Dr. Gerardo López Guerra Departamento de Gastroenterología U.A.G. PANCREATITIS AGUDA Dr. Gerardo López Guerra Departamento de Gastroenterología U.A.G.

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

ANATOMIA

Enzimas Pancreáticas SECRECION ENDOCRINA: islotes de Langerhans (-2%) ALFA: 25% glucagon BETA: 60 % insulina DELTA: 10% somatostatina

Enzimas Pancreáticas Secreción Exócrina: Zimógenos (Ach, CCK) Ductos pancreáticos: Moco, líquido alcalino (*) Enzimas digestivas: peptidasas, lipasas, amilasas, nucleasas. Alfa-Amilasa: hidroliza glicogeno, almidones. Lipasa, Fosfolipasa, Colipasa Proteasas ( Tripsina, quimotripsina, elastasa, carboxipeptidasas) Tripsinógeno

Enzimas Pancreáticas Tripsinógeno-Enterokinasa-Tripsina Insuficiencia Pancreática: Mala absorción Esteatorrea Importante: Limitar grasas A, D, E, K.

Estimulación de Funciones Pancreáticas Fases: Cefálica, Gástrica, Intestinal Secretina: + HCO3 CCK: 8-33 cadenas polipeptidicas ACh: Zimógenos (potencia CCK) Somatostatina: - gastrina, - secretina

Digestión de Carbohidratos Monosacáridos Amilasa Salival: alpha 1-4 ( maltosa, maltotriosa, alpha dextranos) Amilasa Pancreática: Duodeno, Almidón-oligosacáridos, maltosa, maltotriosa. Oligosacárido Hidrolasa: Brush border, limita ingestión de HCO, monosacáridos (glucosa, galactosa, fructosa)

Clasificación Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa, Intersticial) 80-90% Pancreatitis Aguda Severa o Grave (Necrotizante: intra o peripancreática/ estéril o no estéril = Dx con aspirado con aguja fina) 10-20% 2da semana de iniciado el cuadro Pancreatitis Idiopatica (Microlitos, Lodo biliar)

PANCREATITIS AGUDA 70% alcoholismo (*) o litiasis biliar (*) Otras etiologias Metabólicas: Hipertrigliceridemia Uremia Hipercalcemia

PANCREATITIS AGUDA Medicamentos: * Corticoesteroides * Tiazidas * L-asparaginasa * Estrógenos * Pentamidina

PANCREATITIS AGUDA Ulcera Duodenal Infección Viral Coxackie B 4, Paramixovirus, CMV. Infección Bacteriana E. Colli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella, Serratia y Bacteroides (Translocacion Bacteriana) CPER Escorpiones

PANCREATITIS AGUDA CUADRO CLINICO Dolor epigástrico (90-95%) Fijo-Espalda 30-60 min. Pico máximo No Antálgica ?, No Rebote. Nausea y Vómito (70-90%) < peristalsis (Ileum paralítico, Asa centinela) Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico

PANCREATITIS AGUDA Sx. de Gray Turner Sx. De Cullen Efusión pleural izquierda (10%), SIRPA 10% Pancreatitis Graves o Severas > 7 dias en UTI Mala respuesta a tratamiento conservador Mortalidad del 20-50%

CPER

LABORATORIO Amilasa Sérica > 95%, 12-24 Hrs Falsos Positivos Embarazo ectópico Infarto intestinal Paperas (glándula parótida) Ruptura Visceral Vómitos

Lipasa Sérica Sensitiva y específica > Amilasa < Lipasa Son indicativos de Falsos Positivos Hipocalcemia (Saponificacion de las grasas perito-abdominales) Leucocitosis (Desviacion a la Izq. Inflamación) Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) Hiperglucemia (Catecolaminas) Insulina disminuida y Bloqueada.

Alfa-1 Antitripsina y Alfa-2 Macroglobulina y DHL elevadas (Indican apoptosis de las celulas acinares) Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por enzimas pancreáticas) indican necrosis acinar y hemorragia. Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%. Paracentésis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad), Color Palido (19% Mortalidad)

RADIOLOGIA PSA Asa Centinela (dilatada) Colon Cortado (duodeno, colon transverso) Derrames pleurales izquierdos (amilasa) Calcificaciones (USG, TAC) USG vs TAC (Ranson)

TAC

COMPLICACIONES Pseudoquistes (30%) > amilasa y lipasa 1 semana después 50% se resuelven 1 semana despues De 6-10 semanas, Drenaje Qx. Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias) Hipocalcémia Falla Renal (shock hipovolémico) SIRPA con hipoxemia

COMPLICACIONES Pancreatitis Hemorrágica Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) Fuga y destrucción pancreática

CRITERIOS DE RANSON Pancreatitis No Biliar/Biliar Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs Cada factor 1 punto 0-2= 1% Mortalidad 3-4= 15% 5-6=40% 7 ó Mayor= Casi el 100 % de Mortalidad

Criterios para 24 horas 55 años de edad/70 años Leucocitosis absoluta >16,000 cell/uL/18,000 cell/uL Glucosa Sérica > 200 mg/dl DHL >350 U/L AST >250 U/L

Criterios para 48 horas * Calcio < 8mg/dl * 10% de caida del Hto * PaO2 < 60 torr Acidosis Metabólica (-HCO3)/Alkalosis Metabólica * BUN sérico > 8 mg/dl />2mg/dl Pérdida de líquidos o Secuestro > 6000 ml en 48 hrs./ >4000 ml

Otros Criterios: BALTHAZAR Grado TAC Abscesos % D.E.I.H A Pancreas Normal 12.9 B Pancreas aumentado de tamaño, focal o difuso 16.6 C Anormalidades pancreaticas asociadas a inflamación peripancreática 11.8 24.9 D Una colección líquida peripancreática 16.7 30.5 E Dos o mas colecciones líquidas, y/o presencia de gas en pancreas, o adyacente 60.9 52

Otros Criterios: BALTHAZAR 1 2 GRADO PUNTOS A B 1 C 2 D 3 E 4 NECROSIS PUNTOS NO 33.3% 2 50 % 4 >50% 6 SUMANDO EL PORCENTAJE DE LOS GRUPOS 1 Y 2 SE DETERMINAN LOS SIGUIENTES SUBGRUPOS I 0-3 Severidad baja II 4-6 Severidad Moderada III 7-10 Severidad Alta

Criterios del INNSZ Similares a Ranson Ingreso del paciente PAG

INGRESO ALTERACIONES HEMODINAMICAS ALTERACIONES HEMATOLOGICAS TAQUICARDIA >100 LPM Y/O HIPOTENSION <100mmHg ALTERACIONES HEMATOLOGICAS LEUCOCITOSIS >16,000 Y/O BANDEMIA >10% ALTERACIONES METABOLICAS HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O HIPERCALCEMIA <8 mg/dl ALTERACIONES ABDOMINALES ASCITIS

A LAS 48 HORAS Alteraciones Renales Evaluacion de la Urea (>5 mg/dl)

APACHE II Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica Morbi-Mortalidad Ingreso del Paciente Criterios numerosos Cálculos computarizados

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Leve NPO Succión Nasogastrica Meperidina (Demerol), NO MORFINA Antibióticos (no como profilaxis) Imipenem 500 mg IV TID Cefuroxime 1.5 mg IV TID Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, 3-5 L/24 hrs Corrección de ES y desequilibrio A/B Nutrición Parenteral Total El 10 % de la Mortalidad es usualmente por sepsis

Tratamiento, Continuación... Reinicio VO Liquidos claros 3-5 dia Dieta “Normal” 5-7 dia Evitar Ingesta de Alcohol Litos: CPER, Esfinterectomia, Remover lito.

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa Lavado Peritoneal Corto plazo, no beneficios Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave ACEPTADAS CONTROVERTIDAS Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora) Mas del 50%, necrosis pancreatica esteril Pancreatitis Biliar Presente (CPER) Estable pero Necrosis Persistente Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica) Deterioro en el Curso Clínico Absceso Pancreático Falla Multiorganica (SDOM)

GRACIAS