptes con P. Grave deberían de recibir Mg SO4 durante el parto y 24 horas posparto Dosis de carga de 6g en 100ml SF en15 a 20‘, luego 1-2g ∕ hora IV

Tratamiento de la preeclampsia severa El rango terapéutico : 4.8 a 9.6 mg∕dl Enlentece la conducción neuromuscular y disminuye la irritabilidad del SNC Antídoto: gluconato de Ca

Toxicidad por magnesio Pérdida del reflejo patelar - 8-12mg∕dl Flush - 9-12mg∕dl Somnolencia - 10-12mg∕dl Lenguaje balbuceante - 10-12mg∕dl Parálisis muscular - 15-17mg∕dl Dificultad respiratoria - 15-17mg∕dl Paro cardíaco - 30-35mg/dl

HELLP Hemolysis Elevated liver enzymes Low platelets

Síndrome HELLP Hemólisis: Esquistocitos ( en el frotis de sangre periférica). Bilirrubina sérica (≥1.2mg/dl). Haptoglobina sérica baja. Anemia severa. Enzimas hepáticas elevadas. ALT, AST doble de lo Nl DHL doble de lo Nl Trombocitopenia: ( <100000/mm³)

Hipertensión crónica

Diagnóstico de la HTA cr Historia documentada de PA elevada antes del embarazo Elevación persistente de la PA ( al menos 140/90 mmHg) antes de la semana 20 de gestación

Diagnóstico de la HTA cr Cambios en el examen del FO Cardiomegalia (EKG, Rx) Función renal comprometida Presencia de los trastornos médicos que provocan HT Multiparidad con historia previa de HT en embarazos Persistencia de HT pasados los 42 días posparto

Hipertensión crónica La HT esencial es la causa más frecuente de HT crónica durante el embarazo Leve: < 160/110mmHg, grave:> 160/110 mmHg

Hipertensión crónica Los embarazos complicados con la HT crónica tienen un riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia sobreagregada, DPPNI y pobre resultado perinatal La incidencia de preeclampsia sobreagregada es del 4.7% al 52% (28%-52% en la HT grave) DPPNI se presenta en un 0.45% a 10% (2.3%-10% en la enf grave) Los embarazos que tienen solamente elevación de la PA, tienen un pronóstico perinatal excelente

Hipertensión crónica El uso de los medicamentos antihipertensivos disminuye la incidencia de las complicaciones cardiovasculares y AVC en las pacientes no embarazadas con la diastólica > 105mmHg No está claro si los antihipertensivos son igualmente beneficiosos en las ♀ embarazadas con la HTAcr leve ( 95%)

Fármacos antihipertensivos en el embarazo Metildopa: Estimulación de los receptores centrales α2 Bloquea periféricamente los α2 Reduce las resistencias vasculares sistémicas sin producir cambios en los FC y GC

Fármacos antihipertensivos en el embarazo Metildopa: Efectos secundarios: xerostomía, somnolencia, PFH anormales, hipotensión postural, anemia hemolítica Dosis: 750mg -4g/día TID VO (tab 250mg)

Fármacos antihipertensivos en el embarazo ß-bloqueadores: Reducen o no el GC y FC, reducen la PAM Efectos secundarios: broncoespasmo, hipoglucemia, alteraciones del metabolismo lipídico, bradicardia neonatal, RCIU, depresión respiratoria neonatal Atenolol se ha asociado con reducción de los pesos fetales y función placentaria Dosis (Atenolol) 50mg- 100mg/día VO

Fármacos antihipertensivos en el embarazo Bloqueadores de los canales de calcio: Inhiben la entrada de iones de Ca desde espacio extracelular al citoplasma → se inhibe la asociación exitación-contracción en las fibras musculares lisas → vasodilatación y ↓ resistencias periféricas Los efectos 2os: cefalea, rubor facial, taquicardia y sensación de cansancio Nifedipina: 10 – 20 mg TID VO ( caps 10mg)

Fármacos antihipertensivos en el embarazo Hidralazina: Potente vasodilatador, que actúa directamente en el músculo liso vascular Efectos 2os: retención de líquidos, taquicardia, cefalea, Sd lupus-like, trombocitopenia neonatal Bolos de 5 – 10 mg IV, 10-50mg TID o QUID VO. Dosis máxima : 300mg/día

Fármacos antihipertensivos en el embarazo IECA se han asociado con complicaciones graves: hipotensión neonatal, RCIU, oligohidramnios, anuria neonatal y muerte neonatal Diuréticos disminuyen el volumen plasmático que puede ser nocivo para el crecimiento fetal

Tratamiento de la HTA cr HTA grave: Hospitalización en la 1era visita para valoración y ajuste del tratamiento antihipertensivo Cuidados prenatales precoces y frecuentes Se deben empezar las evaluaciones fetales a partir de la semana 26 La preeclampsia sobreagregada es la indicación para el internamiento inmediato Preeclampsia grave → parto en las ♀ con EG de > de 34 semanas

Características de alto riesgo Edad materna > 40 años Duración de la HT > 15 años PA ≥ 160/110 mmHg en fases precoces de embarazo DM Enfermedad renal Miocardiopatía Colagenopatías Coartación de aorta Trombofilias Embarazo previo con pérdida perinatal

Muchas gracias