Sesión bibliográfica Presentación de artículo Phenotypic profiling of parents with cryptic nonclassic congenital adrenal hyperplasia: findings in 145 unrelated families Sesión bibliográfica Presentación de artículo Profesor adjunto: Dr. Alfredo Ulloa-Aguirre Presenta: Dr. Pedro A. Ponce Barberena Curso de subespecialidad en Biología de la Reproducción Humana Marzo 2011- Febrero 2013

Introducción CAH Deficiencia de 21-hidroxilasa – autosómico recesivo (95%) Mutación en el CYP21A2 Amplio rango de severidad (clínica) Correlación geno-fenotípica Mutaciones particulares = grados de deficiencia enzimática

Hiperplasia adrenal congénita (Deficiencia de 21 – hidroxilasa) Clásica No clásica Deficiencia severa 1: 16 000 Ambigüedad genital Pérdida de sal Crisis adrenal Deficiencia leve 1: 1 000 * No virilización No clínica para deficiencia de glucocorticoides Reproducción y exceso de andrógenos.

Hiperplasia adrenal congénita (Deficiencia de 21 – hidroxilasa) No clásica: Descubierta en estudios de familias con CAH clásica. Críptica: individuos que han sido diagnosticados con la no clásica en estudios genéticos más que por sintomatología.

Objetivo Perfil fenotípico e incidencia de la NCCAH críptica en padres de pacientes con deficiencia de 21 – hidroxilasa.

Método 2006 al 2008 198 pacientes con CAH Deficiencia de 21 – hidroxilasa 153 clásica y 45 no clásica Natural History Study at the National Institutes of Health Clinical Center Bethesda, MD, USA.

Método Un total de 249 padres de 145 familias no relacionadas se sometieron a estudios genéticos.

Método: Análisis molécular CYP21A2 Extracción del DNA y análisis de las mutaciones del CYP21A2 de acuerdo a métodos estándar ( Esoterix, Inc., Calabasas, CA, USA). Las duplicaciones fueron excluidas utilizando Southern blot y PCR.

Método: Evaluación clínica Bioquímico 8 padres con 2 mutaciones para el CYP21A2 Evaluación extensa , historia clínica, examen físico, evaluación hormonal e de imagen para glándulas suprarrenales y testículos.

Evaluación clínica Bioquímico Estimulación con cosyntropin ( 1hr.): medición de cortisol basal y estimulado, 17-OHP. ACTH basal, androstendiona, testosterona libre y total, DHEA, DHEA-s y actividad de la renina plasmática. Insuficiencia adrenal bioquímica: cortisol ≤ 500 nmol/l ( ≤ 18 μg/dl).

Evaluación clínica Bioquímico Deficiencia de 21 – hidroxilasa bioquímico: 17-OHP > 36 nmol/l (1 200 ng/dl). 2 pacientes con NCCAH críptico no se realizó una evaluación extensa únicamente por entrevista telefónica.

Evaluación clínica Historia y exploración Datos antropométricos Gestas Paras Signos de hiperandrogenismo (acné e hirsutismo). Ferriman-Gallwey score. Talla familiar promedio: Talla paterna: Talla madre + talla padre + 13/2 Talla materna: Talla madre + talla padre – 13/2.

Evaluación clínica Imagen CT: glándulas suprarrenales Normal o hipertrofia Presencia de nódulos Medición por atenuación de los nódulos (< - 10 Hounsfield units) Mielolipoma * grasa. Testículo: presencia de tejido adrenal Un solo radiólogo

Método: Pruebas hormonales Quimioluminiscencia: Cortisol,Testosterona,ACTH,DHEA y DHEAs Cromatografía líquida: 17-OHP RIA: Actividad de la renina plasmática HPLC: Catecolaminas y metanefrinas

Método: Análisis estadístico Valores hormonales: media y rangos. Frecuencias (datos en reproduccción y exceso de andrógenos): números absolutos y porcentajes. Desviación estándar: talla Incidencia de NCCAH : porcentaje de la población total de padres de pacientes a los que se le realizaron pruebas moleculares. Probabilidad de transmisión : Teorema de Bayes

RESULTADOS De los 249 padres, diez (4%), fueron identificados con NCCAH por genotipo. De los 10 solamente a 8 se les realizó evaluación hormonal y radiológica.

Perfil fenotípico Evaluación hormonal: Cosyntropin test: 8/10 padres Todos con criterios para CAH 17-OHP estimulado: (> 36 nmol/l) 159(56-364 nmol/l) 5 189(1 860-12 000) ng/dl. Respuesta subóptima (cortisol): 3 (38%) 8 con 17-OHP basal: > 6nmol/l (200ng/dl) Ninguno con ACTH elevada Todos con actividad de renina plasmática, epinefrina y metanefrinas NORMALES.

Perfil fenotípico Historia clínica: 7 mujeres y 3 hombres 2/7 : irregularidades menstruales 4/7 : con antecedente de infertilidad y 3 de ellas con embarazo espontáneo 3/7 : inducción de la ovulación 1/7 : infertilidad sin tratamiento* 1/7 : alopecia androgénica 2/7 : tratamiento por hirsutimo 2/7 : acné durante la adolescencia y 1 con tx. 0/7: no acné ni hirsutismo en el momento. Menarca promedio: 12.9 años

Talla adulta Todas las tallas: - 2.0 a 1.2 SD Talla promedio familiar: -1.9 a 1.1 SD La mayoría 1 SD.

Imagen Suprarrenal y testículo 7 de 10 se sometieron a CT Suprarrenal: 5 normales, 2 hipertrofia bilateral* y 1 con mielolipoma derecho de 0.15 cm. * ACTH normal 2 hombres : sin tejido adrenal testicular

Incidencia de NCCAH críptica 4% con CAH El riesgo de que un padre de un hijo con CAH tenga el diagnóstico de CAH es del 25%. 9/10 de las mutaciones que están presentes en los padres pero no en los hijos están asociados con NCCAH. 5 p.V2811 3 p.P453S 1 p.P482S* 1/10 : padre de un hijo con NCCAH con una deleción que no se encontró en su hijo.

Incidencia de NCCAH críptica La mayoría de los padres identificados con NCCAH fueron de razas con alta incidencia de la enfermedad.(Judíos Ashkenazi, Italianos, Hispánicos, Europa del Este). No hubo reporte de co-sanguineidad Todos los NCCAH fueron heterocigotos compuestos para una mutación severa: - 6 con una mutación perdedora de sal - 4 con una mutación virilizante simple

Incidencia de NCCAH críptica Basado en el teorema de Bayes y la prevalencia estimada de la población de 1/1000: la probabilidad condicionada de un padre con CAH fue determinada a ser 3.2 %, sin diferencia a la prevalencia observada del 4 %.

Discusión El 4% de padres con hijos CAH clásica o no clásica : NCCAH críptica. Mayoría sin síntomas Infertilidad femenina en la mitad de los padres Es importante tomar en cuenta: raza, números de hijos con CAH, historia previa de infertilidad o irregularidades menstruales para estimar un riesgo individual.

Discusión Individuos con NCCAH críptica se vuelven sintomáticos con el tiempo y requieren tratamiento. No en este estudio : talla y desarrollo puberal normal. Sugieren genotipo en mujeres con infertilidad e historia familiar de CAH o raza. La clínica determina el tratamiento

Discusión Respuesta baja de cortisol a la estimulación con cosyntropin en el 38%. Consistente con estudios previos. Dificultad para interpretar alteraciones bioquimicas sin clínica. La necesidad de dosis por stress es desconocida.

Discusión Baja incidencia de tumores en el estudio(2). Si se diagnostica la enfermedad por estudio genético familiar no requieren tratamiento siempre y cuando no tengan síntomas. Los niveles de 17-OHP fueron consistentes con los criterios bioquímicos para NCCAH.

Discusión Cada uno de los padres estudiados demostró la presencia de una mutación no encontrada en el hijo con CAH. Las concentraciones hormonales, el tamaño de la glándula suprarrenal y los síntomas NO están asociados con un genotipo en particular. Una mutación de mayor severidad NO está asociada a un fenotipo más severo.

Discusión La mayoría de las madres reportaron un historia de infertilidad, y el uso de glucocorticoides es un tratamiento efectivo para infertilidad y pérdida gestacional recurrente en pacientes con NCCAH. Madre de un hijo con CAH con posterior infertilidad: evaluación por NCCAH. Muestra muy pequeña de pacientes.

Discusión Se espera que más pacientes con familiares con CAH tengan acceso a estudio genético. Consejería genética para evitar el uso de glucocorticoides. NCCAH debe ser considerado en la madre de un un hijo con CAH e infertilidad. Las causas de la naturaleza relativamente asintomática de esta condición son motivo de estudio.