A lo largo de la presentación describiremos la valoración de la afectación renal a través de: - La valoración de la función renal. - La determinación de la microalbuminuria.

Presentamos a continuación tres casos clínicos que sirven de base para la presentación.

Los tres casos presentados es obvio que no presentan la misma función renal, a pesar de que ambos sujetos tienen la misma creatinina sérica. Por tanto, ¿es la creatinina plasmática el mejor marcador para valorar función renal? ¿Qué limitaciones presenta la creatinina como indicador exclusivo de función renal?

El Filtrado Glomerular (FG) está considerado tradicionalmente el mejor indicador de función renal. El FG normal varía en función de la edad, sexo y tamaño corporal. En los adultos jóvenes oscila entre 120-130 ml/min/1,73 m2 y va declinando con la edad a un ritmo aproximado de 1 ml/min/1,73 m2/año a partir de los 20-30 años. La disminución del FG es indicativa de insuficiencia renal. Sin embargo, el FG no se puede medir directamente. El aclaramiento urinario de aquel marcador ideal que sólo se filtre por el glomérulo es la forma indirecta de medir el FG. La técnica gold standard es el aclaramiento de inulina, sustancia que debe ser administrada exógenamente, lo que confiere a la técnica bastante complejidad y la hace inviable en la práctica clínica habitual. Se han ido desarrollando posteriormente otros marcadores exógenos como radioisótopos y contrastes radiológicos, pero, de igual manera que la inulina, son difíciles de llevar a cabo en la práctica clínica diaria. Por tanto, la mayoría de los clínicos estimamos el FG o la función renal a partir de la concentración de creatinina sérica, un marcador endógeno y del aclaramiento de creatinina. * Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ et al. Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency: simultaneous comparison of 125I-iothalamate, 169YbDTPA, 99Tc-DTPA and inulin. Am J Kidney Dis 1990;16:224-235. * Brandstrom E, Grzegorczyk A, Jacobsson L et al. GFR measurement with iohexol and 51Cr-EDTA. A comparison of the two favoured GFR markers in Europe. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1176-1183.

La concentración de creatinina sérica, por su sencillez y rapidez, ha venido utilizándose como medida de función renal. Así que en la clínica diaria lo habitual es interpretar los valores de función renal basándose en la creatinina sérica.

La creatinina se deriva del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y de la ingesta diaria de carne, y se elimina en la circulación a una velocidad constante manteniendo constante también sus valores plasmáticos. En condiciones de equilibrio, la excreción de creatinina es igual a la producción de la misma, por lo que la creatinina plasmática varía inversamente con el filtrado glomerular.

En estadios de insuficiencia renal inicial, cuando el filtrado glomerular casi es normal, una disminución en el filtrado glomerular lleva sólo a un ligero aumento de la creatinina plasmática, ya que se eleva la secreción proximal tubular de creatinina. La consecuencia es que con filtrados glomerulares ya reducidos la creatinina plasmática se encuentra dentro del marco de lo normal, por lo que una creatinina plasmática normal o casi normal no necesariamente implica que el filtrado glomerular se ha mantenido. Cuando la creatinina plasmática se eleva por encima de 2 mg/dl, entonces el proceso de secreción se satura y ya refleja algo más el filtrado glomerular. * Shemesh O, Golbez H, Kriss JP, Myers BD. Limitation of creatinine as a filtration marker in glomerulophatic patients. Kidney Int 1985;28:830-838.

Sin embargo, la concentración de creatinina se ve afectada por diversos factores, a parte de la propia filtración de la creatinina, como son la secreción tubular, la producción y excreción extrarrenal. Debido a la variación en estos procesos entre los individuos y a lo largo del tiempo en el mismo individuo, especialmente en la producción de creatinina, existe un rango relativamente amplio de creatinina en personas normales. Por tanto, la creatinina sérica es un criterio que no refleja el mismo grado de función renal en todos los pacientes. Esto se rige especialmente para los pacientes de edad avanzada, en los cuales suele ocurrir una sobrestimación de la función renal cuando ésta se evalúa a través de la creatinina sérica. Aunque la masa muscular disminuye con la edad a un ritmo aproximadamente igual al de la disminución del FG, el descenso de ésta no se traduce en una elevación simultánea de la creatinina sérica. En consecuencia, las concentraciones de creatinina no reflejan con exactitud el FG en el anciano. En los pacientes con insuficiencia renal crónica, se producen alteraciones en el metabolismo de la creatinina, aumentando su eliminación extrarrenal y, al mismo tiempo, existe una disminución de la producción de creatinina por reducción de masa muscular como consecuencia de la restricción proteica, anorexia y pérdida de peso que presentan los pacientes. Por lo tanto, la creatinina sérica es menor de lo que correspondería para el FG. * Shemesh O, Golbetz H, Kris JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Dis 1985;28:830-835. * Levey AS. Assessing the effectiveness of therapy to prevent the progression of renal disease. Am J kidney Dis 1993;22:207-214.

En la práctica clínica corriente, el aclaramiento de creatinina ha sido la fórmula más ampliamente utilizada para estimar el FG. La creatinina se deriva del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y de la ingesta diaria de carne, y se elimina en la circulación a una velocidad constante manteniendo constante también sus valores plasmáticos. En condiciones de equilibrio, la excreción de creatinina es igual a la producción de la misma, por lo que la creatinina sérica varía inversamente con el FG. La creatinina es libremente filtrada a través del glomérulo y no es reabsorbida ni metabolizada por el riñón. Sin embargo, aproximadamente el 15% de la creatinina urinaria deriva de la secreción tubular en el túbulo proximal. Por lo tanto, si ignoramos el efecto de la secreción, entonces toda la creatinina filtrada será excretada; por ello, esta fórmula tiende a exceder el verdadero filtrado en un 10-15%. Curiosamente, este error tiende a ser corregido por otro de igual magnitud que se produce en la determinación de la creatinina sérica, al interferir en la reacción colorimétrica ciertos cromógenos que incrementan falsamente su valor hasta en un 20%.

Existen tres grandes errores que pueden limitar la exactitud del aclaramiento de creatinina: Recogida de orina: una recogida incorrecta de la orina hace inexacto el cálculo del aclaramiento de creatinina. Incluso en personas entrenadas, la variación puede llegar a ser de hasta el 15%. La correcta recogida de orina puede ser estimada del conocimiento del rango normal de excreción de creatinina (que debe ser igual a la producción de creatinina en un estado estable). En un adulto por debajo de 50 años, la excreción diaria de creatinina debe ser de 20-25 mg/Kg de peso magro en hombres y 15-20 mg/Kg en mujeres. De los 50 a 90 años existe un progresivo declinar del 50% en la excreción de creatinina, reflejo fundamentalmente de la pérdida de masa muscular. Incremento de la secreción tubular de creatinina: la exactitud del filtrado de creatinina viene también limitada por el hecho de que cuando el FG cae, la elevación de la creatinina sérica es parcialmente evitada por el aumento de la secreción tubular. Como ejemplo, decir que, cuando el filtrado cae entre 80-40 ml/min, la cantidad de creatinina secretada en el túbulo puede aumentar hasta un 50%, suponiendo esto más de un 35% de la creatinina urinaria. Esto resulta en una sobrestimación del FG. Además, hay una gran variabilidad interindividual e intraindividual en la magnitud de la secreción de creatinina, lo que hace imposible predecir los cambios en el aclaramiento de creatinina y tampoco aplicar ningún factor de corrección para conocerlo. Incremento de la degradación extrarrenal: otro factor que puede afectar a la exactitud del aclaramiento de creatinina es el aclaramiento de creatinina extrarrenal, que se incrementa en situaciones de insuficiencia renal avanzada con concentraciones de creatinina séricas superiores a 6 mg/dl por aumento de la actividad creatininasa de bacterias intestinales.

Si la producción y eliminación de creatinina son constantes, se puede estimar el FG de creatinina desde la creatinina sérica sin tener que recoger la orina de 24 horas y evitando así los problemas mencionados. Para ello, se han ideado diferentes fórmulas que intentan relacionar matemáticamente la edad, el sexo y el tamaño corporal de cualquier sujeto.

La fórmula de Cockcroft-Gault: permite estimar el aclaramiento de creatinina a partir de la creatinina sérica en un paciente con creatinina estable y derivó del estudio de 249 pacientes sin enfermedad renal. Esta fórmula tiene en cuenta el incremento de creatinina que tiene lugar con el incremento de peso y el sexo y, al mismo tiempo, la disminución de producción que se produce con la edad. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41.

La fórmula de Cockcroft-Gault estima el aclaramiento de creatinina y sobrestima al filtrado glomerular en un 16%, aproximadamente. MF: traducción de gráficas (editorial).

- Las fórmulas de MDRD: constituyen unas fórmulas más complejas, en este caso para estimar el FG, basadas en los datos obtenidos del Modification of Diet in Renal Disease Study. Derivan del estudio de pacientes con enfermedad renal. Además de la creatinina sérica, la fórmula MDRD-7 incorpora el nitrógeno ureico y la albúmina para estimar el FG. Posteriormente, los mismos autores desarrollaron una fórmula MDRD-abreviada que sólo precisa edad, raza y creatinina sérica para estimar el FG. Esta fórmula ha sido validada para pacientes con enfermedad renal crónica sin diabetes, principalmente caucásicos. Actualmente, ha sido validada para nefropatía diabética, receptores de trasplante renal y afroamericanos sin diabetes. No ha sido validada en niños (<18 años), mujeres embarazadas o ancianos (>70 años), sujetos con función renal normal con riesgo alto de enfermedad renal crónica o en individuos normales. La fórmula de Cockcroft-Gault se ha mostrado superior que la MDRD en pacientes con función renal normal. * Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130:461-470. * Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck JB, Group MS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (abstract). J Am Soc Nephrol 2000;11:A0828.

La fórmula de Levey parece más precisa que la fórmula de Cockcroft-Gault para estimar el filtrado glomerular, especialmente en los pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con función renal normal, las dos fórmulas son igualmente válidas.

Las fórmulas para el cálculo del filtrado permiten un cálculo rápido del mismo, pero no son precisas en ciertas circunstancias ni generalizables a todas las poblaciones.

Estas ecuaciones no son útiles en pacientes inestables con respecto al balance de la creatinina. Por ello, no deben utilizarse para estimar el FG durante el fracaso renal agudo ni en la fase de resolución de este proceso. Tampoco deben emplearse en situaciones extremas de edad y peso, o en otras situaciones expresadas en la tabla, en las que sería más correcto emplear el aclaramiento de creatinina con las limitaciones ya expresadas.

Con los casos clínicos iniciales se calcula el filtrado con las dos fórmulas mencionadas.

El incremento de la excreción de proteínas en orina es generalmente un marcador de daño renal debido a diabetes, enfermedad glomerular o hipertensión, así como un marcador precoz de progresión, marcador de riesgo cardiovascular e incluso muerte. La medida del cociente proteína-creatinina o albúmina-creatinina en un muestra de orina aislada de primera hora de la mañana ofrece una estimación precisa, no siendo necesario en la mayoría de los casos la recogida de orina de 24 horas. La corrección con el cociente proteína–creatinina se hace para evitar las variaciones en la concentración urinaria de proteínas según el nivel de hidratación, siendo la recogida cómoda y facilitando la monitorización. * Gerstein HC, Mann JF, Yi Q. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001;286:421-426. * Schwab SJ, Christensen RL, Dougherty K, Klahr S. Quantification of proteinuria by the use of protein to creatinine ratios in single urine samples. Arch Intern Med 1987;147:943-944. * Keane WF, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1999;33:1004-1010. * Robdy RA, Rohde RD, Sharon Z, Pohl MA, Bain Rp, Lewis EJ. The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excretion in type 1 diabetic patients with nephropathy. Am J kidney Dis 1995;26:904-909.

La presencia de microalbuminuria se define como la detección de niveles de albúmina en orina 30 mg/24 h, equivalente a 20 µg/min en una orina recogida en un periodo determinado de tiempo o 30 mg/g de creatinina en una muestra aislada. * Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2002;346:1145-1151.

En el entorno de Atención Primaria y, en general, en la asistencia ambulatoria al paciente diabético, el método más recomendable para la cuantificación de microalbuminuria es la determinación del cociente albúmina / creatinina en una muestra de orina de la mañana. Si no se dispone de métodos cuantitativos fácilmente accesibles, el despistaje con tiras reactivas es útil, ya que muestra una aceptable sensibilidad (95%) y especificidad (93%), sobre todo cuando se lleva a cabo con personal convenientemente entrenado.

Una serie de situaciones clínicas pueden condicionar per se una elevación transitoria de la excreción urinaria de albúmina, y es preciso descartarlas antes de calificar una microalbuminuria como positiva, con todas las consecuencias que ello conlleva.

Prevalencia de microalbuminuria en población general y en poblaciones de riesgo (hipertensos y diabéticos). * Jones CA. Am J Kidney Dis 2002;39:445-59.

Algoritmo modificado de las guías DOQI para la evaluación del paciente sin enfermedad renal conocida. * K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002;39:s1-s246. Índice Módulos Docentes Notas

Conclusiones