I Ficha Institucional I Ficha Institucional Fecha:_________________ Nombre de la Institución:___________________________________________________ Dirección:_______________________________________________________________ Telf.:_____________________ Fax:__________________ E.mail:__________________ Rango de Cobertura:_______________________________________________________ Area Temática: Salud:____ Privada:____ Política:____ Ambiental:____ Social:____ Pública:____ Actividades. Responsables y cargos. ___________________________________________________________ Telf.:_______________ Contacto Estratégico: ___________________________________________________________ Telf.:_______________ _______________________________________________ ____________ Telf.:_______________ Programa en Desarrollo:__________________________________ Ubicación Geográfica:___________________________________ Convenios Interinstitucionales:____________________________ I Ficha Institucional Fecha:_________________ Nombre de la Institución:___________________________________________________ Dirección:_______________________________________________________________ Telf.:_____________________ Fax:__________________ E.mail:__________________ Rango de Cobertura:_______________________________________________________ Area Temática: Salud:____ Privada:____ Política:____ Ambiental:____ Social:____ Pública:____ Actividades. Responsables y cargos. ___________________________________________________________ Telf.:_______________ Contacto Estratégico: ___________________________________________________________ Telf.:_______________ _______________________________________________ ____________ Telf.:_______________ Programa en Desarrollo:__________________________________ Ubicación Geográfica:___________________________________ Convenios Interinstitucionales:____________________________

III Ficha Sociales Comunitarias Nombre:___________________________________________________ Dirección:______________________________________________________________________ Estado:____________________ Municipio:_________________Parroquia:________________ Ubicación Especifica:_____________________________________________________ Contacto Estratégico: _______________________________________________ Telf.:_______________ E.mail:__________________ _______________________________________________ Telf.:_______________ E-mail:__________________ Programa y Proyectos:___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Organizaciones Sociales:__________________________________________________________________________ Descripción Socio Comunitaria:____________________________________________________________________ III Ficha Sociales Comunitarias Nombre:___________________________________________________ Dirección:______________________________________________________________________ Estado:____________________ Municipio:_________________Parroquia:________________ Ubicación Especifica:_____________________________________________________ Contacto Estratégico: _______________________________________________ Telf.:_______________ E.mail:__________________ _______________________________________________ Telf.:_______________ E-mail:__________________ Programa y Proyectos:___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Organizaciones Sociales:__________________________________________________________________________ Descripción Socio Comunitaria:____________________________________________________________________

IV Ficha de Proyectos y Experiencias Nombre:___________________________________________________ Responsable:________________________________________________ Dirección:______________________________________________________________________ Telefono:________________ Area:________________________________________________________________________________________ Ubicación Geografica:__________________________________________________________________________ Objetivos:_____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Tiempo y Fecha de Ejecuciòn:____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Costo:____________________________________ Descripciòn General:___________________________________________________________________________ Resultados:___________________________________________________________________________________ IV Ficha de Proyectos y Experiencias Nombre:___________________________________________________ Responsable:________________________________________________ Dirección:______________________________________________________________________ Telèfono:________________ Area:________________________________________________________________________________________ Ubicación Geogràfica:__________________________________________________________________________ Objetivos:_____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Tiempo y Fecha de Ejecuciòn:____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Costo:____________________________________ Descripciòn General:___________________________________________________________________________ Resultados:___________________________________________________________________________________

II Ficha Personal II Ficha Personal II Ficha Personal Nombre:_________________________________________________________________ Dirección:________________________________________________________________ Telf.:_____________________ Fax:__________________ E.mail:__________________ Competencia:_____________________________________________________________ Area:____________________________________________________________________ Contacto de acceso:________________________________________________________ II Ficha Personal Nombre:_________________________________________________________________ Dirección:________________________________________________________________ Telf.:_____________________ Fax:__________________ E.mail:__________________ Competencia:_____________________________________________________________ Area:____________________________________________________________________ Contacto de acceso:________________________________________________________ II Ficha Personal Nombre:_________________________________________________________________ Dirección:________________________________________________________________ Telf.:_____________________ Fax:__________________ E.mail:__________________ Competencia:_____________________________________________________________ Area:____________________________________________________________________ Contacto de acceso:________________________________________________________ II Ficha Personal Nombre:_________________________________________________________________ Dirección:________________________________________________________________ Telf.:_____________________ Fax:__________________ E.mail:__________________ Competencia:_____________________________________________________________ Area:____________________________________________________________________ Contacto de acceso:________________________________________________________