CÁNCER DE MAMA IN SITU DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SERGIO MORENO SAHAGÚN. R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU. Historia. Definición. Epidemiologia. Factores de Riesgo. Fisiopatología. Patología. Cuadro Clínico. Diagnostico. Factores Pronósticos. Tratamiento. 2.- CÁNCER LOBULILLAR IN SITU. 3.- ENF DE PAGET. CÁNCER DE MAMA IN SITU

Ca insitu of the breast. Silverstéin 2A ed Lippincott BOODGOOD BRODERS CA IN SITU MUIR CA INTRADUCTAL FOOTE – STEWART CA PAPILAR INFILTRANTE. STEWART CA DUCTAL IN SITU. GILLIS CA DUCTAL PATOLOGÍA PROG. CARTER – SMITH CA DUCTAL ASOCIADO A INVASOR EXUDADO BLANCO GRISÁCEO, CILINDROS GRANULARES COMEDOS HISTORIA

DEFINICIÓN CARCINOMA DUCTAL IN SITU: Es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por una proliferación clonal de células malignas del epitelio, confinadas al lumen de los conductos mamarios sin evidencia de invasión del estroma a través de la membrana basal. Examen Microscópico. The Oncologist 207;12:1276 – 1287.

62,000 Casos Nuevos Anuales en EU. EPIDEMIOLOGIA – 30 % Ca Mama % de los nuevos casos en EU % Diagnosticado por estudios de imagen años % se presenta en mujeres. NEJM. 350;14: EJC 41; (2005). Cancer Treatment Reviews 2000; 26: Microscopy Research and Technique 59: (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA : ULTIMOS 20 AÑOS MAMOGRAFIA SCREENING SUBGRUPO CDIS % NUEVOS CASOS The Oncologist 1998;3:94 – 103. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 172 – 175.

Cáncer de mama Ca de mama Invasor 70 – 80% Ca de mama in situ 20 – 30% CDIS 80 – 90% CLIS 0.5 – 10% Enf Paget 0.5 – 1% Bland/Copeland. La mama. 3 Ed EPIDEMIOLOGIA Microscopy Research and Technique 59: (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

FACTOR DE RIESGORR Historia Familiar3 Hiperplasia Simple c/ Atipia1.5 Hiperplasia Compleja c/ Atipia. 2.4 Menarca ( 16 a)1.2 Menopausia ( 50 a )1.5 Nuliparidad2.0 Obesidad1.2 TRH3 FACTORES DE RIESGO Annals Joster Med 1992 ; 117 : Ca in situ of the Breast Silvere tein 28. ED L´ppincott 2002 J.NatlCancer Inst 2001: Jama 2002: 288:321 Jama 2005: 293:964 J Clin Oncol 2007: 25:642

FISIOPATOLOGÍA Cáncer Treat Rev 2000; Ductal Carcinoma In Situ Of de Breast Silverstone 2 ed Epitelio Normal Cambios Proliferativos HD ó L Leve a Moderada Hiperplasia Florida Hiperplasia Atípica Papilomatosis Cáncer In Situ

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July Tipo Histológico. 2.- Características Genéticas. 3.- Presentación Clínica. 4.- Características Mastográficas. 5.- Distribución.

TIPOS Comedo. NO Micro Solido. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.

TIPO HISTOLÓGICO  38-72%  Peor Pronostico.  Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse, exudan material necrótico.  Células atípicas pleomórficas abundantes.  Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica).  Calcificaciones.  Fibrosis periductal. Microscopy Research and Technique 59: (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : COMEDO

I.Mayor tamaño. II.Alto grado nuclear. III.Multicentricidad. IV.Micro invasión. V. Índice de recurrencia. COMEDO The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July TIPO HISTOLÓGICO

 11-14%.  Papilas protruyen hacia la luz, distribución regular.  Carecen de centro fibrovascular.  La luz del conducto: mucina o calcificaciones.  Multicentrico. Microscopy Research and Technique 59: (2002). MICRO PAPILAR TIPO HISTOLÓGICO Microscopy Research and Technique 59: (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 :

TIPO HISTOLÓGICO  6-24%.  Papilas con centro fibrovascular.  Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias.  Población celular dimórfica.  Raro Multicentrico ó Invasor. Microscopy Research and Technique 59: (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 :

 11-15%.  Proliferación celular compacta que llenan el conducto casi por completo.  Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino.  Grado nuclear bajo a intermedio.  Focos de necrosis y calcificaciones.  Suele coexistir con el comedo. TIPO HISTOLÓGICO Microscopy Research and Technique 59: (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 :

 7-21%.  Proliferación intraductal con patrón fenestrado.  Núcleos con atipia citológica mínima.  Buen Pronostico.  RE XXX. TIPO HISTOLÓGICO Microscopy Research and Technique 59: (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 :

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Bien Diferenciado Poco Diferenciado Indiferenciado NúcleoMonomorficoPleomorfico +Pleomorfico +++ CromatinaUniforme, Fina Fina - GruesaGruesa NucléoloInsignificanteEvidenteProminente MitosisRarasOcasionalesFrecuentes Diferenciación de la Arquitectura MarcadaAusentePresente Características Asociadas: Necrosis Central, Auto fagocitosis, Patrón de Crecimiento, Clasificación. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Toilored Mpicart, Mchunng, Fcards2006;

MULTICENTRICIDAD. I. Incidencia: 18-60%. II. CDIS en diferente cuadrante al índice, distancia > 4 cm. III. 96% de recurrencias ocurre en el mismo cuadrante de la lesión índice. Cancer Treatment Reviews 2000;26: Holland R. Lancet 335: , Lagios. Cancer 59: , Schwartz GF, Cancer 45: , 1980.

MULTIFOCALIDAD. I. Incidencia: 15 – 25 %. II. Focos diferentes de CDIS en el mismo cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm. III. Representa diseminación intraductal del CDIS desde un foco único de CDIS. Cancer Treatment Reviews 2000;26: Cancer 1985; 56:

MICRO INVASIÓN I. Lesión predominantemente no invasiva con focos de invasión < 1 mm. II. Incidencia:  2% si T< 25 mm.  29% si T >26 mm.  20% en comedo. Cancer Treatment Reviews 2000;26:

MULTICENTRICIDAD MULTIFOCALIDAD BILATERALIDAD MICROINVASION 30 – 40 % 15 – 25 % 10 – 15 % 2 – 29 % European Journal of Surgical Oncology Feb 2005

FACTORES MOLECULARES Mas Importente Predictor de recurrencia. Alto Grado recurrencia 32% vs 10 y 0% BG. ALTO GRADOBAJO GRADO Her 2 Neu >70%HER 2 NEU < 20% BRCA1 BRCA 2RE / RP >90% RE / RP < 25%Perdida 16q The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. The American Journal of Surgery 189 ( 2005 ) 610 – 615. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412. GRADO

1.- Factor Predictivo mas estudiado para recurrencia local después de una cirugía conservadora. 2.- Subtipo Histológico : Comedo. 3- Asociado a Multicentricidad hasta en el 66 %. 4.- Se asocia con tumor microinvasor oculto. FACTORES MOLECULARES ALTO GRADO Microscopy Research and technique 59,92-100; Cancer Treatment NEJM. 350;14:

Marcador CDIS CDIS RH 70% BG 20 – 30% AG C-erb-2 50% BG 50 – 100% AG Mutación p53 25% BG. 65% AG. Cyclin D-1 90% Cox245% BRCA1 – BRCA 2 74% Microscopy Research and technique 59,92-100; Cancer Treatment NEJM. 350;14: FACTORES MOLECULARES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Masa Palpable 5 – 10 %. SSecreción atraves del pezón.  H Hallazgo incidental por biopsia ( Ej. Fibroadenoma ). 1.- SINTOMÁTICAS. 1.- ASINTOMÁTICAS.  Mamografía de Screening 90%.  Microcalcificaciones.  Hallazgo incidental. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. The Breast ( 2005 ) 14, 509 – 519.

DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA  Historia Familiar ( familiares de primer grado, edad al diagnostico, bilateralidad, Ca de Ovario ), Otros.  Historia Previa de RT, involucro de la región radiada.  Historia de Enfermedades de la cólagena ( tipo, documentación de la enfermedad ).  Presencia de Implantes Mamarios ( sub mamarios o subpectorales ).  Fecha del ultimo periodo menstrual, Posibilidad de embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales. The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.

EXPLORACION FISICA  Tamaño del tumor.  Secreción por el pezón ( espontanea, inducida, color ).  Apariencia del pezón ( eccema o despigmentación ).  Radio del tumor.  Estado de la axila.  Ganglios Supraclaviculares.  Mama y Axila Contra lateral. The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10. DIAGNOSTICO

MASTOGRAFIA ESTANDAR DE ORO 1.- Herramienta diagnostica mas útil. 2.- Microcalcificaciones ( 90 – 95 %) – 40% están asociadas a malignidad % CDIS -SE 70-75%, ES >96% -Dependiente densidad. 10% CDIS Oculto NEJM. 348; Abril 24,2003 N Engl J Med 2007;356: DIAGNOSTICO

MASTOGRAFIA 1.- Lineales 23% 80% alto grado 19% bajo grado 2.- Agrupadas 39% 44% alto grado 55% bajo grado 3.- Finas 13% 11% alto grado 88% bajo grado SE HA IDENTIFICADO CDIS 10 – 15 % EN ESTUDIOS DE AUTOPSIAS DE MUJERES QUE NUNCA TUVIERON DIAGNOSTICO CLINICO. NEJM. 348; Abril 24,2003 N Engl J Med 2007;356:22736 Balleyguier. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology. 2007; 61: 192–194. DIAGNOSTICO

MASTOGRAFIA

RMN 1.- Nueva Herramienta Diagnostica. 2.- Vista tridimensional. 3.- Evalúa Tamaño Tumoral, Multifocalidad y Multicentricidad. 4.- Cáncer Oculto. 5.- BRCA 1, BRCA2, ANT Familiares. 6.- Resolución ( Tamaño, Focalidad, Extensión ). Baja Especificidad, Alto Costo. SE 88 – 92 %, ES %. DIAGNOSTICO N Engl J Med 2007;356:22736

 1.- < 35 años.  2.- Sintomatología Mamaria.  3-. Mama Densa.  4.- Caracterización de nódulo.  5.- Densidad asimétrica.  6.- Implantes mamarios.  7.- Mastitis o abscesos.  8.- Embarazo con sintomatología mamaria.  9.- Tumor quístico o sólido. NOM – 041 – SSA2 – The Breast. 2005; 14: S: 80 % E: 70 – 97% ULTRASONIDO DIAGNOSTICO

PATOLOGICO 1- Muestra Adecuada. 2.- Examen Microscópico Cuidadoso. A)Biopsia Abierta. B)Biopsia Guiada por Imagen. BAAF: No permiten una distinción crucial entre Cáncer In Situ y Ca Invasor. TRUCUT: Permite la obtención de mas cantidad de tejido, se considera un método de mayor valor diagnostico. 18% NO SE DIAGNOSTICA. Surg Clin N Am ( 2007 ) 333 – 351. DIAGNOSTICO

Radiólogo Calificado. Cirujano. Otro Medico. Surg Clin N Am ( 2007 ) 333 – 351. NCI 2008 DIAGNOSTICO

ESTEREOTAXIA I. Sensibilidad: 97%. II. Especificidad: 100%. Surgical Oncology 12: DIAGNOSTICO

1.- Mamas pequeñas. 2.- Deformidades de la piel. 3.- Lesiones cercanas al musculo pectoral. 4.- Multicentricidad. 5.- Alteraciones Hematológicas ( Anticuagulación ). 6.- Incapacidad para ponerse en posición por obesidad. 7.- Enf Respiratoria. 8.- Falla cardiaca. The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519. The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534. DIAGNOSTICO

Evalúa la localización exacta ( Posición, Profundidad, y Penetración ). Incisión exacta de la lesión. Remoción de toda la lesión ( Profundidad ). 1.Incisión Curvilínea. 2.R 3 – 9 en mama inferior ( radial ). 3.Evitar Drenes. 4.Colocar Grapas ( RT Post ). 5.Cierre subdermico.. The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519. The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534. Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243. DIAGNOSTICO

I. Objetivo es resección de tejido afectado, con márgenes de al menos 1 cm. II. Cirujano debe orientar el tejido. III. Control radiográfico. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: Surgical Oncology 12: Am J Surg 192 (2006) DIAGNOSTICO

1. Tumores Primarios ( Palpables ). 2.Mets Ganglionares ( Axilares, SC ). 3.Quistes y abscesos. 4.In Situ vs Invasor Fácil y rápida. Resultado en minutos. Lesiones pequeñas. Fine neddle aspiration of palpable masses. Arch Surg 2002: 118 – 189. Hinton. FNAC in the diagnosis of symptomatic breast cancer: a reminder. The Breast. 1999; 8: S 97.8 % E 100% DIAGNOSTICO BAAF

Acompañada de una adecuada Historia Clínica. Tipo de espécimen ( Biopsia, Cuadrantectomia ). Especificación del Sitio Anatómico. Escisiones amplias ( borde superior, medial y lateral ). Reporte + ó - borde Quirúrgico macroscópico. BORDES Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82: Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103: DIAGNOSTICO

REPORTE DE PATOLOGIA  Como se recibió el espécimen ( Numero de piezas, orientación etc.).  Lateralidad, cuadrante escindido, tipo de procedimiento como el especificado por el cirujano.  Tamaño de la pieza quirúrgica en tercera dimensión.  Características Histológicas ( SBR ).  Estimación de la extensión ó del tamaño del CDIS ( si es posible ).  Localización de las micro calcificaciones.  Márgenes y RH. Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82: Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103: The Oncologist 2007 ;12: 1276 – DIAGNOSTICO

 Tamaño tumoral.  Grado Nuclear.  Multicentricidad.  Micro invasión.  Metástasis ganglionares.  Aneuploidia.  P53 / her 2 neu.  Receptores Hormonales. European Journal of cancer 37: British Journal of Cancer FACTORES PRONÓSTICOS

I.< 45 años. II.Diagnostico por BAAF. ( Ca Invasor 10 – 20 % ). III.Tumor > 4 cm. IV.Alto Grado CDIS. PRINCIPALES The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – FACTORES PRONÓSTICOS

TRATAMIENTO OBJETIVO: Invasor. No Invasor. CIRUJANO. RADIÓLOGO. PATOLOGO. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506. Breast cancer Res treat ( 2008 ) 111(: 1 – 10.

CLINICA. ESTUDIOS DE IMAGEN. RESULTADO DE PATOLOGIA. 1.- Historia Clínica. 2.- EF. 3.- Estado de Salud. GUIADO : 1.- INCIDENCIA DE LA RECURRENCIA. 2.- RESULTADOS DE LA CIRUGIA DE SALVAMIENTO The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. N Engl J Med 2007;356:22736 Annals of Surgical Oncology ;1:235 – 243 TRATAMIENTO

MASTECTOMÍA. LUMPECTOMIA. LUMPECTOMIA + RT The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.

2 ó + Tumores primarios. Microcalcificaciónes Difusas. Márgenes + Persistentes. Multicentricidad. Preferencia de la paciente. I.Recurrencia Local. II.Cancer Invasor. III.Control local 98% a 7 años. IV.Taza de recurrencia 1.5%. RECONTRUCCION INMEDIATA : IMPLANTE AUTOLOGO; CON EXELENTES RESULTADOS. The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul TRATAMIENTO

 Cáncer Invasor Oculto.  Tejido Residual.  Cáncer Contralateral.  1-2 %.  50% Cáncer invasor.  50% CDIS.  50% no se presenta cerca del sitio original.  Características Patológicas similares ( SBR, RE/RP ). The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. TRATAMIENTO

* 1 al 2% en forma local o a distancia. * Focos de Ca invasor no Diagnosticado. RECURRENCIA MASTECTOMIA American College of surgeons TRATAMIENTO

CDIS Localizado. Sin multicentricidad. Sin Calcificaciones difusas. Márgenes Negativos. Relación Mama c/ áreas de CDIS favorables. I.Bajo Grado Nuclear. II.T < 4 cm. III.Márgenes Libres >10mm. Recurrencia Local 12 % 5 a 28 % 7 a. The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul TRATAMIENTO

MÁRGENES 1.- Factor mas importante de recurrencia local para cirugía conservadora. 2.- Recurrencias cercanas del tumor original. 3.- Raro en diferentes cuadrantes. PARA LA MAYORÍA DE LOS CENTROS ONCOLÓGICOS 10 MM SE CONSIDERA COMO MARGEN ADECUADO. TRATAMIENTO The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.

RECURRENCIA ESCISION SOLA * 2 a 3 % por año ipsilateral. *10 al 15% a 5 años. * 20 a 30% a 15 años. American College of surgeons The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. TRATAMIENTO

RECURRENCIA * 4 – 18 % en forma local o a distancia. * SV 97 %. The American College of Surgeon 205 ( 2007 ) 1;145 – 161. TRATAMIENTO ESCISIÓN + RT

The New England Journal of Medicine ;14:1430 – 1441.

National Surgical Adyuvant Breast Proyect NSABP B- 17 Escisión Escisión + RT   Prospectivo.  818 Pcts.  80% detecto lesión por Mastografía. 1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor. 8%. 2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 8%. 1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor 17%. 2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 15%. The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

National Surgical Adyuvant Breast Proyect 8 AÑOS RECURRENCIAS 137 Pacientes: 94 Cx 43 Cx + RT The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul Ca Invasor

I. 12 años  Recurrencia ipsilateral  30.8% vs. 14.9%.  Riesgo Invasor  16.4% vs. 7.1%. 57%. 62%. No Se demostró diferencia en las recurrencias a distancia o contra laterales National Surgical Adyuvant Breast Proyect The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

National Surgical Adyuvant Breast Proyect NSABP B- 24  Prospectivo.  1804 Pcts.  CDIS Escisión + RT + TMX Escisión + RT TMX 20 mgs X 5 a. PLACEBO < 49 a: Recurrencia : X 1000 x Año. > 50 a: Recurrencia : X 1000 x Año. < 49 a: Recurrencia : X 1000 x Año. > 50 a: Recurrencia : X 1000 x Año. The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

National Surgical Adyuvant Breast Proyect  75% -  16% +  10% ? MÁRGENES I. 5 a.  SVLEventos13.4% vs. 8.2%  Ca Invasor 7.2% vs. 4.1% c / TMX.  Recurrencia ipsilateral 9.5% vs. 6%.  Contra lateral 3.4% vs. 2%. I. 7 a.  SVLE 77.1% vs. 83%.  Ca Invasor ipsilateral (11% vs 8%) y contra lateral (4.9% a 2.3%). FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : > 50 a, Márgenes +. The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

European Organization for Research and Treatment of Cancer EORTEC  Prospectivo.  1010 Pcts.  71% detecto lesión por Mastografía. Escisión Escisión + RT 1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 16 %. 1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 9 %. The Oncologist 2007;12:1276 – Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

European Organization for Research and Treatment of Cancer I. 4 a.  PL Recurrencia 84% vs. 91% c/ RT.  Recurrencia CDIS 8% vs 5%  Recurrencia Ca Invasor 8% vs 4% 10 a.  PL Recurrencua74% vs. 85% (RT) p=.0001  Recurrencia para CDIS disminuyo : 48%.  Recurrencia para Ca invasor disminuyo 42%. < 40 a, HISTOLOGIAS: Comedo, Solido y Cribiforme. FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : < 40 a, HISTOLOGIAS: Comedo, Solido y Cribiforme.

123 TAMAÑO (MM) ≤ >40 MÁRGENES (MM) >101-9<1<1 CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA Bajo grado sin necrosis Bajo grado con necrosis Alto grado EDAD> <40 INDICE PRONOSTICO DE VAN NUYS SILVERSTONE ET AL. The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Annals of Surgical Oncology ;1:235 – 243 Consensus conference of the classification of ductal carcinoma in situ. The Consensus Conference Committe. Cancer 1997; 80:1798–1802 NOM-041-SSA TRATAMIENTO

Puntuación.Tratamiento. 4 a 6Escisión local. 7 a 9Escisión local + RT. 10 a 12Mastectomía. Cancer treatment Rev 2000;26: The American Journal of Surgery 186: ,2003 Silverstein MJ, Cancer 77: , TRATAMIENTO IPVN

CDIS confinado a los ductos. La evaluación no es de rutina Excepto en pacientes sometidas a Mastectomía. Giuliano AE, Ann Surg 1994;220: Krag D,. N Engl J Med 1998; 339: TRATAMIENTO

 Evaluar Axila.  Radiofármaco y azul de metileno.  Taza de Identificación de 95 %. LA DISECCION AXILAR NO ESTA RECOMENDADA COMO UN PROCEDIMIENTO INICIAL DE ESTADIFICACION. SE 98 %. ES 95 %. FN 7%. De Cicco C, J Nucl Med 1998;39: Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2: Katz A,.Am J Surg 2006;191:761–6. Lara JF, Cancer 2003;98:2105–13. Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:15–20. TRATAMIENTO

 Sospecha de Alta Probabilidad de Cáncer Invasor: A.Lesiones Extensas. B.Alto Grado. C.Masa Palpable. D.Pacientes Sometidas a Mastectomía. De Cicco C, J Nucl Med 1998;39: Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2: The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. TRATAMIENTO

10 años SOBREVIDA AJCC 2006.

DUCTAL

ESMO 2008 DUCTAL

CÁNCER LOBULILLAR IN SITU

1.- Lesión no invasiva. 2.- Se origina de los conductos y lobulillos terminales. 3.- Representa un hallazgo incidental. 4.- Dx por otras razones. CÁNCER LOBULILLAR IN SITU Surgical Oncology 12:

EPIDEMIOLOGIA 1.- INCIDENCIA 0.5 – 3.8 % ??? – 46 Años – 90 % Pre menopausia. 4.- Carencia de signos momográficos y clínicos. 5.- RR 7 – % Lesiones por Mastografía. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CANTIDAD DE TEJIDO DE LAS BIOPSIAS POBLACIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A BIOPSIA Surg Oncol 2009; 8:55-65 Diseases Of the Breast Harris 2nd Ed, 2000

LOBULAR NEOPLASIA ( LOBULAR CARCINOMA IN SITU ) BREAST CARCINOMA: RISK AND DETECTION. Haggensen, CD, Bodian.  1930 –  5000 mujeres. 3.6 % LCIS. HIPERPLASIA LOBULILLAR ATIPICA. ? Surg Clin N Am 87 (2007) Semin Oncol 34:

FACTORES DE RIESGO 1.- Mutación del Gen E-caderina. 2.- Historia Familiar. 3.- Biopsia Previa. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: Surg Clin N Am 87 (2007) Semin Oncol 34:

CUADRO CLÍNICO ASINTOMÁTICO EJC, Intra M, Arch Surg 138: , 2003.

HISTORIA NATURAL 1.- Lesión Indolente. 2.- Bajo potencial de malignidad. 3.- RR cáncer Invasor 7 – Riesgo 1 % año. NSABP5% Ipsi VS 5.6 % Bilat NCI SEER7.1% Surg Clin N Am 87 (2007) Lancet 353: , Semin Oncol 28: , 2001.

CLIS PLEOMORFICO CLÁSICO Vs PLEOMORFICO 1.- Células largas con marcado pleomorfismo. 2.- Núcleos excéntricos. 3.- Células en anillo de sello. 4.- Necrosis Central. 5.- Calcificaciones. 5% ASOCIADO A CA INVASOR EJC, EJSO (2005) 31, Ann Surg Oncol, 7 (9): Am J Surg 186 (2003)

DIAGNOSTICO Sin Manifestaciones Clínicas : PATOLÓGICO. MASTOGRAFÍA ANORMAL 10 %. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 2 %. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: Surg Clin N Am 87 (2007) Semin Oncol 34:

CÁNCER DUCTAL IN SITU VS LOBULILLAR IN SITU Diseases of the breast Harris 2nd Ed, 2000.The Breast Bland 2a Ed. 2000

TRATAMIENTO VIGILANCIA TMX MASTECTOMÍA IBIS NSABP P1 Ca Invasor 5 años. Placebo TMX 13 X X %. Pleomorfico. Mutación Genética. Lancet 362: , Reconstrucción Inmediata.

I. Biopsia escisiónal y observación. II. Terapia hormonal (Tamoxifén 55%). III. Mastectomía Ipsilateral. IV. Mastectomía Ipsilateral con biopsia contra lateral. V. Mastectomía total bilateral. Cáncer Treat Rev 2000;26: Mod Pathol 2002;15(10): TRATAMIENTO

LOBULILLAR

ESMO 2008 LOBULILLAR

ENFERMEDAD DE PAGET

HISTORIA   15 Mujeres.  Ulceración del Pezón.  Exudado del pezón de origen benigno.  Cáncer en 1 – 2 años. Eczema de la areola y pezón con abundante exudado amarillo claro. Cancer Treatment Reviews Enero 2001 J. Am.Coll. Surg.1998;187: Sir James Paget

EPIDEMIOLOGIA  1 -3 %.  178,480 nuevos casos EU.  26 – 88 Años.  50 – 60 Años.  97% asociado a cáncer Invasor.  50% Masa Palpable.  20% Anormalidades Mastográficas.  25% asociado a Ca Oculto.  5% sin alteraciones. Cancer treatment Rev 2000;26: The American Journal of Surgery 186: ,2003 Silverstein MJ, Cancer 77: , 1996.

FISIOPATOLOGÍA TEORÍAS: EPIDERMOTROFICA 1.- Emerge de un adeno carcinoma subyacente. 2.- Migración de células atraves de los ductos ha - cia la epidermis del pezón. * 97% Tiene Ca Ductal Subyacente. TRANSFORMACIÓN 1.- Transformación epider- mica de los Keratinocitos. 2.- Ca In Situ independiente del Cancer de mama sub – yacente. * Daño de los ductos del epi- telio por las secreciones del pezón. Surgical Oncology 12: Cancer Treatment Reviews 2006; 26:

CUADRO CLÍNICO Lesiones Ulceradas con escamas, vesículas que inician en el pezón y se dispersan a la areola. I.Hematorrea. II.Unilateral. III.Retracción Pezón. IV.Dolor, Prurito, Quemazón ( previo a presentación clínica ). Journal of Surgical Oncology 2008;97: The Breast (2005) 14,

DIAGNOSTICO CLÍNICO. RADIOLÓGICO. HISTOLÓGICO. MAMOGRAFÍA RMN 50% Anormalidades. Calcificaciones Difusas. Distorsión Arquitectura. Retracción del Pezón. Masa. Ca Oculto. Sin Manifestaciones Clínicas. Sin hallazgos Mastograficos Biopsia Insicional, Biopsia Punch. Clinical Radiology (2005) 60, Journal of Surgical Oncology 2008;97: The Breast (2005) 14,

HISTOLOGÍA 1-. Células de Paget. 2.- Células Individuales o en grupos pequeños dentro de la epidermis del pezón. 3.- Grandes, similares a los Keratinocitos. 4.- Citoplasma Pálido a Claro. 5.- Núcleo con nucléolo prominente. IHQ ACE policlonal ( + ), Proteína S-100 (-), CK 7, RE, RP ( + ), HER 2 NEU ( + ). 84 – 91%50% Cancer Treatment Reviews 2000; 26: Surgical Oncology 12: Am J Surg 192 (2006)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Adenoma del Pezón. Dermatitis por Radiación. Melanoma Surgical Oncology 12:

ESTADIFICACIÓN 1.- La estatificación no cambia cuando existe un cáncer invasor subyacente. 2.- Si no existe asociación se clasifica como cáncer In Situ. AJCC 2006.

TRATAMIENTO 1.- Mastectomía Total + Reconstrucción Inmediata. 2.- Lumpectomia + RT. 3.- Mastectomía Radical Modificada. AXILA * Masa Palpable 65 – 70 %. * Masa No Palpable 0 – 25 %. * BAAF. * Si + DRA. * Si – GC. EJC, EJSO (2005) 31, Ann Surg Oncol, 7 (9): Am J Surg 186 (2003)

EORTC  61 pts.  Estudio prospectivo  93% con CDIS,  7% EP.  Seguimiento 6.4 años  5 años :  Recurrencia 5.2%  2 Pcts Ca Invasor.  1 Pct Ca In Situ. Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: European Organization for Research and Treatment of Cancer Escisión c / CAP Márgenes Neg. + RT CC + RT Adecuado control Local.

SERGIO MORENO SAHAGUN R2GO. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA. JUNIO 2009 GRACIAS … !!!