“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional” UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES COMPLEJO HOSPITALARIO “LNS” DECÚBITO PRONO EN SDRA RESIDENTE : CAP. SPNP TRUJILLO ROSALES JOHJAN E.

DEFINICIÓN Es un tipo de patología pulmonar aguda, con presencia de un factor inflamatorio con hipoxemia persistente a pesar del tratamiento, ocasionado por una injuria primaria o secundaria. LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: -Hipoxemia - opacidades bilaterales asociadas a un incremento del cortocircuito pulmonar (shunt) y del espacio muerto fisiológico. HALLAZGO MORFOLÓGICO: -Daño Alveolar Difuso -Edema pulmonar -Inflamación -Membranas hialinas o hemorragia

FISIOPATOLOGÍA 1.- Destruccion de las células epiteliales bronquiales y alveolares, con formacion de membrana hialina en mb basal desnuda. 2.- Los neutrófilos adheridos al endotelio capilar se extravasan al espacio aereo pulmonar (edematosos y lleno de proteinas). 3.- Macrofagos secretan citocinas, y estimulan quimiotaxias y activan neutrofilos. 4.- Los neutrófilos liberan, proteasas, leucotrienos y factor de activación plaquetario (paf)

Aumento de la permeabilidad de membrana alveolar. Edema proteico no cardiogénico Lesión de Neumocitos FASE EXUDATIVA (0 – 7dias) Migracion y Diapedesis de neutrófilos. Inicio de microtrombosis vasculares Inicio de producción de fibrina

Fase proliferativa ( 7 – 21 dias) Proliferación de fibroblasto Fibrosis luminal. Inflamacion alveolar. Necrosis del parénquima. Microoclusion

FASE FIBROTICA ( 7 – 21) Fibrosis Depósitos de colágeno Fibrosis Luminal Pérdida de tejido pulmonar

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA 1.- VENTILACIÓN MECÁNICA 2.- ESTRATEGIA COADYUVANTE A LA VM (DECÚBITO PRONO) 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

POSICIÓN PRONA Es conocido que desde tiempo atrás que el prono mejora la oxigenación en pacientes con SDRA., pero además algunos de los mecanismos fisiológicos de acción del decúbito prono en los pacientes son SDRA grave van en línea con facilitar la aplicación de estrategias ventilatorias protectoras, de modo que cumpliría un doble objetivo PRINCIPALES MECANISMO: 1. Incremento de la Capacidad Residual Funcional (CRF): a pesar que los resultados indican que la CRF en supino y prono es similar, se consigue aireación de zonas dependientes del pulmón (región inferior y dorsal). Hay mayor número de vasos sanguíneos en la dorsal que en la ventral.

2.- Aumento de la elasticidad del sistema respiratorio en prono. 3- Incremento de la movilidad diafragmática: en ventilación mecánica hay un desplazamiento cefálico del diafragma, con lo que hay una menor excursión con la inspiración en las regiones dorsales, en prono se mejora este movimiento Disminución del peso del corazón sobre los pulmones que favorecería la expansión pulmonar En adulto normales en posición supina: el corazón pueden ejercer una presión de 16 % al 42% del pulmón En adultos con SDRA el corazón es mas pesado y mas grande y produce mayor presión. 5.- Mejora el efecto de las maniobras de reclutamiento y de la aplicación de PEEP, se recomienda iniciar con PEEP elevados (15 – 20 cm h2o)

Mejora rápida de la oxigenación (Pao2/Fio2) Mejora el perfil hemodinámico: reduce la sobrecarga del ventrículo derecho, debido a que reduce la presión transpulmonar y el nivel de PEEP al mismo tiempo, que permite mantener la capacidad de reclutamiento, protege la función del ventrículo derecho. Mejora el gasto cardiaco. SUPINO PRONO DISMINUYE LA COMPRESIÓN MEDIAL Y DORSAL DEL PULMÓN

Contraindicaciones : Quemaduras o heridas abiertas en cara o región ventral Inestabilidad hemodinámica Inestabilidad espinal (lesiones vertebro medulares) Fracturas pélvicas (Fx. Múltiples) Arritmias malignas Shock no controlado Embarazo Hipertensión abdominal reciente, Sd. compartimental. Hipertensión intracerebral Pes0 mayor de 136 Kg

Indicaciones SDRA SEVERO - MODERADO CRITERIOS PROSEVA: PAFI < 150 FIO2 >60% PEEP> 5cm H2O HIPOXEMIA REFRACTARIA: pafi < 100 Pao2 <60 mmHg Fio2 100%

Consideraciones antes de iniciar 1. Confirmar con Rx. Tórax ubicación de TET. 2. Fijación de TET y catéteres 3. Considerar hacia que lado se girará, preparando todas las almohadas y soportes necesarios. 4. Suspender sonda con nutrición enteral, verificar residuo y evacuar residuo gástrico. Clampar sonda. 5. Preparar equipo de aspiración. 6. Colocar Fio2 al 100% y registrar parámetros de VM. 7. Preparar todas las líneas: asegurar longitud y reubicarlas hacia la cabeza Reubicar todos las bolsas de drenaje. colocar tubos de drenaje torácico entre las piernas.

Procedimiento para VM en decúbito prono: 1.- Se requiere entre 3 – 6 personas 2.- colocar una sabana debajo de la ceba y dorso 3.- el de mayor experiencia debe colocarse en la cabecera y será responsable del TET, circuitos de VM y líneas de la parte superior del paciente. 4.- la cara debe estar orientado hacia el lado opuesto del ventilado, así como el TET, asegurando que los circuitos están cerca.

Procedimiento para VM en decúbito prono: 5.- girarlo hacia el ventilador, manteniendo el costado del lado del ventilador en contacto con la cama. 6.- colocar los brazo a los lados del cuerpo o debajo de las nalgas, si es posible.

Procedimiento para VM en decúbito prono: 6.-rotar usando la técnica de dos pasos: rotar a 90°, detenerse verificando integridad de todos los tubos y líneas; para luego terminar la rotación a 180°. 7.- el que se encuetra en la cabecera asegurara TET, circuitos, líneas; evitando acodaduras y arrancamientos. 8.- los brazos son rotados paralelos y en bloque con el cuerpo.

Cuidados específicos del paciente posicionado en DP: 1.- verificar la correcta ventilación mediante la auscultación de ACP 2.- colocar el resto de almohadas(cintura escapular y cintura pélvica) y almohadillas (cabeza, brazos, empeine y muslos o piernas.) 2.- revisar accesos vasculares, sondas drenajes. 4.- aspirar secreciones si precisa. (es un factor que contribuye a la aparición de atelectasia) 5.- reiniciar la nutrición enteral. 6.- cuidados oculares cada dos horas 7.- cambio posturales de cabeza y brazos cada dos horas. 8.- el baño se realizara similar a si estuviera en la DS

Complicaciones: 1.- Edema facial 2.- Ulceras por presión 3.- Estasis venosa 4.- Daño retinal 5.- Retiro accidental de línea. 6.- obstrucción de las vías aéreas. 7.- desconexión del ventilador. 8.- perdida de acceso venoso. 9.- extubacion accidental vómitos.

¿DISMINUYE LA MORBILIDAD? ¿EN QUE MOMENTO LA DEBEMOS INICIAR? ¿CUÁNTAS HORAS DURANTE EL DÍA DEBE USARSE?

Resultados: 1.- disminución significativa en el riesgo de mortalidad en los pacientes ventilados con volúmenes corriente bajo, pronación prolongada,. 2.- los efectos adversos relacionados con la pronación fueron el desarrollo de ulceras por presión y obstrucción del tubo orotraqueal. CONCLUSIONES: La ventilación en posición prona es una estrategia segura y disminuye la mortalidad en los pacientes con compromiso de oxigenación, debe ser instaurada tempranamente, durante periodos prolongados y asociados a una estrategia de ventilación protectora.

CONCLUSIONES: Técnica de apoyo útil para mejorarla oxigenación de manera mas uniforme. Disminuye el riesgo de mortalidad frente al manejo de pacientes en posición supina. La evidencia indica que debe se instaurada de forma precoz. El tiempo de duración de la posición prona es variable, los estudios PROSEVA destacan que el 25,7% de los pacientes con una sola sesión de prono, osea 17horas cumplió los criterios para el termino de prono y con resultados igualmente favorables.

- el objetivo de la posición prona es mejorar la oxigenación, la complieance pulmonar. Disminuir la mortalidad, disminuir el shunt, mejorar la relación v/Q. Sabemos que elimina la compresión del corazón sobre los pulmones. Reduce también el área pulmonar comprimida por el abdomen. La perfusión pulmonar es mas uniforme en posición prona. la duración del DP ha ido desde 2 horas hast las 18 horas. Algunas series han mostrado tiempos largo de 16 días, sin embargo, la evidencia muestra que posterior a los 15 días de iniciado, no hay cambios significativos, sino el aumento del riesgo que implica realizar a maniobra. Quienes responden al DP: Gianotti definio como respondedore a a quellos a los que están sometidos a VM + DP los valores de pafio2 aumentaba por lo menos 20 puntos, y aquellos que modificaban el el co2 en al menos 1mmHg. Debido a que una disminución de 1mmHg co2 equivale a 10mmHg pao2. Tambien evidencio una correlacion : en pacientes en donde aumentó el co2 la sobrevida fue < 40% y aquellos que dosminuyo el co2 la sobrevida fue de % Durante el DP ocurren tres fenomenos que favorecen el intercambio de gases: Desviacion dela ventilación. Desviacion del flujo sanguíneo. Debilitacmiento de la pared torácica. El DP elimina la atelectasi producido por el corazón y el mediastino, dejando mas parénquima para el intercambio de gases. En posición supina la presión hidrostática es 5 veces mayo que la caja torácica y esta se incrementa en obesos; lo que traducido que cuando el paciente esta en supino la presión intraabdominal es mayor en la zona dorsales misma presión que será trasmitida al al espacio pleural. Generando compresión intrínseca a la región pulmonar postero lateral esta situación se modifica en el DP.