TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CANCER DE MAMA DR. JORGE MAS SANCHEZ OCTUBRE 2017 PIURA

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DE LO RADICAL

A LO CONSERVADOR

RT Adyuvante y Cancer de Mama Intervalo Post Cirugìa (4 semanas) Post AC o CEF o AC/taxanos (4-6 meses post Cx ) Dosis cGy en 16-25# a la mama cGy en 25# a ganglios si son cGy boost casos seleccionados,

LA DISECCION AXILAR TIENE UNA MORBILIDAD QUE EN PROMEDIO SE PRESENTA HASTA EN EL 20% DE LOS CASOS.  LAR  LIMITACION FUNCIONAL  SEROMA  TROMBOSIS DE LA VENA AXILAR  TRANSTORNOS SENSITIVOS  EDEMA DE MIEMBRO  XILAR

Biopsia del ganglio centinela GANGLIO CENTINELA: «Es el primer GL de una cadena linfática que drena un territorio tisular determinado, así antes de seguir su camino por la cadena linfática, toda la linfa provinente de dicho territorio debe pasar primero por el ganglio centinela Es el primer GL que recibe el drenaje linfático desde el tumor primario. Si contiene mets  otros GL pueden contenerlas, pero si no los otros tampoco las contendrán»

Ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado (metástasis) o está limitado localmente. Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis.

HISTORIA Haagensen,1972: Precursor del estudio del Ganglio Centinela y de sus vías linfáticas Cabanes,1977: Describió la técnica para identificar el Ganglio centinela en carcinoma del pene. Morton y col. UCLA 1992: Utilizaron y Difundieron el método en melanoma maligno, mapeo linfático intraoperatorio y concepto de ganglio centinela.

Krag y col : Los primeros investigadores que aplicaron la noción del ganglio centinela en cáncer de mama. Giuliano UCLA y Centro en Cáncer John Wayne 1994 : Técnica del azul Popularizó el método en cáncer de mama, y sólo pudo detectarlo en el 65.5% de los casos, pero hacia 1997 su porcentaje subió a 93.4%.

GANGLIO CENTINELA El primer ganglio en recibir el drenaje linfático desde el tumor primario Ha permitido realizar Disecciones axilares innecesarias

Consiste en inyectar un medio de contraste y/o sust radiomarcada para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del cáncer

Indicaciones para la técnica Tumores < 3 cm. Axila clínicamente negativa Tumores in situ de tipo comedo de alto grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasión.

Contraindicaciones Tumores > 3 cm Axilas sospechosa a la palpación Pacientes obesos Edad > a los 75 años Embarazo o lactancia Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio

SERIES MUNDIALES

La técnica de biopsia del ganglio centinela comprende dos etapas : 1. Preoperatoria : LINFOSCINTIGAFIA

Consiste en la localización del GC atreves de una Cámara Gamma. Inyección del Tecnecio mCi – 4mCi Dextran sulfuro coloidal – albumina microcoloide

Se realiza la inyección 2 a 24 horas antes del procediendo quirúrgico. El radiofármaco alcanza la axila 5 a 8 minutos post inyección.

DETECCION DEL GC ATRAVES DE LA CAMARA GAMMA

SE TOMAN DIFERENTES INCIDENCIAS : ANTERIOR, OBLICA ANTERIOR Y LATERAL

IMÁGENES DE LA LINFOSCINTIGRAFIA GC

2. Intraoperatoria Aplicación del colorante vital : PatenBlue-Linfazurin ( isosulfan blue ) 2ml Se aplica de forma : Retroareolar, Intradermico y Peritumoral

Tipos de inyección Peritumoral Intradérmica Retroareolar

Inyección del Paten Blue

Identificación del GC mediante Un contador de Rayos Gamma

INCISION ZONA DE MAYOR CAPTACION UBICACIÓN GANGLIO CENTINELA

VISUALIZACION CANALICULOS LINFATICOS

EFECTIVIDAD DEL 1OO%

Conteo Post Resección del GC

Estudio Patológico IMPRONTA : Detecta hasta el 52% de metástasis Falsos negativos No detecta micro metástasis. PARAFINA : Método de elección la IHQ detecta 100% de micro metástasis. CONGELACION: No detecta micro metástasis Perdida de la muestra Falsos negativos

GANGLIO CENTINELA EN CARCINOMA DUCTAL IN SITU Pacientes serán sometidas a mastectomía Masa palpable diagnosticada con biopsia Core

GC EN CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADOS Cáncer de mama EC III Guías mundiales NCCN GC a pacientes con ganglios clínicamente negativos desde el inicio

St. Gallen / Vienna 2017 (15 – 18 Marzo) : Breve resumen del consenso - Discusión sobre la escalada y la desescalada del tratamiento primario del cáncer de mama

-La formación probablemente más prominente de expertos mundiales en cáncer de mama y más de participantes de más de 100 países. - Se produjo un cambio de generación con respecto a los Copresidentes de la Conferencia. - Tradicionalmente, los expertos de todos los continentes revisaron las publicaciones de los últimos 2 años y discutieron si nuevos medios diagnósticos o terapéuticos estaban listos para la práctica diaria de rutina

Varios sujetos de todas las modalidades de cáncer de mama se desaceleraron aún más: -Cirugía: 'sin tinta en el tumor' claramente confirmada como estándar. -Resección dentro de nuevos límites después de la terapia sistémica neoadyuvante. - La disección axilar también se puede evitar después de la mastectomía en determinadas circunstancias, es el estándar de cuidado en la terapia de conservación de mama. - La quimioterapia: se puede evitar en pacientes de bajo riesgo.

Sin embargo, otros se intensificaron: -Cirugía: después del tratamiento neoadyuvante y después de la mastectomía un ganglio centinela positivo conduce a la disección axilar. -Radioterapia: los ganglios regionales tienen que ser irradiados en 4 + nodos. -Terapia adyuvante: bisfosfonatos como estándar para mujeres posmenopáusicas.

La votación se centró nuevamente en las recomendaciones terapéuticas para el cáncer de mama temprano, que se basan en pruebas, así como en la experiencia clínica de la facultad internacional de 23 países de los 5 continentes

Más de 200 preguntas (de las cuales 145 fueron finalmente seleccionadas para la votación) habían sido desarrolladas e intercambiadas por los panelistas de antemano, lo que redujo el debate público y permitió pasar más tiempo en el panel de discusión con respecto a los temas controvertidos e importantes para el cáncer de mama cáncer en todo el mundo.

La opinión de expertos debía utilizarse cuando faltaban datos. Esta es la característica única del Consenso Internacional de San Galo.

- En general, se pidió a los panelistas que votaran con 3 posibles respuestas: sí / no / abstenerse. - Sin embargo, debido a la complejidad de algunas preguntas, se dieron más opciones en ciertos casos. Se utilizaría 'Abstención' en caso de datos insuficientes, falta de experiencia personal en la cuestión en cuestión o conflicto de intereses de un panelista determinado. - Después de cada votación, las respuestas se resumieron en porcentajes.

CIRUGIA DEL TUMOR PRIMARIO -Después de una extensa discusión, en general se puede observar que hubo una mayor desescalada en los aspectos quirúrgicos de la resección tumoral, radioterapia regional. - Una vez más, la cuestión del margen se aclaró sin lugar a dudas como "no hay tinta sobre el tumor" para la cirugía primaria de los tumores invasivos, pero esta vez la mayoría votó por los márgenes de 2 mm en DCIS (62%), mientras que el 35% (4% se abstuvieron). -El panel nuevamente fue muy claro (94%) de que los márgenes no deben depender de la biología tumoral.

Una vez más, se confirmó la cirugía conservadora de mama como estándar de atención de la cirugía para el cáncer de mama, esta vez casi inequívocamente en casos de multifocales (97% sí, 3% no) o multicéntricos (61% sí, 33% no, 6% ), siempre que se puedan alcanzar márgenes claros y se planee una radioterapia adecuada.

Finalmente, después de décadas de discusión, el panel también desalentó la cirugía después del tratamiento sistémico neoadyuvante: el 82% de los panelistas votaron que la resección quirúrgica debía orientarse en la extensión post-neoadyuvante del tumor y sólo el 14% de los panelistas insistían en que el lecho tumoral original (antes del tratamiento) necesita ser resecado (4% se abstuvo).

-Después de la terapia sistémica neoadyuvante sin enfermedad residual multifocal en el espécimen de patología, el 96% del panel consideró que 'no hay tinta sobre el tumor o DCIS' sería suficiente (2 mm de espacio libre: 4%). -El panel fue un poco más cauto, aunque todavía bastante claro, en las situaciones de enfermedad residual multifocal después de la terapia sistémica neoadyuvante: el 55% del panel consideró que "no hay tinta sobre el tumor o DCIS" sería apropiado, mientras que el 28% se sentía más cómodo con un margen de 2 mm (margen de 2-5 mm: 7%, margen de> 5 mm: 3%, 7% de abstención). -El ahorro de pezón se consideró un procedimiento seguro después de la terapia sistémica neoadyuvante (80% sí, 4% no).

PATOLOGIA Y PRUEBAS MULTIGENICAS -El 100% de los panelistas estuvo de acuerdo en que la distinción entre luminal A-like y luminal B-like por inmunohistoquímica describe categorías importantes en la biología del cáncer de mama luminal. - El 80% estuvo de acuerdo en que estas dos categorías deberían utilizarse para las decisiones terapéuticas y el 67% acordó que el IHC puede utilizarse para aproximar las pruebas multigénicas en este contexto. -Mientras que el 79% acordó que ER, PR, y "alto" Ki67 se puede utilizar para distinguir entre luminal A-like y luminal B-como el cáncer de mama, la mayoría de 64% declaró que subtipo puede ser más apropiadamente determinado por un multigene prueba. -Breast Cancer Index®, EndoPredict® (EPclin®), MammaPrint®, Oncotype DX® y Prosigna®.

Terapia Endocrina Adyuvante en Pacientes Premenopáusicas -El panel discutió varias situaciones clínicas como indicación por sí mismo para la supresión de la función ovárica (OFS), y hubo un fuerte acuerdo de que la participación de 4 o más ganglios linfáticos axilares por sí solo argumentaría a favor de OFS (sí 84%, no 12%); - Una mayoría consideraba también edad <35 años como una indicación razonable para OFS (sí 77%, no 19%); -Sin embargo, con respecto a los niveles de estrógenos premenopáusicos hubo menos acuerdo (sí 60%, no 34%). - En resumen, el panel estuvo de acuerdo ampliamente en que algunos, pero no todos los pacientes deben recibir OFS en combinación con inhibidores de aromatasa (AI) (sí 92%, no 6%).

Terapia endocrina adyuvante en pacientes posmenopáusicas - Sólo una débil mayoría abogó por la inclusión de una IA en algún momento en todos los pacientes posmenopáusicos (sí 51%, no 44%). Más panelistas consideraron HER2 positividad como un argumento para una IA (sí 62%, no 34%). - Aunque la terapia de AI inicialmente ya es una realidad en muchos países, el panel discutió y votó si la terapia de IA debía iniciarse de antemano; hubo un alto acuerdo a favor del tratamiento inicial para los pacientes de mayor riesgo (sí 94%, no 6%) y para los pacientes con cáncer lobular (sí 78%, no 14%). - Un cambio de AI a tamoxifeno después de 2 años no debe realizarse en todos los pacientes (sí 19%, no 72%).

Duración de la terapia endocrina adyuvante -Es bien sabido que particularmente en pacientes con cáncer de mama ER +, la mitad de todas las recidivas ocurren más de 5 años a partir del diagnóstico primario. - Aunque los tratamientos modernos pueden ser altamente efectivos, en el metanálisis de Oxford esto acumula hasta un 25% de riesgo de recidivas después de 10 años en pacientes con ER + cáncer de mama. Por lo tanto, la extensión de la terapia adyuvante más allá del 5to año siempre fue discutida y fue estudiada en varios ensayos clínicos; es bien aceptada para los pacientes de alto riesgo. -La duración de la terapia endocrina es un problema de escalada sustancial de la terapia; por lo tanto, la indicación bien fundamentada es de gran importancia. Hasta el momento, un beneficio de supervivencia se mostró sólo para los pacientes con ganglios positivos enfermedad [ 5 ].

- Siempre que exista una indicación para la terapia más allá de los primeros 5 años, hubo un alto acuerdo de que los pacientes con riesgo moderado o alto de recurrencia después de 5 años de terapia adyuvante que implican un cambio de tamoxifeno a una IA deben recomendar continuar AI hasta un total acumulativo de 5 años AI (sí 89%, no 6%); algunos panelistas votaron incluso por prolongar la IA por 5 años más (sí 66%, no 23%). El tamoxifeno no se consideró útil en esta situación particular; sólo el 8% de los panelistas rechazaría cualquier otra terapia endocrina. - Sobre la base de los resultados recientes, dos tercios de los panelistas pensaron que después de 5 años de IA inicial no es necesario proporcionar más terapia endocrina. Sin embargo, el acuerdo total entre los panelistas sólo se logró en la medida en que la duración de la IA debe depender de la tolerancia y el riesgo absoluto (sí 98%, no 2%). Un cambio al tamoxifeno fue favorecido sólo por una minoría (sí 26%, no 59%), la mayoría recomendaría la continuación de la IA de 3-5 años después del tamoxifeno inicial (sí 65%, no 28%).

Para los pacientes que permanecen premenopáusicas durante los primeros 5 años, la prolongación del tamoxifeno a 10 años debe limitarse a los pacientes de alto riesgo en la presentación (sí 86%, no 10%). Una vez más la participación de los ganglios linfáticos axilares puede ser predictivo de supervivencia beneficio.

Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante "qué mujeres deben recibir quimioterapia adyuvante?" -El 96,1% de los panelistas estuvo de acuerdo en que las decisiones de tratamiento sobre el pronóstico y los beneficios potenciales de la quimioterapia en la enfermedad N0 pueden ser ayudadas por la biología tumoral definida por IHC, así como por un predictor de riesgo multigénico. -Como indicación relativa de la quimioterapia adyuvante, se observó concordancia en los siguientes factores: grado histológico 3 (sí 90,6%), cualquier nodo positivo (sí 68,5%, no 31,5%), alto Ki67 (sí 84,9%), edad <35 años sí, 55,6%, no 44,2%), invasión linfo-vascular extensa (sí 67,9%, no 30,2%) y baja tinción con receptores hormonales (sí 91,1%). -57,1% (no 34,7%) cree que la quimioterapia debe recomendarse en todos los pacientes N0 y N + con mala biología del pronóstico.

- Apoyando un cambio de paradigma en EBC, hubo un 94,1% de aprobación para la terapia neoadyuvante siendo la opción preferida en la fase II-III de la enfermedad HER2 + y el 92,5% de aprobación para la terapia neoadyuvante es la opción preferida en la etapa II-III de la enfermedad TNBC -¿qué mujeres deben recibir terapia adicional después del tratamiento neoadyuvante?’ - Dado el caso de la enfermedad residual de 1 cm y / o un nodo positivo en la cirugía después de la quimioterapia neoadjuvante (antraciclina, taxano y alquilador) para TNBC, el 31,1% optó por ninguna terapia adicional, mientras que el 48,9% propuso capecitabina, 6,7% de platino, 8,9% de platino en el caso de BRCA + y 4,4% de quimioterapia metronómica.

Poblaciones especiales - En ausencia de comorbilidad significativa, el 94,1% estuvo de acuerdo en que no hay límite absoluto de edad para el uso de la quimioterapia, pero la indicación dependía más bien de las propiedades de la enfermedad. - El enfriamiento del cuero cabelludo fue aceptado por el 83% de los panelistas como una opción para prevenir la caída del cabello durante la quimioterapia (neo-) adyuvante. -En los pacientes con antecedentes familiares fuertes (sí 96,2%), los pacientes <40 años con diagnóstico de cáncer de mama (sí 75%), los pacientes <60 años con TNBC solamente (sí 68,6%), pero no necesariamente en todos los pacientes <50 años en el diagnóstico de cáncer de mama (sí 18,9%, no 77,4%). Los panelistas creen que las mutaciones BRCA 1 o 2 pueden afectar las decisiones sobre cirugía mamaria (sí 88,5%), sobre terapias sistémicas (sí 73,1%, no 23,1%), así como otras intervenciones profilácticas (sí 94,1%).

Terapias adyuvantes orientadas al hueso -El panel claramente definio tratamiento adyuvante al hueso orientado a los agentes como el ácido zoledrónico cada 6 meses o clodronato oral durante la terapia endocrina adyuvante como estándar de atención para pacientes posmenopáusicas, con el objetivo de mejorar la supervivencia libre de enfermedad (DFS), independientemente de la densidad mineral ósea (76% sí, 18% no, 6% abstenerse). -El panel fue menos claro sobre las mismas preguntas para las mujeres premenopáusicas en la supresión de la función ovárica (más tamoxifeno o AI) (53% sí, 37% no, 10% abstenerse), y votó en contra de bisfosfonatos adyuvantes en pacientes jóvenes sin agonista LHRH terapia (90 % sí, 2% no, 8% abstenerse).

Temas Especiales y Poblaciones de Pacientes -Para los pacientes de edad avanzada, el panel estaba más claro que nunca que la edad numérica no es importante para las decisiones de tratamiento (94% sí). Más bien, los factores de enfermedad individuales, las comorbilidades del paciente, la esperanza de vida global y la preferencia del paciente deben ser importantes en el proceso de toma de decisiones (87% sí). -Con respecto a la radioterapia después de la cirugía conservadora de mama, el 53% del panel consideró que la radioterapia puede omitirse cuando hay múltiples comorbilidades. El 12% votó que esto se puede hacer sobre la edad de 65, 27% sobre la edad de 70 años (75 años: 2%, 80 años: 4%, 2% abstenerse) -El panel se dividió en la cuestión de si el embarazo se podría intentar durante los primeros 5 años después de la cirugía (sí: 38%, no 52%, abstenerse 10%) - Con respecto al cáncer de mama masculino, el panel declinó el uso de AI en lugar de tamoxifeno (sí 16%, no 69%, se abstuvo 16)

Estilo de vida - "¿Deberían los pacientes con cáncer de mama recibir una dieta específica e intervenciones de estilo de vida más allá de los consejos" ordinarios "sobre el mantenimiento de estilos de vida saludables? - Se preguntó a los panelistas si - independientemente de cualquier recomendación de estilo de vida que pudieran ofrecerse para rehabilitación, control de síntomas y / o salud general, emitierían recomendaciones adicionales con el objetivo de reducir el riesgo de recurrencia y / o muerte por cáncer de mama. - Aproximadamente dos tercios apoyaron el asesoramiento dietético de acuerdo con las pautas nacionales (sí 56%, no 34%), actividad física (al menos 150 minutos por semana) (sí 66%, no 31%), así como pérdida de peso a un IMC normal (es decir, kg / m²) y evitar el aumento de peso (proporcionando IMC al menos 20) (sí 67%, no 27%)

GC EN CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADOS Cáncer de mama EC III Guías mundiales NCCN GC a pacientes con ganglios clínicamente negativos desde el inicio

GRACIAS