Cardiopatía isquémica Dr. Eduardo Bonnin Erales Dr. Juan Carlos Peláez Piedrahita R2MI Ariana Canche IP Arceli Olivares Morales

Concepto La cardiopatía isquémica reúne un grupo de entidades caracterizadas por un insuficiente aporte sanguíneo al miocardio, siendo su principal causa la aterosclerosis coronaria. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Concepto La aterosclerosis coronaria presenta una etiología multifactorial, cuyos factores de riesgo principalmente son el tabaco, la hipercolesterolemia, hipertensión arterial y la diabetes. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Concepto Clínicamente podemos clasificarla en un síndrome crónico, representado por la angina estable y por los síndromes coronarios agudos representado por el infarto agudo de miocardio, angina inestable y la muerte súbita. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Dolor torácico isquémico de origen cardiaco ↓ suplemento de O2 Aterosclerosis coronaria (aterosclerosis significativa o trombosis coronaria). Coronariopatía no aterosclerosa (disección aórtica o coronaria, espasmo coronario, espasmo microvascular, vasoconstricción inducida por cocaína). ↑ demanda de O2 Miocardiopatía hipertrófica. Miocardiopatía dilatada. Estenosis aórtica. Insuficiencia mitral o aórtica. Taquicardia. Anormalidades congénitas de la circulación coronaria. Puente miocárdico coronario.

EPIDEMIOLOGÍA Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad general tanto en el mundo, como en México. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

EPIDEMIOLOGÍA En nuestro país, las enfermedades del corazón en conjunto son la primera causa de mortalidad general; cuando se desagrupan como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía isquémica se convierte en la segunda causa de mortalidad general. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Principales Causas de Muerte En México hay 3 tipos de enfermedades que concentran mas de 33% de las muertes en mujeres y mas de 26% de las muertes en hombres: la diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebro-vasculares.

RENASICA Es un registro prospectivo y observacional de la Sociedad Mexicana de Cardiología diseñado para identificar tendencias de estratificación, diagnóstico y tratamiento mediante el análisis de una población representativa, sin sesgos y con diagnóstico final de SCA secundario a cardiopatía isquémica .

ANATOMÍA

a Infarto de la pared anterior del vértice; b Infarto de la pared anterior supraapical; c Infarto de la pared anterolateral; d Infarto de la pared posterolateral; e Infarto de la pared posterior

Sindromes coronarios

SCA Definición. Lesión miocárdica que se produce por disminución brusca del flujo sanguíneo coronario, generalmente por lesión o rotura de una placa ateroesclerotica que determina la formación de un trombo coronario. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

EPIDEMIOLOGIA Incidencia entre 0.8 -7.5 x 1000 hab. x año. Predominio en varones. Más frecuente entre los 55 - 65 años. Mortalidad en la fase aguda: 20 – 50 %. Es la primera manifestación de enfermedad coronaria en la mitad de los enfermos. Primera causa de muerte en países desarrollados. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Síndrome coronario agudo Conjunto de signos y síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda. Angina inestable. IAM. Muerte súbita por isquemia. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Factores que generan inestabilidad en la placa Tejido fibroso (cápsula). Núcleo lipídico. Células. Trombo. . PLQ, fibrina y leucocitos. Aprox. 1 cm. Muy adherente. Metaloproteasas Presión intraluminal. Tono vasomotor coronario. Taquicardia. Ruptura de vasos nutricios. Factores que generan inestabilidad en la placa

Trombosis Vasoconstricción Inflamación FISIOPATOLOGÍA Formación de la placa RUPTURA DE LA PLACA Trombosis Vasoconstricción Inflamación Interrupción en el flujo sanguíneo Isquemia Necrosis IAM

FISIOPATOLOGÍA GENERAL DEL SCA Figure 12-12 Schematic representation of sequential progression of coronary artery lesion morphology, beginning with stable chronic plaque responsible for typical angina and leading to the various acute coronary syndromes. (Modified and redrawn from Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1989, p. 63.)

Progresión de la necrosis miocárdica

Definición de IAM Síndrome coronario agudo caracterizado por la muerte de las células y necrosis del miocardio.

Clasificación del IAM IAM Sin elevación del segmento ST

Electrocardiográfico Diagnóstico Clínico Enzimático Electrocardiográfico

Prolongado, dura mas de 30 min. Restroesternal Opresivo, compresivo. Intensidad variable: +++ o ++++ Continuo Irradia a borde cubital brazo izq, muñeca, manos y dedos. Mandíbula y espalda. No disminuye con reposo. Acompaña de diaforesis fría, nauseas, vomito, disnea, ansiedad. DOLOR

Cuadro clínico Náuseas. Vómito. Ansiedad. Diarrea. Urgencia para evacuar. Debilidad profunda. Vértigo. Palpitaciones. Diaforesis. Sensación de muerte inminente.

EXPLORACIÓN FÍSICA ASPECTO GENERAL: Ansiedad y sufrimiento. Inquietos Signo de Levine Palidez cutánea Diaforesis Disnea

Diagnóstico enzimático Enzima Elevación Normalización Valores normales Mioglobina 2-4 hrs Pico: 7 hrs 24 hrs Troponinas <0,05 ng/ml TnI 4-6 hrs Pico: 24 hrs 7-10 días TnC TnT Pico: 12 hrs-2 días 10-14 días CK 72 hrs 26-140 U/L CK-MB 4-8 hrs Pico:18 hrs 48-72 hrs 0-25 U/L

Evolución EKG del IAM Lesión Isquémia Necrosis Sensibilidad 50% Especificidad 90%

Evolución EKG del IAM

Valoración de la zona afectada por EKG

Angioplastia Transluminal Percutanea con Stent y con o sin abciximab Síndromes Coronarios Agudo con Elevación del ST Infarto Agudo del Miocardio. Dolor Precordial opresivo de mas de 30min de duración Elevación del segmento ST Elevación de enzimas cardiacas. Agentes anti isquemicos: Betabloqueadores – Nitroglicerina. Agentes Antiplaquetarios: ASA –Clopidogrel O Antitrombinicos: Heparinas. Menos de 12h Menos de 12h Angioplastia Transluminal Percutanea con Stent y con o sin abciximab Trombolisis: Agentes fibrinoliticos con o sin Inhibidores de la G IIb/IIIa Prevención Secundaria: ASA- Clopidogrel- Betabloqueadores- Estatinas

Síndrome Coronarios Agudo sin Elevación del ST - EKG – Enzimas. Alto Riesgo. Elevación de Enzimas Depresión del ST Dolor precordial persistente. Riesgo Intermedio. -Persiste dolor -ST deprimido estable. Riesgo bajo -Alivio del dolor ST no deprimido Enzimas normales. Tratamiento: Abciximab o epifibatide. + Heparinas. Tratamiento: Tirofiban Heparinas. Tratamiento: - ASA - Heparinas Revascularizacion. Test Diagnósticos. Prevención Secundaria: ASA- Clopidogrel- Betabloqueadores- Estatinas. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Terapia antiplaquetaria Aspirina.( Bloquea la cicloxigenasa por acetilación irreversible impidiendo la formación de Tromboxano A2) Ticlopidina ( Bloquea la agregación plaquetaria mediada por ADP) Clopidogrel ( Inhibe la activacion dependiente del ADP del complejo glucoproteina IIb/IIIa) Antagonistas del receptor plaquetario IIB/IIIa: Abciximab, Epifibatide, Tirofiban, Lamifiban. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Antitromboticos Heparinas no fraccionadas Heparinas de bajo peso molecular. ( Enoxaparin, Fraxiparina, etc) Antitromboticos directos: - Hirudin – Hirulog – Argatroban – Efegatran – Inogatran. Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Diagnostico Diferencial Disección aórtica Pericarditis Angina atípica asociada con Cardiomiopatía Hipertrófica Trastornos esofágicos, gástricos o de vías biliares Enfermedades pulmonares ( Neumotórax, Embolismo pulmonar con o sin infarto, pleuritis infecciosa, maligna o relacionada con procesos autoinmunes) Síndrome de hiperventilación Dolor de origen esquelético o neuropático Psicógenos Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Trombolisis Uso más universal Menor tiempo de tratamiento Evidencias en estudios clínicos de: -reducción del área de infarto -mejora la función ventricular No necesita expertos Menor costo Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Contraindicaciones de los Fibrinoliticos ABSOLUTAS Antecedentes de hemorragia cerebral Otros eventos cerebrales en 1 año Neoplasia intracraneal conocida Sangramiento activo Sospecha de disección aórtica Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Recomendaciones al alta ASA indefinidamente a bajas dosis - bloqueadores IECA Estatinas No fumar Rehabilitación cardíaca Dieta baja en grasas Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2000.

Bibliografia Harrison’s.Text of Medicina ACC/AHA 2002 Guideline Updatefor the Managementof patientswith Unstable Angina and nonST segment Elevation Myocardial Infarction. www.acc.org Myocardial InfarctionRedefined. A Consensus document of the Joint European Society of Cardiology Comittee for the Redefinitionof Myocardial Infarction. 2009. www.acc.org Braunwald’s Heart Disease.6 th Edition.