Revisó: Dra. Ariana Canché Elaboró: Dra. Gabriela Flores Rico Prueba de esfuerzo Tutores: DR. Enrique díaz Greene Dr. Federico Rodriguez Weber Revisó: Dra. Ariana Canché Elaboró: Dra. Gabriela Flores Rico

ANTECEDENTES Año Autor Desarrollo 1918 Bousfield Notó descenso del ST en un paciente con angina en reposo. 1928 Feil/ Siegel Lo reprodujeron durante el ejercicio. 1929 Master 1er protocolo. Sistema de 2 escalones con 23cm alto. (FC y TA). Master simple: 90s. Master doble: 180 s. 1935 Katz y Landt Emplearon la anoxia y adrenalina IV para producir isquemia. 1940 Riseman Monitorización ECG continua: La depresión de ST ocurre antes del dolor y persiste aun desapareciendo este. 1942 Johnson Test escalones de Harvard: mide capacidad atlética. 1951 Yu et al Se introduce tapiz rodante o “treadmill”. 1956 Bruce Describe un test sobre el tapiz basado en fisiología del ejercicio y grado funcional de la NYHA. 1968 Balcon Estimula electricamente la aurícula: taquicardia: isquemia. 1971 Zaret Empleo de radiotrazadores para observar perfusión miocardica. Potasio – 43.

Fisiología del ejercicio Contribuyentes del consumo de O2: EJERCICIO Aumenta la demanda de O2 en músculo cardiaco y esquelético Organismo utiliza mecanismos para aumentar la oferta de O2. Fórmula de Fick: VO2= Fc x Gc x DavO2

Aumenta el vol. Eyección Redistribución del gasto Aumento de la oferta Gasto Cardiaco Diferencia AV O2 Aumenta FC Aumenta el vol. Eyección Redistribución del gasto Extraccción tisular de O2. Vasoconstricción esplácnica Hemoconcentración Tono simpático Flujo coronario Volumen diastólico La FC aumenta hasta estabilizarse. La TAS aumenta linealmente. La TAD se mantiene o disminuye. El incremento en el VO2 tiene un límite: VO2max Contractilidad

Isquemia Desequilibrio entre la oferta y la demanda de O2. El objetivo de una prueba de esfuerzo es aumentar los factores que intervienen en la demanda de O2 y ver como se comporta la oferta. OFERTA DEMANDA Flujo Coronario Grado de Frecuencia cardiaca Capacidad contráctil de VI Presión parietal de VI

Metodología de la prueba de esfuerzo Lab. Ergometría: Sala amplia, T: 20º C, humedad: 60%.

Preparación del paciente 2-3 hr después de desayuno ligero. Interrogar y explorar al enfermo. Digoxina y betabloqueadores. Colocar electrodos en la piel. Realizar un EKG. Decúbito Bipedestación Después de 30s de hiperventilación.

Frecuencia cardiaca blanco Es un criterio de terminación. Haya alcanzado la FC máx o blanco: Edad Sexo Nivel de entrenamiento de sujeto Sheffield: Varones entrenados: (0.14 x edad) Varones no entrenados: (0.41 x edad) Mujeres: (210 – edad) Varones: (220 - edad)

Prueba máxima o submáxima Máxima: Estudio en el que la FC superó el 85% de la FC blanco. Submáxima: FC < 85% a la FC blanco. De bajo nivel: FC <70%

Protocolos de pruebas de esfuerzo Tipo de prueba de esfuerzo: Se utiliza un tipo de instrumento determinado para realizarla. Protocolo: Es la sistemática de ejercicio que se llevará a cabo en cada uno de los tipos de prueba de esfuerzo.

Prueba de esfuerzo en cicloergómetro Bicicleta con freno en sus pedales. La intensidad de frenado disminuye cuando a medida que la velocidad aumenta. Carga se mide en Watios o kilográmetros. Mejor registro ECG al no movilizar brazos. Protocolos: Ejercicio en etapas de 3 min con carga creciente, comenzando por 25 W, incrementando 25 W en cada etapa.

Prueba de esfuerzo en banda sin fin Potencia aproximada de 3 CV. Es mas costoso y ruidoso. Ventajas: El paciente no requiere entrenamiento para hacer el ejercicio. Hace uso de mas grupos musculares, alcanzando niveles > de consumo de O2. Protocolos: Bruce: Etapas de 3 minutos, con una velocidad y pendiente creciente. Inicio: 1.7 millas/hora y una pendiente 10%. Para individuos sedentarios y entrenados.

Protocolo de Bruce Etapa Velocidad (mph) Pendiente (%) Tiempo (min) VO2 (ml/kg/min) I 1.7 10 3 18 II 2.5 12 25 III 3.4 14 30 IV 4.2 16 46 V 5.0 55 VI 5.5 20 - VII 6.0 22

Protocolo de Naughton Sujetos de edad avanzada. Con poca capacidad física. Duración del ejercicio es mayor. Las cargas de trabajo inciales de trabajo son menores. Incremento de manera mas paulatina. Etapa Duración Velocidad (mph - km/hr) Inclinación METS 1 2 min 1,6 - 2,6 0% 2,6 2 2,4 - 3,8 3 3,2 - 5,1 3,5 3,8 4 7,0 4,7 5 10,5% 5,4 6 4,8 - 7,7 7,5% 6,2 7 10% 6,9 8 12,5% 7,9 9 15% 8,7

Interpretación Criterios de positividad de isquemia miocardica Positividad clínica: Dolor anginoso Positividad electrocardiográfica: Descenso del punto J igual o > a 1mm, siendo el ST horizontal y descendente, > 80ms. Ascenso > o igual a 1mm con duración > 80ms. Enfermedad coronaria grave Enfermedad de tronco coronario izquierdo, de tres vasos o proximal de la DA. Aumento de la amplitud de la onda R en precordiales izquierdas.

Índice R o de Ellestad Patológico cuando es mayo a 0. Índice R= R (ejercicio) – R (basal) + ST

Valoración de la respuesta presora Normal: La TAS aumente progresivamente hasta estabilizarse hasta el máximo esfuerzo. Respuesta presora hipertensiva: TAS aumenta > 70 mmHg respecto a la basal. TAD aumenta > 15 mmHg. Respuesta presora plana: No expresan variación en las cifras. Respuesta presora hipotensiva: Descenso de cifras de TA = Disfunción ventricular.

Valoración de los trastornos de conducción Si hay, se pueden explicar por isquemia (desequilibrio de la oferta y la demanda). Fatiga del sistema de conducción. Bloqueos de rama izquierda y derecha. Tienen relación con la frecuencias cardiaca. Mientras hay reposo, no hay bloqueo. No significan necesariamente isquemia miocardica. Ante la presencia de un bloqueo se debe tener cuidado en la interpretación de los cambios del ST. Si hay bloqueo se sugiere ergometría + edu. Radioisotópico de perfusión.

Valoración de los trastornos de conducción El PR se acorta durante el ejercicio. Un bloqueo AV de tercer grado antes contraindica la prueba. Y después de la prueba ensombrece el pronóstico. Puede presentarse bloqueo AV de 2º grado: I y II.

Valoración de la capacidad funcional Se debe medir: El consumo máximo de oxígeno: VO2 max. (tabla de oxigeno) Gasto energético relizado: MET (equivalente metabólico). Una persona sana consume de 200-300 ml/min 1 MET= 3.5 ml de O2/kg/min Clasificación del grado funcional: Grado I: alcanza de 7 a 16 MET Grado II: de 5 a 6 MET Grado III: de 2 a 4 MET Grado IV: de 1 a 2 MET

Criterios de suspensión de la prueba de esfuerzo CLINICOS HEMODINÁMICOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Angina Progresiva FC blanco alcanzada Depresión del ST > 4 mm Mareo, inestabilidad Disminución progresiva FC Elevación del ST > 2 mm Disnea ( por broncoespasmo o ICC) Descenso progresivo TA > 10 mmHg Arritmias supraventriculares Claudicación intermitente Elevación excesiva de la TA (PAS > 250 mmHg y PAD 130mmHg) Arritmias ventriculares Agotamiento físico Bloqueo AV II o III Negativa del paciente para continuar. Bloqueo de rama izquierda

Indicaciones de la prueba de esfuerzo Estudio del dolor torácico. Sujetos con dolor torácico no característico, EKG normal y factores de riesgo. Dolor no carcterístico + EKG anormal = ECO Sujetos con dolor torácico característico c/s EKG normal (pronósticos) 2. Valoración pronostica de enfermedades cardiovasculares. Descenso > 2mm del ST, en etapas tempranas de protocolo de Bruce= grave. 3. Valoración de un tx medico, intervencionista o quirúrgico. 4. Evaluación de arritmias. 5. Valoración de sujetos asintomáticos. Con factores de riesgo cardiovascular Con actividad laboral de riesgo Que quieran cambiar de estilo de vida en edad de enfermedad coronaria. 6. Valoración de valvulopatías 7. Valoración de cardiopatías congénitas 8. Valoración de pacientes con hipertensión arterial

Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo ABSOLUTAS RELATIVAS IAM agudo (hasta 6º día) Estenosis aórtica grave asintomática Angina inestable Hipertensión arterial grave (TAS > 220-230 mmHg; TAD > 120-130 mmHg). Enfermedad tronco coronario izquierdo Miocardiopatía hipertrófica dinámica Arritmias ventriculares Alteraciones de la repolarización ventricular Miocarditis, endocarditis y pericarditis ICC , Clase Funcional NYHA III- IV Enfermedad aguda intercurrente Negativa del enfermo

Morbi-mortalidad de la prueba de esfuerzo Morbilidad: 0.02%= 2.4 eventos indeseables/10,000. Arritmias graves. Angina prolongada Infarto de miocardio durante la prueba. Incidencia de IAM 3.5/10,000.

Informe de la prueba de esfuerzo Indicar tipo de prueba y protocolo. FC alcanzada: máxima, submáxima o bajo nivel. Motivo de suspensión de la prueba. Indicar si fue positiva, negativa o indeterminada. Señalar si la respuesta presora fue normal, plana, hipotensiva o hipertensiva. Alteraciones del ritmo. Determinar la capacidad funcional. Determinar la gravedad de la prueba. Negativa Positiva ligera o tardía Positiva precoz Positiva precoz: Aparece en el estadio I Bruce, aumente la positividad con el esfuerzo, alteraciones mas de 8 min en la recuperación, ST disminuye > 3mm. Negativa: No hay datos clínicos ni ECG de positividad. Positiva ligera: Síntomas o alteraciones EKG antes estadio III Bruce. ST no disminuye > 2mm.

Bibliografía Electrocardiografía Clinica. C. Castellano Ed. Harcourt. 2ª ed. p. 159-183. Cardiología. J.F. Guadalajara. Ed. Mendez Editores. 5ª ed. P. 681- 688.