Trastornos del Ritmo Cardiaco Presenta: Luis Fernando Cortazar Benítez Revisó: Rafael Vera Urquiza Profesor Adjunto: Federico Rodríguez Weber Profeso Titular: Enrique Díaz Greene

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Mecanismo de arritmia supraventricular

Arritmias Supraventriculares Arritmias no sostenidas: Complejos Auriculares Prematuros Arritmias sostenidas: Arritmias de la unión AV (paroxísticas) Arritmias auriculares

Taquicardias de complejos anchos Taquicardias de complejos angostos Criterios de Brugada para TSV de TV Bradicardia, sintomática o asintomática

De origen en cualquier aurícula o venas pulmonares Origen Supraventricular Complejos Auriculares Prematuros De origen en cualquier aurícula o venas pulmonares Puede confundirse con BAV 2G La P siempre precede QRS a menos que se tope con un periodo refractario

Origen Supraventricular Paroxísticas Las Taquicardias Supraventriculares Paroxísticas (TSVP) constituyen 95% de las SV Mecanismo Frecuencia Taquicardia por Reentrada Nodal AV 60% Ortodrómica debido a vía accesoria 30% Antidrómica debido a vía accesoria <5% Taquicardia Auricular 10% Reentrada Nodal Sinusal <1% Taquicardia de la unión

Origen Supraventricular Paroxísticas Las taquicardias paroxísticas Pueden mostrar P invertidas en derivaciones inferiores Pueden conducir de forma anterógrada o retrógrada. Su punto clave con QRS angostos La vía anterógrada lleva a preexcitación ventricular con PR corto y onda delta (WPW) Todas las paroxísticas suelen autolimitarse. Los síntomas son: palpitaciones, disnea, presíncope

Origen Supraventricular Paroxísticas WPW La preexcitación ventricular es una combinación entre un intervalo PR corto y empastamiento del QRS (onda delta) Si se suma taquicardia, se constituye un WPW Requiere una vía accesoria entre auricula y ventrículo: el haz de Kent

Origen Supraventricular Paroxísticas WPW

Origen Supraventricular Paroxísticas Tratamiento Manejo Inmediato ¿Bloqueo Selectivo AV? Valsalva Masaje Carotídeo Maniobras Adenosina – Contraindicado en Asma y WPW B-Bloq IV – Esmolol, propranolol o metoprolol Calcio Antagonistas IV – Verapamil o diltiazem En Pacientes con FA o WPW – Considerar Procainamida como primera opción Fármacos

Origen Supraventricular Paroxísticas Tratamiento Ablación por Radiofrecuencia Tasa de éxito 98-100% Recurrencia <2% BAV <1% Indicado en WPW Fármacos En pacientes que rechazan AxRF B-bloq o Ca Ant Clase IA, IC o III LARGO PLAZO LARGO PLAZO

Generalmente se debe a estimulacion normal o descarga adrenérgica Origen Supraventricular Auriculares Taquicardia Sinusal Generalmente se debe a estimulacion normal o descarga adrenérgica Intervalo PR es normal La morfología de P es normal Dificilmente excede los 150 lpm Morfología P normal Entre 150 y 250 lpm Comienza y termina abruptamente Relacionada a CAP Taquicardia Sinusal x RE

Morfología de P diferente de la sinusal Uniforme: monofocal Origen Supraventricular Auriculares Taquicardia Auricular Morfología de P diferente de la sinusal Uniforme: monofocal Diferente todas las P: multifocal Frecuencia auricular de 100-250 Frecuencia Ventricular depende de conduccion AV, (1:1, 3:2, 2:1)

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular Frecuencia auricular entre 250-350 Dientes de sierra en DII, DIII y aVF El mas común es 2:1, con p oculta en QRS El uso de maniobras puede ayudar al diagnóstico El riesgo de tromboembolia es similar a la FA El tratamiento farmacológico es el mismo que FA La ablación es mas exitosa que en FA

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular

Fibrilación Auricular o Flutter Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular Fibrilación Auricular o Flutter >48h o tiempo indeterminado o <48 con riesgo TE ECOTE y heparinización Sin trombo en apéndice AI Cardioversión y warfarina INR 2-3 por 4 semanas Trombo en apéndice AI Warfarina a INR 2-3 por 3 semanas Cardioversion, warfarina INR 2-3 por 4 semanas <48h riesgo bajo de tromboembolia Cardioversion (anticoagulación opcional)

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular Recomendaciones para terapia antitrombótica en pacientes con FA o flutter Grado de Riesgo Terapia recomendada Sin factores de riesgo Aspirina 81-325 mg Factor de riesgo moderado Aspirina 81-325 mg o warfarina INR 2-3 Cualquier factor de riesgo alto o mas de un factor moderado Warfarina INR 2-3 Factores de riesgo moderado Factores de riesgo alto >75 años, HTA, FC, FEVI < 35%, DM Stroke, TIA, embolismo, estenosis mitrall, válvula cardiaca prostética

Origen Supraventricular Auriculares Flutter Auricular CHADS2 Score   Stroke Risk %       95% CI       1.9  1.2–3.0 1 2.8  2.0–3.8 2 4.0  3.1–5.1 3 5.9  4.6–7.3 4 8.5  6.3–11.1 5 12.5  8.2–17.5 6 18.2 10.5–27.4 Clasificación CHADS Condition Points  C   Congestive heart failure 1  H  Hypertension: blood pressure consistently above 140/90 mmHg (or treated hypertension on medication)  A  Age >/=75 years  D  Diabetes Mellitus  S2  Prior Stroke or TIA 2

La mas común de las arritmias sostenidas del adulto Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular La mas común de las arritmias sostenidas del adulto Frecuencia auricular de 400 lpm Respuesta ventricular irregular – RR distintas Via de conducción AV normal: respuesta ventricular de 150 lpm AV anormal: 300 lpm

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

Origen Supraventricular Auriculares Fibrilación Auricular

Complejos Ventriculares Prematuros Origen Ventricular Complejos Ventriculares Prematuros Se identifican por la morfología bizarra del QRS, amplitud >120ms y por carecer de P Conceden pausas compensatorias 2x > 3 CVP continuos y >100 lpm constituyen TV En general buen pronóstico, en IAM, >10 CVP en un hora, aumenta el riesgo de muerte

Complejos Ventriculares Prematuros Origen Ventricular Complejos Ventriculares Prematuros

Taquicardia Ventricular Origen Ventricular Taquicardia Ventricular Ritmo de complejo amplio QRS > 100 lpm TV sostenida dura >30 seg o requiere terminación por inestabilidad hemodinámica Monomórfica o Polimorfica - TdP

Taquicardia Ventricular Origen Ventricular Taquicardia Ventricular Adquiridas Enfermedad Coronaria Cardiomiopatía dilatada Enfermedad Cardíaca Hipertensiva Enfermedad valvular Procesos infiltrativos Chagas Miocarditis Causas de TV Estructurales Adquiridas Heredadas Causas eléctricas Causas extrínsecas Heredadas Cardiomiopatía hipertrófica Displasia de VD Enfermedades estructurales congénitas Causas eléctricas Taquicardia Ventricular Idiopática FV Sindrome QT largo congenito Sindrome de Brugada Sindrome WPW Extrínsecas Medicamentos1 Hipokalemia Hipomagnasemia Hipoxemia Trauma torácico Cardioversion asincrónica Anormalidad de SNC

Taquicardia Ventricular Origen Ventricular Taquicardia Ventricular Presíncope o síncope, con datos de bajo gasto, dolor torácico, disnea palpitaciones Choque cardiogénico, cianosis, hipotensión, pulso no palpable Muerte súbita

Taquicardia Ventricular Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

Taquicardia Ventricular Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

Taquicardia Ventricular Origen Ventricular Taquicardia Ventricular

Origen Ventricular Criterios Brugada Caracteristica TV TSV Forma de BRDHH QRS en V1 QRS en V6 Presente en 60-70% de los casos Presente en >90% Forma de BRIHH a) QRS en V1 R ancha >0.03 S empastada R angosta S limpia Eje QRS Hacia la izquierda (-60 a -120) Normalmente de -30 a +60 Duración de QRS >140 ms <120 ms Regularidad En 80% de los casos En mas del 90% Excepto FA Disociación AV En 85% de los casos Relación 1:1 salvo BAV Concordancia de QRS en V1 a V6 Negativa Positiva Ausencia de PR Casi patognomónica Sugiere Muy sugestiva RS >100 ms Excepcional Desc WPW RS <100ms Latidos de fusión o captura Diagnósticos Ausentes

Fibrilación Ventricular Origen Ventricular Fibrilación Ventricular Puede seguir a un IAM o una TV Es descrito en un continuo de TV-FV-AESP-Asistolia, aunque la FV puede ser el debut Una electroestimulación no sincronizada (R en T) puede desencadenarle El ECG muestra al inicio ondas gruesas, con patrón irregular que progresa a deflecciones finas irregulares que progresa a asistolia

Origen Ventricular Síndrome Brugada Muerte súbita Trazos ECG de BIRDHH y elevaciones de ST en derivaciones precordiales 10-30% con mutaciones SCN5A que codifica para un canal de Na