IVAN DARIO ANGEL MENDOZA MEDICO Y CIRUJANO U.P.B. Médico programa Diabetes 3ra edad Seguro Social Miembro de la Federación Diabetológica Colombiana Miembro del CITHA: (Comité Interinstitucional de Hipertención Arterial y Riesgo Vascular de Antioquia)

HIPERGLICEMIA E HIPERINSULINEMIA Factores importantes de la patogénesis de la Angiopatia Diabética

Patogénesis de la enfermedad Cardiovascular Infarto de Miocardio Trombosis Coronaria Arritmia y pérdida de músculo Muerte Subita Silente angina hibernación Isquemia Miocardica Remodelación EAC Dilatación Ventricular Ateroesclerosis HVI Insuficiencia Cardiaca Factores de Riesgo : Colesterol, Hipertensión, DM, Resistencia a la Insulina, Plaquetas, Fibrinogeno, Angiot. II Estadio final de la enfermedad cardiaca Adapted from V Dzau. Am Heart J, 1991, 121 (4): 1244-1263

Mecanismos implicados en el riesgo cardiovascular aumentado de los pacientes diabéticos Glucosilación y oxidación de lipoproteínas Alteración del metabolismo y composición de las liproproteínas. Glucosilación del colágeno Alteración de la coagulación, trombosis y fibrinólisis Alteración del endotelio vascular Hiperglicemia per se Resistencia a la insulina Otros factores asociados: Hipertensión arterial.

Estudio de Framinghan seguimiento a 20 años de pacientes con diabetes mellitus y enfermedad arteriocoronaria. Este estudio demuestra riesgo absoluto similar en hombres y mujeres con diabetes tipo 2.

Efecto del estado post-prandial en la pared vascular Hiperglucemia Hiperlipidemia Comida Stress Oxidativo Glicosilacion labil PKC activacion Pared vascular stress Ateroesclerosis Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998;40:S43–S49

Perfil lipoproteico en la diabétes según el grado de control metabólicio Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Control metabólico Bueno Malo Bueno Malo TG C-LDL C-HDL

Mecanismos aterogénicos relacionados con la hipertrigliceridemia en la diabetes mellitus MODIFICACIONES DE VLDL MODIFICACIÓN DE LDL Variaciones en tamaño Aumento partículas densas y pequeñas Aumento contenido colesterol Glucosilación de la apo B Aumento contenido apo E Oxidación lipoproteica Acumulo de las remanentes (IDL) Disminución C- HDL Hipercoagulabilidad Hiperlipemia posprandial

Nueva evidencia asocia la hiperglucemia postprandial con riesgo de ECV y mortalidad. DECODE, 19991 Niveles elevados de glucemia a las 2 horas postprandial se asocian con aumento del riesgo de muerte independiente de glucemia en ayunas. Pacific and Indian Ocean, 19992 La hiperglicemia aislada a las 2 horas duplica el riesgo de mortalidad. Estudio Funagata Diabetes, 1999 Intol. a la glucosa ,no glucemia en ayunas , es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular Estudio Whitehall, Paris, Helsinki, 1998 Hay mayor mortalidad coronaria en hombres con hiperglicemia postprandial Estudio Rancho-Bernardo, 1998 La hiperglucemia PP duplica el riesgo de ECV mortalidad y de cardiopatía en ancianos 1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–21 2. Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050–4 3. Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920–4. 4. Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360–7 5. Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236–9.

FASE TEMPRANA Y TARDIA DE LA SECRECION DE INSULINA Normal vs IGT/Diabetes Glucosa Insulina IGT/Diabetes Normal Tiempo Adapted from Grodsky GM. Diabetes 1989;38:673–678

Resistencia a la Insulina IFG IGT Diabetes Hiperglicemia post-prandial IGT Pérdida de función de la célula beta Hiperinsulinemia compensatoria + Hiperglicemia permanente Enf. Cardiovascular

Personas con diabetes DX Iceberg de la diabetes GPA Personas con diabetes DX 3-4 millones* Horizonte clínico (Cambio reversible) Personas con deficiente tolerancia a la glucosa (7-8 millones)* GPP HbA1c (Cambio reversible) Población sin diabetes, (expuesta a factores de riesgo) (35-37 millones)* *ENEC, 1993

Recomendaciones para pacientes de screening de Glicemia según guías ALAD 2000 1. Personas mayores de 45 años 2. Personas que tengan uno o más de los factores de riesgo que se mencionan a continuación: IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal Familiares diabéticos en primer grado de consanguinidad Procedencia rural y urbanización reciente Antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos macrosómicos (peso al nacer > 4 kg) Menor de 50 años con enfermedad coronaria Hipertenso con otro factor de riesgo asociado Triglicéridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl Alteración previa de la glucosa Título. Screening para detección temprana. Lograr detectar de manera temprana el paciente diabético y así lograr disminuir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, debería ser parte de la rutina clínica, para ello la ADA ha determinado que tipo de pacientes deberían ser sometidos a pruebas de glicemia pre y postprandiales, independiente de la presencia de manifestaciones clínicas. Estos pacientes son los que se encuentran debajo del horizonte clínico del Iceberg de la Diabetes. Bibliografía: Guías ALAD 2000

Mecanismos para reducir la glucosa Estimular la secreción de insulina: Sulfonilureas o nateglinida. Aumentar la captación muscular de glucosa: Tiazolidinadionas o biguanidas. Disminuir la producción de glucosa: biguanidas (o tiazolidinadionas) Retardar la absorción de hidratos de carbono: inhibidores de la a-glucosidasa Corregir la deficiencia de insulina: Insulina o análogos de la insulina