Crisis económica y sistemas de salud en América Latina Oscar Cetrángolo Instituto Interdisciplinario de Economía Política Universidad de Buenos Aires / UNTREF II Congreso Internacional de Sistemas de Salud Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá, 3 de octubre de 2012

Presentación del problema En la región hay una preocupación creciente por alcanzar la cobertura universal de salud. ¿Qué significa en términos de nivel y distribución de la cobertura? ¿Cómo debe ser el financiamiento? ¿Qué restricciones involucra el escenario macroeconómico de crisis?

Presentación del problema Los países presentan tres problemas para alcanzar la cobertura universal en salud: Insuficiente disponibilidad de recursos Pagos directos excesivos Uso ineficiente e inequitativo de los recursos (OMS, “La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal”, Informe sobre la Salud del Mundo, 2010)

TEMARIO Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Impacto de la crisis económica sobre las economías de la región Impacto de crisis sobre los sistemas de salud fragmentados Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final

TEMARIO Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Impacto de la crisis económica sobre las economías de la región Impacto de crisis sobre los sistemas de salud fragmentados Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final

Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Baja cobertura en sociedades de elevada desigualdad Fragmentación en el financiamiento Fragmentación de derechos Baja participación del gasto público con debil impacto redistributivo

Indicadores de gasto en salud por regiones

Indicadores de gasto en salud en América Latina, 2006/2007 País Gasto Público Social Gasto Público y Seguridad Social en Salud Como % del PIB Per cápita (en U$S de 2000) Cuba 34,48 8,48 343 Brasil 24,37 4,65 194 Uruguay 21,21 3,77 274 Argentina 20,40 4,59 415 Costa Rica 17,18 4,97 247 Bolivia 16,24 3,19 35 Venezuela 13,44 1,79 96 Colombia 12,35 1,87 54 Chile 12,22 2,88 172 Nicaragua 11,41 3,56 31 Honduras 11,38 3,44 47 El Salvador 11,31 3,64 93 Paraguay 11,25 2,15 Méxi co 11,21 2,77 193 Panamá 9,25 107 Trinidad y Tobago 8,65 2,31 241 Jamaica 8,60 2,42 87 Perú 8,23 1,23 32 R.Dominicana 8,03 1,45 50 Guatemala 7,51 1,21 20 Ecuador 6,39 1,26 21 Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Cuatro grupos de países Mayor nivel de presión tributara: Argentina y Brasil, con organización de sistemas muy diferente. Mayores niveles de gasto público en salud: Participación del gasto público en salud más cercana a Europa, aunque con diferentes organizaciones: Uruguay, Costa Rica, Cuba y, en menor medida, Chile. Cercanos al promedio regional: Colombia, Ecuador, El Salvador, Paraguay, México y Venezuela. Peores indicadores de salud: Bolivia, Perú y Guatemala presentan tasas de mortalidad infantil superiores al promedio regional.

Grupo A: mayores niveles de presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Grupo B: mayores niveles de gasto público en salud Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Grupo C: cercanos al promedio regional Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Grupo D: peores indicadores de salud Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Financiamiento público y cotizaciones de la seguridad social en el sector salud en América Latina y el Caribe Países con financiamiento en base a rentas generales (Caribe, Cuba, Brasil, Venezuela). Diferentes vinculaciones público-privado Países con integración en el financiamiento de rentas generales y contribuciones a la seguridad social. Costa Rica, Chile, Colombia, Uruguay presentan diferentes tipos de soluciones con distintos impactos sobre la equidad Países sin integración de financiamiento de rentas generales y contribuciones

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública S A L U D P U B L I C A Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública S A L U D P U B L I C A Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado S A L U D P U B L I C A Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado

TEMARIO Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Impacto de la crisis económica sobre las economías de la región Impacto de crisis sobre los sistemas de salud fragmentados Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final

Situación económica actual y su impacto en la región Incertidumbre sobre economía mundial (en especial Europa y China) En América Latina el factor más dinámico es la demanda interna Se mantiene crecimiento de empleo y salarios Desaceleración del comercio exterior Se mantiene un nivel de solvencia razonable tanto interna como externa Se mantiene el ingreso por remesas

Tasas de crecimiento del PIB por regiones 2008 – 2012 (en %) FUENTE: CEPAL, Informe macroeconómico 2012.

AMÉRICA LATINA: PRODUCTO INTERNO BRUTO, VARIACIÓN CON RELACIÓN AL TRIMESTRE ANTERIOR, 2007-2012 (En porcentajes, sobre la base de dólares constantes de 2005, series con ajuste estacional) Fuente: CEPAL, Estudio Económico, 2012.

América Latina: Tasas de crecimiento del PIB 2008 – 2012 (en %) FUENTE: CEPAL, Informe Macroeconómico 2012.

AMÉRICA LATINA: TASA DE VARIACIÓN DEL PIB Y CONTRIBUCIÓN AL CRECIMIENTO DE LOS COMPONENTES DE LA DEMANDA AGREGADA (Dólares constantes de 2005, en porcentajes, promedios ponderados) Fuente: CEPAL, Estudio Económico, 2012.

A. México y Centroamérica Tasa de variación del PIB y contribución al crecimiento de los componentes de la demanda agregada (Dólares constantes de 2005, en porcentajes, promedios ponderados) A. México y Centroamérica Fuente: CEPAL, Estudio Económico, 2012.

(Dólares constantes de 2005, en porcentajes, promedios ponderados) Tasa de variación del PIB y contribución al crecimiento de los componentes de la demanda agregada (Dólares constantes de 2005, en porcentajes, promedios ponderados) B. América del Sur Fuente: CEPAL, Estudio Económico, 2012.

FUENTE: CEPAL, Informe Macroeconómico 2012. Uso de la capacidad instalada en países seleccionados de América Latina (%) FUENTE: CEPAL, Informe Macroeconómico 2012.

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (10 PAÍSES): TASA DE OCUPACIÓN Y TASA DE DESEMPLEO URBANAS, PROMEDIO MÓVIL DE CUATRO TRIMESTRES, 2009 A SEGUNDO TRIMESTRE DE 2012 (En porcentajes) Fuente: CEPAL, Estudio Económico, 2012.

TASA DE OCUPACIÓN Y TASA DE DESEMPLEO URBANAS (%), PROMEDIO MÓVIL DE CUATRO TRIMESTRES, 2009 A SEGUNDO TRIMESTRE DE 2012, POR SUBREGIONES Fuente: CEPAL, Estudio Económico, 2012.

Crecimiento interanual del empleo cubierto por la seguridad social FUENTE: CEPAL, Informe Macroeconómico 2012..

Crecimiento interanual del empleo cubierto por la seguridad social FUENTE: CEPAL, Informe Macroeconómico 2012..

América Latina: Variación de las remesas de los emigrados (2010-2012) FUENTE: CEPAL, Informe Macroeconómico 2012

TEMARIO Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Impacto de la crisis económica sobre las economías de la región Impacto de crisis sobre los sistemas de salud fragmentados Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final

Visión estilizada de los sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento

Visión estilizada de los sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: impacto de crisis sobre cobertura

Causas de la fragmentación Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales, en especial para gasto en salud Falta de articulación entre subsistemas Excesivo gasto privado Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011. América Latina: Personas en hogares con algun tipo de afiliación a la seguridad social. Porcentaje promedio (2009) TOTAL - 15 15 - 59 URBANO RURAL FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011.

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 América Latina (9 paises): Evolución de la población ocupada afiliada a la seguridad social por quintiles FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 América Latina: Distribución de los hogares según vías a la que acceden a la protección social (2009) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

Dependientes por trabajador formal en América Latina

América Latina: Evolución del gasto público total FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

América Latina: Evolución del gasto público social FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 América Latina: Evolución del gasto público social y sus componentes (1990 - 2009) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países (Dólares de 2005 por habitante) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países (Dólares de 2005 por habitante) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países (Dólares de 2005 por habitante) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 América Latina: Evolución del gasto público social por sectores, por grupo de países (Dólares de 2005 por habitante) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011

Grado de descentralización y extensión territorial En % del Gasto público de los gobiernos subnacionales Los países que descentralizaron se corresponden con aquellos países federales, más extensos y más desiguales. Así las políticas de descentralización aparecen comouna consecuencia inevitable para la gestión de gobierno en países con territorios grandes Fuente: Elaboración propia en base a datos de CEPAL y Cetrángolo (2007a)

Brechas de PBI per cápita regional en América Latina y Europa

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN EN AMERICA LATINA Y EUROPA

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: Casos cercanos al promedio regional

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: Baja cohesión social y descentralización

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: Baja descentralización y alta cohesión social

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: elevada descentralización

TEMARIO Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Impacto de la crisis económica sobre las economías de la región Impacto de crisis sobre los sistemas de salud fragmentados Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final

Crisis y desafíos para alcanzar la cobertura universal Tres caminos posibles: Sistema púbico puro (Brasil) Seguro convergente con salud pública (Costa Rica, Colombia, Uruguay) Seguro no convergente (Chile) Seguro divergente (Argentina)

Consolidar sostenibilidad fiscal Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis Consolidar sostenibilidad fiscal

(En porcentajes del PIB, promedios simples) – 1950-2010 AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: INGRESO, GASTO Y RESULTADO GLOBAL DEL GOBIERNO CENTRAL (En porcentajes del PIB, promedios simples) – 1950-2010 Esta serie nos muestra que los problemas de solvencia con los cuales solemos caracterizar la PF de AL (aparte de su relación con el ciclo y su volatilidad) son de larga data. Del total de los resultados en el período 1950-2008 menos del 20% resultan superavitarios. Y como se ve en el gráfico, en el promedio sólo en los últimos año vemos un resultado positivo en el promedio de la región Asi que cuando posamos la lente en las últimas dos décadas vemos una mejora, que tiene múltiples explicaciones, pero que está altamente en los altos precios de los productos que la región exporta.……………… Como se observa en este gráfico, la conjunción de crecimiento y altos niveles de precios en los productos básicos significó una importante mejora de los números fiscales en el período 2004-2008. En el 2009 la crisis, via caída del crecimiento y empeoramiento de los terminos de intercambio de la región (caida en los precios de las commodities que exportamos) empeora el resultado fiscal. Pero no solo empeora por eso, sino que la mayoria de los países implementaron algun tipo de política anticíclica que se observa en el aumento del gasto en el 2009. La mejora en las cuentas fiscales de la última década, ha permitido a los países de la región bajar sus vulnerabilidades historicas…………………

RECUPERACIÓN DE LA SITUACIÓN FISCAL DE LA REGIÓN: INGRESOS, GASTOS PRIMARIOS Y RESULTADO PRIMARIO DE LOS GOBIERNOS CENTRALES (Promedio Simple, En % de PIB) esperamos en promedio un déficit primario de 0,8 fuertemente influenciado por la caída en los ingresos. Insisto con que los números de gasto nos resultan de difícil estimación, en momentos en que se anuncian y aprueban medidas en forma continua. Asi que lo más probable es que esta caída esté subestimada y al cierre del 2009 el déficit sea aun mayor. Podemos descomponer esta caída de los ingresos en …..

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: DEUDA TOTAL DEL SECTOR PÚBLICO NO FINANCIERO Y RESERVAS INTERNACIONALES (En porcentaje del PIB y millones de dólares) El periodo de bonanza económica iniciado en el2003 fue acompañado por una política macroeconómica mas sana que permitió a los países cancelar deuda publica y aumentar sus reservas. En términos de reservas internacionales estas llegaron a su nivel histórico en el 2010 La mayor solidez de las finanzas públicas se expresó en una significativa reducción de las deudas totales del sector público no financiero expresadas como porcentaje del PIB. Hubo un proceso de desendeudamiento (composición en terminos de tenencia y denominación en moneda local) reduciendo la vulnerabilidad de las fluctuaciones cambiarias excepto en el Caribe con endeudamineto de más del 100% del PIB Mas alla de eso, algunas debilidades históricas de la región persisten……….. Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de cifras oficiales.

Consolidar sostenibilidad fiscal Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos

Factores a tener en cuenta para evaluar la prioridad del gasto en salud en América Latina En el pasado, el factor determinante ha sido, para muchos países, el pago de servicios de la deuda Prioridad en otros sectores con mayor poder de presión: Agotamiento de sistemas de pensiones Aumento de cobertura en educación y presión salarial docente Asignación de recursos a gastos de infraestructura Necesidad de destinar más recursos a programas de transferencia de ingresos Conflictos entre niveles de gobierno Papel de los organismos internacionales de crédito

Consolidar sostenibilidad fiscal Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Aumentar carga tributaria

(En porcentaje del PIB y dólares 2000) AMÉRICA LATINA: EVOLUCIÓN DE LA CARGA TRIBUTARIA Y DEL PIB PER CAPITA, 1990-2011 (En porcentaje del PIB y dólares 2000) El nivel de la carga tributaria promedio de América Latina, incluyendo las contribuciones a la seguridad social, se ha incrementado de manera sostenida desde 1990. En términos absolutos, ha tenido un incremento cercano a 5% del PIB; y en relación al promedio de los años 1990-1992 ha mostrado una tasa de crecimiento del 34% La evolución de la carga tributaria ha seguido la del PIB per cápita a precios constantes. La mayor carga tributaria se explica tanto por las reformas fiscales implementadas desde comienzos de los años noventa como por el crecimiento económico experimentado por la mayoría de los países de la región.   Fuente: CEPAL

AMÉRICA LATINA: INGRESOS TRIBUTARIOS (INCLUYENDO SEGURIDAD SOCIAL) (En porcentaje del PIB) Puesto que ni las circunstancias macroeconómicas ni los esfuerzos por mejorar el nivel de la carga tributaria han sido iguales en todos los países de la región, resulta complejo brindar un análisis amplio y general sobre el diseño de la política tributaria.   Existen profundas diferencias entre los países latinoamericanos en lo que respecta a la magnitud de la carga tributaria. Brasil alcanza un nivel de 33,1% del PIB - comparable al desempeño de los países desarrollados – Argentina le sigue con un 26,9% del PIB; ambos países han liderado el aumento de la carga tributaria a nivel regional en las últimas dos décadas. Para la mayor parte de los países de la región, el nivel impositivo resulta inferior al 20% del PIB. Por ejemplo, la presión tributaria es de 11,5% para México y 11,8% para Guatemala; los países que arrojan los menores niveles de carga tributaria en la región. Más allá de esta evolución, a continuación me gustaría comentarles algunos rasgos característicos de los sistemas tributarios, que han debilitado su capacidad para atender los desafíos de la región: espacio fiscal adecuado y mejorar el impacto distributivo Fuente: CEPAL. Datos de Gobierno Central, excepto Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Costa Rica, and Mexico para los que se utilizò Gobierno General

(En porcentajes del PIB) AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (19 países): INGRESOS DEL GOBIERNO CENTRAL, 2000-2012 (En porcentajes del PIB) Algunos países han logrado obtener montos sustanciales de recursos provenientes de otras fuentes de ingresos como, por ejemplo, de la extracción de recursos naturales, para Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, México, Perú y Venezuela, del uso del Canal Interoceánico para Panamá, y, en menor medida, donaciones bilaterales y multilaterales que contribuyen a aumentar los ingresos gubernamentales en Haití, Honduras y Nicaragua. Si bien estos recursos colaboran en financiar los gastos y servicios públicos, sus “bases imponibles” suelen ser más volátiles que las bases tributarias tradicionales y, en la medida que sean recursos no renovables de naturaleza agotable, conllevan problemas de sostenibilidad fiscal y equidad intergeneracional. Fuente: CEPAL

dentro de la estructura tributaria promedio de América Latina Evolución de la participación relativa de los principales tributos dentro de la estructura tributaria promedio de América Latina (porcentajes del total de ingresos tributarios) El diseño de las reformas en las últimas dos décadas se basó en la búsqueda de mayor solvencia fiscal, dejando de lado otros objetivos centrales de la política tributaria. Uno de los fenómenos más significativos de la política tributaria ha sido el considerable aumento de la importancia de los impuestos generales sobre bienes y servicios (IVA o similares) dentro del total de los ingresos tributarios en la región (un crecimiento del 47% del peso relativo de dichos tributos en una estructura tributaria promedio a nivel regional).   Los impuestos que recaen sobre los ingresos y las ganancias de capital constituyen el segundo factor que explica el incremento en la carga tributaria regional (crecimiento del 24%). Por el contrario, como consecuencia de la apertura general observada en la región, los impuestos que gravan el comercio exterior han mostrado una caída del 55% en su participación relativa en la estructura tributaria promedio para la región. De igual manera, gracias a los procesos de simplificación de los esquemas tributarios, los gravámenes sobre el consumo específico de bienes y servicios (impuestos selectivos) también tuvieron una pérdida de peso relativo dentro de la estructura tributaria. (una reducción del 37% sobre el total recaudado). Las contribuciones a la Seguridad Social representan un porcentaje importante de los recursos tributarios en el promedio regional y han mantenido casi constante su participación dentro de la estructura tributaria promedio en torno al 17% sobre el total. Fuente: CEPAL

(En porcentajes de PIB) AMÉRICA LATINA: IMPUESTO A LA RENTA DE INDIVIDUOS Y EMPRESAS, 1998-2011 (En porcentajes de PIB) En los últimos años ha tenido lugar un mayor crecimiento del impuesto sobre sociedades, asociado principalmente al significativo aumento de la recaudación proveniente de empresas mineras y petroleras, el cual tiene mayores posibilidades de traslación que el impuesto a la renta personal y, por lo tanto, menor impacto distributivo. Fuente: CEPAL

Tasas de Evasión en los impuestos al Valor Agregado y a la Renta

Consolidar sostenibilidad fiscal Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Aumentar carga tributaria Mejorar mecanismos de coordinación intergubernamental

Elementos a tener en cuenta para mejorar la coordinación entre niveles de gobierno Papel de los esquemas de transferencias financieras: Condicionadas o no condicionadas Esquemas consensuados de asignación sectorial (Colombia y México) Incentivos en esquemas condicionados con contraparte (Plan Nacer en Argentina) Coordinación de seguridad social y gasto público en los territorios Regulación del sector privado

Consolidar sostenibilidad fiscal Desafíos desde las finanzas: espacio fiscal para ampliar cobertura de salud en momentos de crisis Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Aumentar carga tributaria Mejorar mecanismos de coordinación intergubernamental Considerar el impacto de informalidad sobre la cobertura de seguros y la capacidad para recaudar impuestos

Cobertura de seguros de salud, informalidad y presión tributaria en América Latina

TEMARIO Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Impacto de la crisis económica sobre las economías de la región Impacto de crisis sobre los sistemas de salud fragmentados Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final

Reflexión final: Cobertura universal como orientación del sendero de reformas más que como punto final La cobertura universal debe ser una orientación del sendero de reformas más que como punto final Los caminos para alcanzar esa meta son diversos y dependerán de las condiciones particulares de cada país. Existen múltiples senderos posibles y no hay solución única y mágica No sólo se trata de discutir el punto final sino el funcionamiento de los sistemas durante un período de transición que, necesariamente, será prolongado y obligará a redefiniciones importantes durante los procesos. La crisis presente condiciona los avances pero no debiera modificar los objetivos de mediano plazo Tal vez el mayor impacto sea en relación a la difusión de modelos de cobertura universal, igualitaria y tendiente a lograr una mayor cohesión social

¡Muchas gracias! ocetrangolo@gmail.com