La DM es actualmente una enfermedad con características de “epidemia” La DM es actualmente una enfermedad con características de “epidemia”. Su incremento, especialmente la DM-2, se debe a cambios en el tipo de régimen de vida y hábitos alimentarios, además de otros factores ambientales, industrialización, etc. Su frecuencia sigue en aumento, siendo infradiagnosticada y desconocida en muchos casos.

Según los datos de Wild et al Según los datos de Wild et al., el incremento de la DM aún no se ha frenado, lo que significa que en 2030 puede haber un 4,4% de la población mundial afecta de DM. Ello supondría alrededor de 366 millones de personas.

La DM se ha convertido en la primera causa de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), por encima incluso de la HTA-nefropatía isquémica. Actualmente, alrededor del 22% de pacientes que inician cada año tratamiento sustitutivo renal lo hace a causa de una ND. En algunas regiones españolas, como Canarias, dicha tasa de incidencia se sitúa alrededor del 48%.

La historia natural de la nefropatía en la DM 1 suele conducirse en un periodo de 30 años, desde el diagnóstico de DM. Rara vez se produce ND antes de 5 años de evolución de la DM. A partir de ese momento, se inician cambios morfológicos que irán traduciéndose en alteraciones funcionales, hasta llegar a la fase de insuficiencia renal crónica y, finalmente, la IRCT. Este hecho se produce, aproximadamente, en un 40% de los pacientes, entre los 20 y 30 años del diagnóstico de DM.

Historia natural de la nefropatía diabética en la DM 2 Historia natural de la nefropatía diabética en la DM 2. Es de señalar que no coincide exactamente en el tiempo con la historia natural de la DM-1. En la DM 2, el diagnóstico de la DM llega a veces a través de la insuficiencia renal o de la HTA. La microalbuminuria puede detectarse en fases precoces, pero para ello es necesario un seguimiento frecuente del diabético tipo 2, lo que no es habitual, dada la sobrecarga de pacientes en Atención Primaria. Cuando el paciente es remitido a la Atención Especializada, suele ser ya tarde en muchos casos. De ahí el enorme interés de la Prevención en fases precoces, al igual que en la DM 1 (ver guía del documento de Consenso 2002). Además, es muy importante dicho diagnóstico precoz por el incremento del riesgo vascular de estos pacientes y por la aparición de anemia, que en el diabético suele ser más precoz que en el no diabético, y es un factor poderoso de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), riesgo vascular y progresión de la enfermedad renal.  

La microalbuminuria está considerada, tanto por la Sociedad Europea de HTA y la Sociedad Europea de Cardiología (SEH/SEC), como por el Joint National Commettee (JNC VII), como un importante factor de riesgo vascular, indicativo de lesión de “órgano diana” y factor de riesgo vascular reconocido.

Cuantificación de la microalbuminuria y proteinuria.

La microalbuminuria constituye la manifestación común de disfunción endotelial, secundaria a diversas patologías y factores de riesgo vascular. Supone un marcador de incremento de susceptibilidad a los efectos aterogénicos de diversos factores de riesgo.

Se asocia con otros importantes factores de riesgo CV y estructural, constituyendo una causa directa o indirecta de daño vascular.

La microalbuminuria se asocia no sólo con lesión vascular, sino, secundariamente a ella, con incremento de la mortalidad. El presente estudio evalúa la relación entre la intensidad de la proteinuria en el momento inicial y los episodios clínicos cardiovasculares. En pacientes con DM 2, la mayor excreción urinaria de proteínas se asoció con una mayor mortalidad (p <0,001). En sujetos no diabéticos se hallaron resultados similares. Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-9.

El riñón informa acerca de cómo está el resto del árbol vascular con una medición muy exacta y precoz, que es la albuminuria. Cuando se detecta albuminuria, significa que los vasos están dañados (a nivel renal, cardiaco, cerebral, periférico...).

Consejos del documento de Consenso 1997 y 2002 para la detección de microalbuminuria en DM 1 y 2.

Medidas de prevención y tratamiento de la ND en fase de microalbuminuria, en DM 1 y DM 2.

La DM 2 está incrementando su incidencia y prevalencia en la población mundial. Frecuentemente lleva aparejada la presencia de resistencia incrementada a la insulina, hiperinsulinismo e hipertrigliceridemia. En ella confluyen numerosos y potentes factores de riesgo vascular.

Es importante detectar precozmente los factores que colaboran en la progresión de la ND, para frenarlos desde las fases iniciales de la misma. Los principales factores que intervienen en la progresión de la ND son la HTA, el mal control del metabolismo hidrocarbonado, un mal control lipídico que acelera la progresión de la aterosclerosis e incrementa el riesgo vascular y, muy importante, la progresión de la proteinuria.

Cualquier reducción en la HbA1c probablemente contribuirá a reducir el riesgo de complicaciones. El estudio UKPDS fue un estudio de observación prospectivo destinado a determinar la relación existente entre la exposición a la glucemia a lo largo del tiempo y el riesgo de padecer complicaciones macrovasculares o microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2. 3.867 pacientes que tenían concentraciones de Glucosa en Plasma en Ayunas (GPA) de 110-270 mg/dl (6,1-15,0 mmol/l) y no presentaban síntomas de hiperglucemia fueron asignados aleatoriamente a un control de la glucosa convencional o intensivo. El objetivo en el grupo asignado al control convencional (principalmente dieta) (n = 1.138) era obtener una GPA <270 (<15 mmol/l). El objetivo en el grupo de control intensivo (n = 2.729) era alcanzar una GPA <108 mg/dl (<6 mmol/l) con sulfonilurea (cloropropamida o gliburida) o con insulina. La incidencia de complicaciones clínicas estaba significativamente asociada a la hiperglucemia. Toda reducción en la HbA1c contribuirá a disminuir el riesgo de complicaciones y el riesgo más bajo se encuentra en aquellos pacientes con valores de la HbA1c comprendidos en el intervalo normal (<6,0%). Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12.

Pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 (presión arterial media de 160/94 mmHg) fueron controlados para comprobar el desenlace cardiovascular en el estudio UKPDS durante una mediana de seguimiento de 8,4 años. La reducción en el control de la presión arterial con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, captopril, o un betabloqueante, atenolol, provocó reducciones significativas en el riesgo de enfermedad macrovascular y la mortalidad relacionada con la diabetes (p = 0,019 para ambos factores), en comparación con un control menos estricto. UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.

Sin embargo, siendo importante el estricto control de la PA, no es menos importante la reducción de la proteinuria. Ésta es nefrotóxica, es decir, contribuye a la progresión de las lesiones renales no sólo en la diabetes, sino en cualquier enfermedad renal que se acompañe de excreción incrementada de proteínas por la orina. Por ello, debe ser un objetivo prioritario de tratamiento, especialmente en las fases más precoces de la ND.

Uno de los mayores elementos terapéuticos de que disponemos actualmente para intentar frenar la proteinuria es la inhibición del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Con los IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) y los ARA II (Antagonistas del Receptor de Angiotensina) no sólo actuamos sobre la PA, sino que frenamos la presencia o la progresión de la proteinuria. Además de ello, tanto IECA como ARA II pueden proporcionar otros beneficios, independientes de la reducción de HTA y proteinuria.

El estudio RENAAL (Reduction of Endpoints with the Angiotensin Antagonist Receptor Losartan) demostró, en pacientes diabéticos tipo 2, con ND establecida, proteinuria e insuficiencia renal (creatinina <3 mg/dl), que losartán fue capaz de disminuir el riesgo relativo de un objetivo primario combinado de duplicación de creatinina-muerte renal (IRCT) o muerte real del paciente en un 35%, con dosis entre 50 y 100 mg/día. Estos cambios estuvieron en relación con el descenso de la proteinuria y fueron independientes del control de la PA. Ambos grupos, losartán más tratamiento convencional y placebo más tratamiento convencional, mostraron cifras similares de PA al final del estudio.

Posteriormente, un subanálisis de los datos obtenidos estableció una correlación entre el grado de proteinuria basal y la evolución del paciente. Se separaron los pacientes por grados de proteinuria al inicio del estudio: menos de 1,5 g/d, entre 1,5 y 3, o más de 3 g/d.

Los pacientes con proteinuria más intensa al inicio mostraron un mayor riesgo de alcanzar el objetivo primario del estudio que los que presentaban menor grado de proteinuria inicial. De ello puede deducirse que, cuanto mayor sea la disminución de la proteinuria, más posibilidades tenemos de mantener una función renal estable, esto es, mayor grado de nefroprotección.

Hasta ahora, ningún estudio había evaluado el poder preventivo de un tratamiento hipotensor sobre el desarrollo de nefropatía diabética.

Los pacientes tratados con irbesartán mostraron una reducción del 23% de riesgo relativo de alcanzar un objetivo primario compuesto por tres variables: duplicación de creatinina, insuficiencia renal terminal o muerte, cuando se les comparó con amlodipino, y del 20% cuando se les comparó con placebo. Al igual que en el estudio RENAAL, irbesartán mostró unos efectos que fueron independientes de la PA alcanzada al final del estudio.

En los últimos años se está planteando que, cuando el bloqueo con IECA o ARA II no es suficiente, puede ser necesario intentar el máximo bloqueo posible del SRAA para frenar la evolución de la ND. El estudio de Jacobsen et al. ha mostrado en 20 pacientes diabéticos tipo 1 que la combinación de valsartán y benazepril controló mejor la PA y redujo más eficazmente la proteinuria que la administración de cada uno por separado.

El mismo hecho ha sido demostrado por Mogensen et al El mismo hecho ha sido demostrado por Mogensen et al., utilizando la combinación candesartán-lisinopril en DM 2. También en este caso la combinación resultó más eficaz que el efecto de cada uno por separado, tanto en el control de las cifras tensionales como en la reducción de la proteinuria.

Medidas de prevención y tratamiento de la ND en fase de proteinuria abierta o establecida.

Medidas de prevención y tratamiento de la ND en fase de insuficiencia renal.

Manejo de la insuficiencia renal en el diabético.

El estudio danés ha valorado recientemente los beneficios de un control multifactorial integral en 160 pacientes diabéticos tipo 2 con microalbuminuria. Se marcaban objetivos de mejor control tensional, glucémico, lipídico y antiagregante plaquetar. Después de un largo seguimiento de 7,8 años, los pacientes con objetivos más ambiciosos mostraron una reducción del 61% en el desarrollo de nefropatía establecida, así como de otras complicaciones microvasculares.

El control integrado de factores de riesgo de progresión de la ND y vascular debe marcar unos objetivos bien diferenciados: régimen de vida, eliminación del tabaco, control de PA, glucemia, lípidos, hiperviscosidad sanguínea. El paciente debe ser convenientemente instruido sobre cómo guardar y mantener todas estas normas.

Las medidas de protección renal y cardiovascular incluyen aspectos no farmacológicos y terapéuticos. Éstos se gradúan en cuatro escalones. Se pretenden unas medidas preventivas o de renoprotección (IECA, ARA II) y también terapéuticas. Ha de tenerse presente que el manejo de la HTA del diabético es muy complejo, ya que requiere con elevada frecuencia varios fármacos para un buen control de la PA. A pesar de ello, muchas veces es difícil obtener dicho control. Por ello, se hace necesario añadir progresivamente varios fármacos, a dosis que intenten evitar los posibles efectos adversos de los mismos.

Es absolutamente imprescindible el manejo multidisciplinario del paciente diabético con ND. Cuando éste no puede ser bien controlado en la Atención Primaria, debe ser remitido al nefrólogo para valorar actitudes conjuntas integradas.

El paciente diabético en la fase de IRCT El paciente diabético en la fase de IRCT. Preparación para el tratamiento sustitutivo de la función renal.

La DM es una enfermedad cuya presencia, especialmente la DM 2, se está incrementando de forma alarmante en la población en los últimos años. Las predicciones auguran aún un crecimiento mayor. Por ello, deben aunarse esfuerzos en varias direcciones: la detección precoz de la misma, la utilización de fármacos que no favorezcan o disminuyan la aparición de DM de novo en el paciente hipertenso, y la detección y prevención de la nefropatía diabética. El riesgo vascular se incrementa conforme aparecen factores diversos que van sumando sus efectos. Por ello, se hace obligado un cuidado multidisciplinario de los pacientes, prestando especial atención no sólo al tratamiento farmacológico e inhibición del SRAA, sino teniendo presente la educación integral diabetológica y todos los posibles factores involucrados en la progresión de la nefropatía y de la lesión vascular, es decir, el cuidado cardio-vásculo-renal.