CÁNCER DE MAMA IN SITU DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SERGIO MORENO SAHAGÚN. R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA.

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1 CÁNCER DE MAMA IN SITU DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SERGIO MORENO SAHAGÚN. R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

2 1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU. Historia. Definición. Epidemiologia. Factores de Riesgo. Fisiopatología. Patología. Cuadro Clínico. Diagnostico. Factores Pronósticos. Tratamiento. 2.- CÁNCER LOBULILLAR IN SITU. 3.- ENF DE PAGET. CÁNCER DE MAMA IN SITU

3 Ca insitu of the breast. Silverstéin 2A ed Lippincott 2002 1893 - 1917 1932 1935 1945 1950 1960 1970 BOODGOOD BRODERS CA IN SITU MUIR CA INTRADUCTAL FOOTE – STEWART CA PAPILAR INFILTRANTE. STEWART CA DUCTAL IN SITU. GILLIS CA DUCTAL PATOLOGÍA PROG. CARTER – SMITH CA DUCTAL ASOCIADO A INVASOR EXUDADO BLANCO GRISÁCEO, CILINDROS GRANULARES COMEDOS HISTORIA

4 DEFINICIÓN CARCINOMA DUCTAL IN SITU: Es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por una proliferación clonal de células malignas del epitelio, confinadas al lumen de los conductos mamarios sin evidencia de invasión del estroma a través de la membrana basal. Examen Microscópico. The Oncologist 207;12:1276 – 1287.

5 62,000 Casos Nuevos Anuales en EU. EPIDEMIOLOGIA 1.- 20 – 30 % Ca Mama. 2.- 21 % de los nuevos casos en EU. 3.- 90 % Diagnosticado por estudios de imagen. 4.- 54 años. 5.- 95% se presenta en mujeres. NEJM. 350;14: 1430-1441. EJC 41; 1045-1050 (2005). Cancer Treatment Reviews 2000; 26:103-125 Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

6 EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA : ULTIMOS 20 AÑOS MAMOGRAFIA SCREENING SUBGRUPO CDIS 20-45 % NUEVOS CASOS The Oncologist 1998;3:94 – 103. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 172 – 175.

7 Cáncer de mama Ca de mama Invasor 70 – 80% Ca de mama in situ 20 – 30% CDIS 80 – 90% CLIS 0.5 – 10% Enf Paget 0.5 – 1% Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007. EPIDEMIOLOGIA Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

8 FACTOR DE RIESGORR Historia Familiar3 Hiperplasia Simple c/ Atipia1.5 Hiperplasia Compleja c/ Atipia. 2.4 Menarca ( 16 a)1.2 Menopausia ( 50 a )1.5 Nuliparidad2.0 Obesidad1.2 TRH3 FACTORES DE RIESGO Annals Joster Med 1992 ; 117 : 1038 - 1041 Ca in situ of the Breast Silvere tein 28. ED L´ppincott 2002 J.NatlCancer Inst 2001: 93 1811. Jama 2002: 288:321 Jama 2005: 293:964 J Clin Oncol 2007: 25:642

9 FISIOPATOLOGÍA Cáncer Treat Rev 2000; 26 103- 125. Ductal Carcinoma In Situ Of de Breast Silverstone 2 ed 2002. Epitelio Normal Cambios Proliferativos HD ó L Leve a Moderada Hiperplasia Florida Hiperplasia Atípica Papilomatosis Cáncer In Situ

10 COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007. 1.- Tipo Histológico. 2.- Características Genéticas. 3.- Presentación Clínica. 4.- Características Mastográficas. 5.- Distribución.

11 TIPOS HISTOLÓGICOS @ Comedo. NO COMEDO: @ Micro papilar. @ Papilar. @ Cribiforme. @ Solido. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007. Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.

12 TIPO HISTOLÓGICO  38-72%  Peor Pronostico.  Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse, exudan material necrótico.  Células atípicas pleomórficas abundantes.  Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica).  Calcificaciones.  Fibrosis periductal. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125 COMEDO

13 I.Mayor tamaño. II.Alto grado nuclear. III.Multicentricidad. IV.Micro invasión. V. Índice de recurrencia. COMEDO The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007. TIPO HISTOLÓGICO

14  11-14%.  Papilas protruyen hacia la luz, distribución regular.  Carecen de centro fibrovascular.  La luz del conducto: mucina o calcificaciones.  Multicentrico. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). MICRO PAPILAR TIPO HISTOLÓGICO Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

15 TIPO HISTOLÓGICO  6-24%.  Papilas con centro fibrovascular.  Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias.  Población celular dimórfica.  Raro Multicentrico ó Invasor. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

16  11-15%.  Proliferación celular compacta que llenan el conducto casi por completo.  Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino.  Grado nuclear bajo a intermedio.  Focos de necrosis y calcificaciones.  Suele coexistir con el comedo. TIPO HISTOLÓGICO Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

17  7-21%.  Proliferación intraductal con patrón fenestrado.  Núcleos con atipia citológica mínima.  Buen Pronostico.  RE XXX. TIPO HISTOLÓGICO Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

18 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Bien Diferenciado Poco Diferenciado Indiferenciado NúcleoMonomorficoPleomorfico +Pleomorfico +++ CromatinaUniforme, Fina Fina - GruesaGruesa NucléoloInsignificanteEvidenteProminente MitosisRarasOcasionalesFrecuentes Diferenciación de la Arquitectura MarcadaAusentePresente Características Asociadas: Necrosis Central, Auto fagocitosis, Patrón de Crecimiento, Clasificación. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Toilored Mpicart, Mchunng, Fcards2006; 112-116.

19 MULTICENTRICIDAD. I. Incidencia: 18-60%. II. CDIS en diferente cuadrante al índice, distancia > 4 cm. III. 96% de recurrencias ocurre en el mismo cuadrante de la lesión índice. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Holland R. Lancet 335: 519-522, 1990. Lagios. Cancer 59: 1309-1314, 1982. Schwartz GF, Cancer 45: 2913-2916, 1980.

20 MULTIFOCALIDAD. I. Incidencia: 15 – 25 %. II. Focos diferentes de CDIS en el mismo cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm. III. Representa diseminación intraductal del CDIS desde un foco único de CDIS. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Cancer 1985; 56: 979-990.

21 MICRO INVASIÓN I. Lesión predominantemente no invasiva con focos de invasión < 1 mm. II. Incidencia:  2% si T< 25 mm.  29% si T >26 mm.  20% en comedo. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

22 MULTICENTRICIDAD MULTIFOCALIDAD BILATERALIDAD MICROINVASION 30 – 40 % 15 – 25 % 10 – 15 % 2 – 29 % European Journal of Surgical Oncology Feb 2005

23 FACTORES MOLECULARES Mas Importente Predictor de recurrencia. Alto Grado recurrencia 32% vs 10 y 0% BG. ALTO GRADOBAJO GRADO Her 2 Neu >70%HER 2 NEU < 20% BRCA1 BRCA 2RE / RP >90% RE / RP < 25%Perdida 16q The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. The American Journal of Surgery 189 ( 2005 ) 610 – 615. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007. Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412. GRADO

24 1.- Factor Predictivo mas estudiado para recurrencia local después de una cirugía conservadora. 2.- Subtipo Histológico : Comedo. 3- Asociado a Multicentricidad hasta en el 66 %. 4.- Se asocia con tumor microinvasor oculto. FACTORES MOLECULARES ALTO GRADO Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441

25 Marcador CDIS CDIS RH 70% BG 20 – 30% AG C-erb-2 50% BG 50 – 100% AG Mutación p53 25% BG. 65% AG. Cyclin D-1 90% Cox245% BRCA1 – BRCA 2 74% Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441 FACTORES MOLECULARES

26 MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Masa Palpable 5 – 10 %. SSecreción atraves del pezón.  H Hallazgo incidental por biopsia ( Ej. Fibroadenoma ). 1.- SINTOMÁTICAS. 1.- ASINTOMÁTICAS.  Mamografía de Screening 90%.  Microcalcificaciones.  Hallazgo incidental. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. The Breast ( 2005 ) 14, 509 – 519.

27 DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA  Historia Familiar ( familiares de primer grado, edad al diagnostico, bilateralidad, Ca de Ovario ), Otros.  Historia Previa de RT, involucro de la región radiada.  Historia de Enfermedades de la cólagena ( tipo, documentación de la enfermedad ).  Presencia de Implantes Mamarios ( sub mamarios o subpectorales ).  Fecha del ultimo periodo menstrual, Posibilidad de embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales. The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967. Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.

28 EXPLORACION FISICA  Tamaño del tumor.  Secreción por el pezón ( espontanea, inducida, color ).  Apariencia del pezón ( eccema o despigmentación ).  Radio del tumor.  Estado de la axila.  Ganglios Supraclaviculares.  Mama y Axila Contra lateral. The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967. Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10. DIAGNOSTICO

29 MASTOGRAFIA ESTANDAR DE ORO 1.- Herramienta diagnostica mas útil. 2.- Microcalcificaciones ( 90 – 95 %). 4.- 35 – 40% están asociadas a malignidad. 5.- 80% CDIS -SE 70-75%, ES >96% -Dependiente densidad. 10% CDIS Oculto NEJM. 348; Abril 24,2003 N Engl J Med 2007;356:22736. DIAGNOSTICO

30 MASTOGRAFIA 1.- Lineales 23% 80% alto grado 19% bajo grado 2.- Agrupadas 39% 44% alto grado 55% bajo grado 3.- Finas 13% 11% alto grado 88% bajo grado SE HA IDENTIFICADO CDIS 10 – 15 % EN ESTUDIOS DE AUTOPSIAS DE MUJERES QUE NUNCA TUVIERON DIAGNOSTICO CLINICO. NEJM. 348; Abril 24,2003 N Engl J Med 2007;356:22736 Balleyguier. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology. 2007; 61: 192–194. DIAGNOSTICO

31 MASTOGRAFIA

32 RMN 1.- Nueva Herramienta Diagnostica. 2.- Vista tridimensional. 3.- Evalúa Tamaño Tumoral, Multifocalidad y Multicentricidad. 4.- Cáncer Oculto. 5.- BRCA 1, BRCA2, ANT Familiares. 6.- Resolución ( Tamaño, Focalidad, Extensión ). Baja Especificidad, Alto Costo. SE 88 – 92 %, ES 60- 70%. DIAGNOSTICO N Engl J Med 2007;356:22736

33  1.- < 35 años.  2.- Sintomatología Mamaria.  3-. Mama Densa.  4.- Caracterización de nódulo.  5.- Densidad asimétrica.  6.- Implantes mamarios.  7.- Mastitis o abscesos.  8.- Embarazo con sintomatología mamaria.  9.- Tumor quístico o sólido. NOM – 041 – SSA2 – 2002. The Breast. 2005; 14:480-6. S: 80 % E: 70 – 97% ULTRASONIDO DIAGNOSTICO

34 PATOLOGICO 1- Muestra Adecuada. 2.- Examen Microscópico Cuidadoso. A)Biopsia Abierta. B)Biopsia Guiada por Imagen. BAAF: No permiten una distinción crucial entre Cáncer In Situ y Ca Invasor. TRUCUT: Permite la obtención de mas cantidad de tejido, se considera un método de mayor valor diagnostico. 18% NO SE DIAGNOSTICA. Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351. DIAGNOSTICO

35 Radiólogo Calificado. Cirujano. Otro Medico. Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351. NCI 2008 DIAGNOSTICO

36 ESTEREOTAXIA I. Sensibilidad: 97%. II. Especificidad: 100%. Surgical Oncology 12: 221-240 2003 DIAGNOSTICO

37 1.- Mamas pequeñas. 2.- Deformidades de la piel. 3.- Lesiones cercanas al musculo pectoral. 4.- Multicentricidad. 5.- Alteraciones Hematológicas ( Anticuagulación ). 6.- Incapacidad para ponerse en posición por obesidad. 7.- Enf Respiratoria. 8.- Falla cardiaca. The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519. The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534. DIAGNOSTICO

38 Evalúa la localización exacta ( Posición, Profundidad, y Penetración ). Incisión exacta de la lesión. Remoción de toda la lesión ( Profundidad ). 1.Incisión Curvilínea. 2.R 3 – 9 en mama inferior ( radial ). 3.Evitar Drenes. 4.Colocar Grapas ( RT Post ). 5.Cierre subdermico.. The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519. The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534. Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243. DIAGNOSTICO

39 I. Objetivo es resección de tejido afectado, con márgenes de al menos 1 cm. II. Cirujano debe orientar el tejido. III. Control radiográfico. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Am J Surg 192 (2006) 420-422. DIAGNOSTICO

40 1. Tumores Primarios ( Palpables ). 2.Mets Ganglionares ( Axilares, SC ). 3.Quistes y abscesos. 4.In Situ vs Invasor Fácil y rápida. Resultado en minutos. Lesiones pequeñas. Fine neddle aspiration of palpable masses. Arch Surg 2002: 118 – 189. Hinton. FNAC in the diagnosis of symptomatic breast cancer: a reminder. The Breast. 1999; 8: 26-7. S 97.8 % E 100% DIAGNOSTICO BAAF

41 Acompañada de una adecuada Historia Clínica. Tipo de espécimen ( Biopsia, Cuadrantectomia ). Especificación del Sitio Anatómico. Escisiones amplias ( borde superior, medial y lateral ). Reporte + ó - borde Quirúrgico macroscópico. BORDES Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012 Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586. DIAGNOSTICO

42 REPORTE DE PATOLOGIA  Como se recibió el espécimen ( Numero de piezas, orientación etc.).  Lateralidad, cuadrante escindido, tipo de procedimiento como el especificado por el cirujano.  Tamaño de la pieza quirúrgica en tercera dimensión.  Características Histológicas ( SBR ).  Estimación de la extensión ó del tamaño del CDIS ( si es posible ).  Localización de las micro calcificaciones.  Márgenes y RH. Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012 Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586. The Oncologist 2007 ;12: 1276 – 1287. DIAGNOSTICO

43  Tamaño tumoral.  Grado Nuclear.  Multicentricidad.  Micro invasión.  Metástasis ganglionares.  Aneuploidia.  P53 / her 2 neu.  Receptores Hormonales. European Journal of cancer 37:1514-1522 2004 British Journal of Cancer 1538-1542 2004 FACTORES PRONÓSTICOS

44 I.< 45 años. II.Diagnostico por BAAF. ( Ca Invasor 10 – 20 % ). III.Tumor > 4 cm. IV.Alto Grado CDIS. PRINCIPALES The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506.. FACTORES PRONÓSTICOS

45 TRATAMIENTO OBJETIVO: Invasor. No Invasor. CIRUJANO. RADIÓLOGO. PATOLOGO. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506. Breast cancer Res treat ( 2008 ) 111(: 1 – 10.

46 CLINICA. ESTUDIOS DE IMAGEN. RESULTADO DE PATOLOGIA. 1.- Historia Clínica. 2.- EF. 3.- Estado de Salud. GUIADO : 1.- INCIDENCIA DE LA RECURRENCIA. 2.- RESULTADOS DE LA CIRUGIA DE SALVAMIENTO The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. N Engl J Med 2007;356:22736 Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243 TRATAMIENTO

47 MASTECTOMÍA. LUMPECTOMIA. LUMPECTOMIA + RT The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.

48 2 ó + Tumores primarios. Microcalcificaciónes Difusas. Márgenes + Persistentes. Multicentricidad. Preferencia de la paciente. I.Recurrencia Local. II.Cancer Invasor. III.Control local 98% a 7 años. IV.Taza de recurrencia 1.5%. RECONTRUCCION INMEDIATA : IMPLANTE AUTOLOGO; CON EXELENTES RESULTADOS. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007. TRATAMIENTO

49  Cáncer Invasor Oculto.  Tejido Residual.  Cáncer Contralateral.  1-2 %.  50% Cáncer invasor.  50% CDIS.  50% no se presenta cerca del sitio original.  Características Patológicas similares ( SBR, RE/RP ). The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. TRATAMIENTO

50 * 1 al 2% en forma local o a distancia. * Focos de Ca invasor no Diagnosticado. RECURRENCIA MASTECTOMIA American College of surgeons. 2007.02.056 TRATAMIENTO

51 CDIS Localizado. Sin multicentricidad. Sin Calcificaciones difusas. Márgenes Negativos. Relación Mama c/ áreas de CDIS favorables. I.Bajo Grado Nuclear. II.T < 4 cm. III.Márgenes Libres >10mm. Recurrencia Local 12 % 5 a 28 % 7 a. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007. TRATAMIENTO

52 MÁRGENES 1.- Factor mas importante de recurrencia local para cirugía conservadora. 2.- Recurrencias cercanas del tumor original. 3.- Raro en diferentes cuadrantes. PARA LA MAYORÍA DE LOS CENTROS ONCOLÓGICOS 10 MM SE CONSIDERA COMO MARGEN ADECUADO. TRATAMIENTO The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.

53 RECURRENCIA ESCISION SOLA * 2 a 3 % por año ipsilateral. *10 al 15% a 5 años. * 20 a 30% a 15 años. American College of surgeons. 2007.02.056. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. TRATAMIENTO

54 RECURRENCIA * 4 – 18 % en forma local o a distancia. * SV 97 %. The American College of Surgeon 205 ( 2007 ) 1;145 – 161. TRATAMIENTO ESCISIÓN + RT

55 The New England Journal of Medicine 2004 350;14:1430 – 1441.

56 National Surgical Adyuvant Breast Proyect NSABP B- 17 Escisión Escisión + RT  1985.  Prospectivo.  818 Pcts.  80% detecto lesión por Mastografía. 1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor. 8%. 2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 8%. 1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor 17%. 2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 15%. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

57 National Surgical Adyuvant Breast Proyect 8 AÑOS RECURRENCIAS 137 Pacientes: 94 Cx 43 Cx + RT The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007. Ca Invasor

58 I. 12 años  Recurrencia ipsilateral  30.8% vs. 14.9%.  Riesgo Invasor  16.4% vs. 7.1%. 57%. 62%. No Se demostró diferencia en las recurrencias a distancia o contra laterales National Surgical Adyuvant Breast Proyect The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

59 National Surgical Adyuvant Breast Proyect NSABP B- 24  Prospectivo.  1804 Pcts.  CDIS Escisión + RT + TMX Escisión + RT TMX 20 mgs X 5 a. PLACEBO < 49 a: Recurrencia : 20.77 X 1000 x Año. > 50 a: Recurrencia : 10.19 X 1000 x Año. < 49 a: Recurrencia : 33.33 X 1000 x Año. > 50 a: Recurrencia : 13.19 X 1000 x Año. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

60 National Surgical Adyuvant Breast Proyect  75% -  16% +  10% ? MÁRGENES I. 5 a.  SVLEventos13.4% vs. 8.2%  Ca Invasor 7.2% vs. 4.1% c / TMX.  Recurrencia ipsilateral 9.5% vs. 6%.  Contra lateral 3.4% vs. 2%. I. 7 a.  SVLE 77.1% vs. 83%.  Ca Invasor ipsilateral (11% vs 8%) y contra lateral (4.9% a 2.3%). FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : > 50 a, Márgenes +. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

61 European Organization for Research and Treatment of Cancer EORTEC 10853  Prospectivo.  1010 Pcts.  71% detecto lesión por Mastografía. Escisión Escisión + RT 1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 16 %. 1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 9 %. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

62 European Organization for Research and Treatment of Cancer I. 4 a.  PL Recurrencia 84% vs. 91% c/ RT.  Recurrencia CDIS 8% vs 5%  Recurrencia Ca Invasor 8% vs 4% 10 a.  PL Recurrencua74% vs. 85% (RT) p=.0001  Recurrencia para CDIS disminuyo : 48%.  Recurrencia para Ca invasor disminuyo 42%. < 40 a, HISTOLOGIAS: Comedo, Solido y Cribiforme. FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : < 40 a, HISTOLOGIAS: Comedo, Solido y Cribiforme.

63 123 TAMAÑO (MM) ≤1516-40>40 MÁRGENES (MM) >101-9<1<1 CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA Bajo grado sin necrosis Bajo grado con necrosis Alto grado EDAD>6040-60<40 INDICE PRONOSTICO DE VAN NUYS SILVERSTONE ET AL. The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243 Consensus conference of the classification of ductal carcinoma in situ. The Consensus Conference Committe. Cancer 1997; 80:1798–1802 NOM-041-SSA2-2002 TRATAMIENTO

64 Puntuación.Tratamiento. 4 a 6Escisión local. 7 a 9Escisión local + RT. 10 a 12Mastectomía. Cancer treatment Rev 2000;26:103-125 The American Journal of Surgery 186:337-343,2003 Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996. TRATAMIENTO IPVN

65 CDIS confinado a los ductos. La evaluación no es de rutina Excepto en pacientes sometidas a Mastectomía. Giuliano AE, Ann Surg 1994;220:391-401. Krag D,. N Engl J Med 1998; 339:941-6. TRATAMIENTO

66  Evaluar Axila.  Radiofármaco y azul de metileno.  Taza de Identificación de 95 %. LA DISECCION AXILAR NO ESTA RECOMENDADA COMO UN PROCEDIMIENTO INICIAL DE ESTADIFICACION. SE 98 %. ES 95 %. FN 7%. De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4. Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31. Katz A,.Am J Surg 2006;191:761–6. Lara JF, Cancer 2003;98:2105–13. Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:15–20. TRATAMIENTO

67  Sospecha de Alta Probabilidad de Cáncer Invasor: A.Lesiones Extensas. B.Alto Grado. C.Masa Palpable. D.Pacientes Sometidas a Mastectomía. De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4. Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. TRATAMIENTO

68 10 años SOBREVIDA AJCC 2006.

69 DUCTAL

70 ESMO 2008 DUCTAL

71 CÁNCER LOBULILLAR IN SITU

72 1.- Lesión no invasiva. 2.- Se origina de los conductos y lobulillos terminales. 3.- Representa un hallazgo incidental. 4.- Dx por otras razones. CÁNCER LOBULILLAR IN SITU Surgical Oncology 12: 221-240 2008

73 EPIDEMIOLOGIA 1.- INCIDENCIA 0.5 – 3.8 % ???. 2.- 44 – 46 Años. 3.- 80 – 90 % Pre menopausia. 4.- Carencia de signos momográficos y clínicos. 5.- RR 7 – 10. 6.- 10% Lesiones por Mastografía. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CANTIDAD DE TEJIDO DE LAS BIOPSIAS POBLACIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A BIOPSIA Surg Oncol 2009; 8:55-65 Diseases Of the Breast Harris 2nd Ed, 2000

74 LOBULAR NEOPLASIA ( LOBULAR CARCINOMA IN SITU ) BREAST CARCINOMA: RISK AND DETECTION. Haggensen, CD, Bodian.  1930 – 1972.  5000 mujeres. 3.6 % LCIS. HIPERPLASIA LOBULILLAR ATIPICA. ? Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351 Semin Oncol 34: 234-240

75 FACTORES DE RIESGO 1.- Mutación del Gen E-caderina. 2.- Historia Familiar. 3.- Biopsia Previa. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125. Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351 Semin Oncol 34: 234-240

76 CUADRO CLÍNICO ASINTOMÁTICO EJC, 2007. Intra M, Arch Surg 138: 309-313, 2003.

77 HISTORIA NATURAL 1.- Lesión Indolente. 2.- Bajo potencial de malignidad. 3.- RR cáncer Invasor 7 – 18. 5.- Riesgo 1 % año. NSABP5% Ipsi VS 5.6 % Bilat NCI SEER7.1% Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351 Lancet 353: 1993-2000, 1999. Semin Oncol 28: 400-418, 2001.

78 CLIS PLEOMORFICO 1.- 1966. CLÁSICO Vs PLEOMORFICO 1.- Células largas con marcado pleomorfismo. 2.- Núcleos excéntricos. 3.- Células en anillo de sello. 4.- Necrosis Central. 5.- Calcificaciones. 5% ASOCIADO A CA INVASOR EJC, 2007. EJSO (2005) 31, 1105-1111 Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642 Am J Surg 186 (2003) 112-116.

79 DIAGNOSTICO Sin Manifestaciones Clínicas : PATOLÓGICO. MASTOGRAFÍA ANORMAL 10 %. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 2 %. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125. Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351 Semin Oncol 34: 234-240

80 CÁNCER DUCTAL IN SITU VS LOBULILLAR IN SITU Diseases of the breast Harris 2nd Ed, 2000.The Breast Bland 2a Ed. 2000

81 TRATAMIENTO VIGILANCIA TMX MASTECTOMÍA IBIS NSABP P1 Ca Invasor 5 años. Placebo TMX 13 X 1000. 5 X 1000. 56 %. Pleomorfico. Mutación Genética. Lancet 362: 95-102, 2007. Reconstrucción Inmediata.

82 I. Biopsia escisiónal y observación. II. Terapia hormonal (Tamoxifén 55%). III. Mastectomía Ipsilateral. IV. Mastectomía Ipsilateral con biopsia contra lateral. V. Mastectomía total bilateral. Cáncer Treat Rev 2000;26:103-125 Mod Pathol 2002;15(10):1044 1050 TRATAMIENTO

83 LOBULILLAR

84 ESMO 2008 LOBULILLAR

85 ENFERMEDAD DE PAGET

86 HISTORIA  1874.  15 Mujeres.  Ulceración del Pezón.  Exudado del pezón de origen benigno.  Cáncer en 1 – 2 años. Eczema de la areola y pezón con abundante exudado amarillo claro. Cancer Treatment Reviews Enero 2001 J. Am.Coll. Surg.1998;187:171-177 Sir James Paget

87 EPIDEMIOLOGIA  1 -3 %.  178,480 nuevos casos EU.  26 – 88 Años.  50 – 60 Años.  97% asociado a cáncer Invasor.  50% Masa Palpable.  20% Anormalidades Mastográficas.  25% asociado a Ca Oculto.  5% sin alteraciones. Cancer treatment Rev 2000;26:103-125 The American Journal of Surgery 186:337-343,2003 Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.

88 FISIOPATOLOGÍA TEORÍAS: EPIDERMOTROFICA 1.- Emerge de un adeno carcinoma subyacente. 2.- Migración de células atraves de los ductos ha - cia la epidermis del pezón. * 97% Tiene Ca Ductal Subyacente. TRANSFORMACIÓN 1.- Transformación epider- mica de los Keratinocitos. 2.- Ca In Situ independiente del Cancer de mama sub – yacente. * Daño de los ductos del epi- telio por las secreciones del pezón. Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Cancer Treatment Reviews 2006; 26: 103-125

89 CUADRO CLÍNICO Lesiones Ulceradas con escamas, vesículas que inician en el pezón y se dispersan a la areola. I.Hematorrea. II.Unilateral. III.Retracción Pezón. IV.Dolor, Prurito, Quemazón ( previo a presentación clínica ). Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111. The Breast (2005) 14, 283-289.

90 DIAGNOSTICO CLÍNICO. RADIOLÓGICO. HISTOLÓGICO. MAMOGRAFÍA RMN 50% Anormalidades. Calcificaciones Difusas. Distorsión Arquitectura. Retracción del Pezón. Masa. Ca Oculto. Sin Manifestaciones Clínicas. Sin hallazgos Mastograficos Biopsia Insicional, Biopsia Punch. Clinical Radiology (2005) 60, 681-686 Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111. The Breast (2005) 14, 283-289.

91 HISTOLOGÍA 1-. Células de Paget. 2.- Células Individuales o en grupos pequeños dentro de la epidermis del pezón. 3.- Grandes, similares a los Keratinocitos. 4.- Citoplasma Pálido a Claro. 5.- Núcleo con nucléolo prominente. IHQ ACE policlonal ( + ), Proteína S-100 (-), CK 7, RE, RP ( + ), HER 2 NEU ( + ). 84 – 91%50% Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Am J Surg 192 (2006) 420-422.

92 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Adenoma del Pezón. Dermatitis por Radiación. Melanoma Surgical Oncology 12: 221-240 2003

93 ESTADIFICACIÓN 1.- La estatificación no cambia cuando existe un cáncer invasor subyacente. 2.- Si no existe asociación se clasifica como cáncer In Situ. AJCC 2006.

94 TRATAMIENTO 1.- Mastectomía Total + Reconstrucción Inmediata. 2.- Lumpectomia + RT. 3.- Mastectomía Radical Modificada. AXILA * Masa Palpable 65 – 70 %. * Masa No Palpable 0 – 25 %. * BAAF. * Si + DRA. * Si – GC. EJC, 2007. EJSO (2005) 31, 1105-1111 Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642 Am J Surg 186 (2003) 112-116.

95 EORTC 10873  61 pts.  Estudio prospectivo  93% con CDIS,  7% EP.  Seguimiento 6.4 años  5 años :  Recurrencia 5.2%  2 Pcts Ca Invasor.  1 Pct Ca In Situ. Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7 European Organization for Research and Treatment of Cancer Escisión c / CAP Márgenes Neg. + RT CC + RT Adecuado control Local.

96 SERGIO MORENO SAHAGUN R2GO. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA. JUNIO 2009 GRACIAS … !!!