Salud Mental Y Envejecimiento

no tiene edad, es decir no significa que usted nunca “La buena salud mental no tiene edad, es decir no significa que usted nunca se sintió triste, solo, abatido; pero cuando estos sentimientos permanecen en su ser por largo tiempo es sinónimo de un problema mas grande”

Distintos tipos de terminología: Desde la primera mitad de este siglo se sumaron 20 años en la esperanza de vida en el mundo Distintos tipos de terminología: Los mayores de 60 años PERSONAS DE EDAD ANCIANOS LOS MAYORES LA TERCERA EDAD Los mayores de 80 años LA CUARTA EDAD Diferentes estados: Buena estabilidad financiera y un buen estado físico - mental No tienen los medios adecuados para su sustento ni cuidados médicos necesarios (vulnerables y desprotegidos)

Piramide Familiar Inversa Para el 2030 (en países industrializados) 1 de cada 3 personas serán mayores de 60 años. Hay un cambio en la estructuración familiar por: Disminución de la fertilidad Disminución de las tasas de mortalidad Piramide Familiar Inversa

PERO TAMBIEN ¡NOS MOLESTAN! Los agentes de salud Enfoque Terapéutico Visión dañina del proceso de envejecimiento Los medios de difusión Los prejuicios El estigma Los mayores transfieren valores Trabajo – responsabilidad El duelo Recuerdos de sus palabras y actos PERO TAMBIEN ¡NOS MOLESTAN!

Nuestros ancianos sufren dificultades sociales y psicológicas Jubilación Fallecimiento de familiares, amigos, esposo/a Abandono de los hijos Cambios de domicilio(mudanzas) Duelos Dificultad para adaptarse a las perdidas y cambios Haciéndolos vulnerables sufriendo de: Tristeza No disfrutan de las cosas como antes Ansiedad, culpa, Aislamiento, etc.

Otros por su personalidad o con la ayuda de otro se adaptan a las situaciones nuevas (RESILIENCIA) creando: Contacto con nuevas amistades o relaciones sociales Participación en voluntariados o en organizaciones de la comunidad Aprenden Habilidades nuevas (tocar un instrumento musical, pintar, jugar al scrabble, Crucigramas) Leer manteniéndose al tanto con lo que ocurre en el mundo

El lema del día mundial de la salud mental: Salud Mental y Envejecimiento Disfrutar del grado máximo en la salud mental, física y social para ello: Adoptar medidas en los sectores: sociales, económicos y de salud Condiciones de igualdad en la atención medica y en los servicios de salud Promover medios de vida saludable Favorecer su independencia y sus habilidades Dignidad Tomar conciencia de la prevención de la enfermedad hasta su decisión personal y familiar que se tome cuando se enfrente a una enfermedad terminal ,etc.

Criterios operacionales para el diagnostico de la demencia en atencion primaria Las quejas por “fallas en la memoria” o déficit mnésico son motivos de consulta frecuente en adultos y ancianos. Hay que diferenciar el déficit mnésico asociado al envejecimiento de los trastornos de la memoria en el contexto de una depresión (falsas demencias o pseudo demencias), o por una patología sistémica (delirium) o el inicio de una demencia

Cuadros Clínicos no demencia No todos los pacientes que presentan déficit en la memoria tienen demencia Deterioro cognoscitivos leve (DCL) El mas frecuente es el DCL amnésico: Condición patológica, severidad insuficiente para cumplir criterios de demencia (pródromo de la demencia) Quejas subjetivas de fallas en la memoria El resto de las funciones cognoscitivas(lenguaje, atención ejecutivas) son normales Ausencia de patología que justifique dicha alteración Ausencia de compromiso de las actividades de la vida diaria Síntomas Conductuales y psicológicos (animo depresivo, apatía e irritabilidad) Tratamiento farmacológico: donepecilo

Acciones a Seguir en un consultorio de Demencia Es el deterioro de dos o mas dominios cognoscitivo y/o conductuales con afectación de la vida social o Laboral Acciones a Seguir en un consultorio de ATENCION PRIMARIA Escuche al paciente y su cuidador: - Fallas en la memoria, alerta para el profesional (no recuerda donde guarda las cosas) Dificultad para realizar las tareas habituales Problemas de lenguaje (nominación, sintaxis inapropiadas, etc.) Desorientación en tiempo y/o espacio Alteraciones del juicio Problemas con el manejo de las finanzas

Quejas de los pacientes con demencia en sus etapas iniciales y demencias avanzadas Olvidos , demencia Etapa iniciales Demencias, etapas avanzadas Dificultad para llevar los balances bancarios No reconocer los números Perder las llaves , anteojos Poner objetos no adecuados en el freezer Olvidar un nombre No reconocer un familiar Olvidar la pava en el fuego Olvidar de servir la comida que ah preparado Dificultad para encontrar la palabra adecuada Sustituir la palabra con vocablos inadecuados Olvidar una fecha Perderse en su barrio

Los trastornos de la memoria “síntoma centinela” Hasta el 20% de los pacientes con demencias pueden debutar con manifestaciones psiquiátricas y conductuales: Apatía Agresión Agitación Depresión Psicosis Fallas motoras: trastornos en la marcha, incontinencia urinaria y fecal, rigidez progresiva Fallas en las actividades instrumentarles de la vida cotidiana (domesticas, financieras, control de medicación) Fallas en las actividades básicas de la vida cotidiana (higiene, alimentación, ambulación, vestimenta)

El interrogatorio incluye: Edad del paciente (factor de riesgo muy importante) Historia familiar de demencia o de síndrome de Down Riesgos cardiovasculares y metabólicos, epilepsia Cefalea, epilepsia T.E.C Presencia de enfermedades sistémicas, vasculares, endocrinas Antecedentes de consumo de alcohol u otras drogas Los años de educación

La demencia es una construcción identificar áreas deficitarias de las funciones intelectuales: Amnesia (perdida memoria reciente y/o retrograda) Afasia (dificultad para denominar y/o comprender la sintaxis tanto verbal como escrita) Apraxia ( trastorno de la actividad gestual sea de movimientos destinados a un fin, o manipulación de objetos) Agnosia (dificultad reconocer objetos y personas) Desorientación temporal y espacial Trastornos viso-constructivo Alteraciones de las funciones ejecutivas

El medico de A.P debe estar familiarizado con algunas de las pruebas de rastreo: MINI MENTAL STATE EXAMINATION(MMSE): Es sencillo, un resultado positivo no hace diagnostico de demencia si no que es el gatillo para un estudio mas completo. Examina: Orientación: alopsíquica en el espacio(¿en qué país vive? Provincia? Localidad?) y en el tiempo(¿qué día, mes y año es?)(Total 10 puntos) Memoria de fijación(3 palabras: pelota-árbol-bandera) (Total 3 puntos) Atención(deletrear en orden inverso la palabra MUNDO) (1 punto por letra; total 5 puntos)

Memoria de evocación(ante de los 3 o 5 min Memoria de evocación(ante de los 3 o 5 min. que el sujeto repita las 3 palabras mencionadas con anterioridad) (Total 3 puntos) Percepción(mostrar: figuras, personas, sonidos, colores, olores; mostramos 2 objetos: 1 lápiz y 1 reloj, le pedimos al individuo que los nombre) (cada uno el valor de 1 punto) Lenguaje-repetición(que repita una oración: “El Flan tiene frutillas y frambuesas”) (1 punto) Función explorada: orden secuencial(dar una hoja y se le indica 3 ordenes: “Tome este papel/dóblelo por la mitad/colóquelo sobre el suelo”) (1 punto por cada indicación)

Función explorada: lectura (escriba: “cierre los ojos”; pídale al paciente que ejecute la orden que le da por escrito) (1 punto) Función explorada: copia-visuoconstrucción (asignar un punto al paciente que cópielos 2 pentágonos interceptados) (1 punto) Valor total: la suma de los valores parciales en cada ítem proporciona el valor del EMM: un valor por debajo de 27 se considera sospechoso, y a partir de 25 claramente patológico El EMM explora funciones mentales superiores, NO permite hacer diagnostico de demencia pero muestra el deterioro de varios dominios .

Estudios complementarios: Examen neurológico (a todos los pacientes) Laboratorio (hemograma, glucemia, uremia, función hepática y tiroideas, HIV, evaluación toxicológica) Punción lumbar (en pacientes con gran deterioro en corto tiempo; ejemplo proceso infeccioso, sospecha de cáncer) Nuero imágenes (TAC, RMN; en diagnostico etiológico: tumores, hematomas, ACV, etc.) Estudios genéticos: APOE (pre- test de enfermedad de Alzheimer, el hallazgo de un Apo E4 aumenta su probabilidad) E.E.G (convulsiones)

Diagnostico diferencial entre Demencia , Delirium y Depresión Inicio insidioso agudo Subagudo / crónico Duración Larga Breve Historia Respuestas al interrogatorio Falla Fallas de atención “No lo sé” Deterioro Estable Fluctuante Cambia con el humor

Enfermedad Alzheimer y Pick Enfermedad de Parkinson Multinfarto Clasificación de las demencias según el síndrome clínico D. Corticales D. Subcorticales D. Mixta Enfermedad Alzheimer y Pick Enfermedad de Parkinson Multinfarto Demencia fronto – temporal Enfermedad de Huntington Postraumática, Demencia por cuerpos de Lewy Toxicas Metabólicas Infecciosas

Clasificación Etiológicas de las demencias D. Degenerativas D. Vasculares D. Secundarias Enfermedad Alzheimer y Pick Multinfarto Postraumática Demencia fronto – temporal Infecciosas Demencia por cuerpos de Lewy Toxicas Enfermedad de Parkinson Metabólicas Enfermedad de Huntington Endocrinas

Enfermedad de Alzheimer (E. A) Es una enfermedad neurodegenerativa y desde la neuroquímica compromiso del sistema colinérgico( ac) El diagnostico histopatológico: Placas neuríticas extracelulares (proteína beta amiloide) Ovillos neurofibrilares intracelulares (proteína tau) Afecta la corteza entorrinal y predominantemente compromete corteza temporal medial (hipocampo) y parietal Afecta a 1 de cada 8 personas mayores de 65 años Factores de riesgo: Edad (mas importante) Sexo femenino La historia familiar (antecedente de depresión) Antecedente de T.E.C Bajo nivel educacional Factores de riesgo vascular Gen APOE e4

Enfermedad de Alzheimer (E. A) Presentación Clínica: Inicio lento e insidioso a partir de los 60 años (perdida de memoria es el síntoma principal) Síntomas cognitivos Dificultad para adquirir nueva información (preguntas o conversaciones reiterativas, perder pertenencias, olvidar eventos o citas, perderse en lugares conocidos, etc.) Dificultad para razonar o realizar tareas complejas (dificultad para entender situaciones riesgosas, para administrar dinero, para tomar decisiones, para planear actividades complejas, etc.) Alteraciones de habilidades visuoespaciales (dificultad para reconocer caras u objetos conocidos(agnosia), para encontrar objetos ubicados a simple vista, dificultad para utilizar objetos simples, vestirse, uso de baño, utensilios de cocina(apraxia)) Alteraciones del lenguaje (hablado, leído, o escrito): dificultad para recordar palabras de uso frecuente, sustituciones de silabas o letras a las palabras (parafasia), reemplazo por palabras inexistentes (neologismo), ecolalia, mutismo

Enfermedad de Alzheimer (E. A) Presentación Clínica: Síntomas conductuales y psicológicos Depresión alrededor de 50% de los casos y precede a las manifestaciones cognitivas Apatía o desinterés por las actividades habituales Ansiedad ante la percepción de déficit creciente o estimulo estresante Agitación psicomotora denominadas reacciones catastróficas Delirios: robo, infidelidad, falsos reconocimientos Alucinaciones: visuales o cenestésicas Conductas agresivas, impulsividad, desinhibición, labilidad emocional, etc. Diagnostico diferencial: Otras demencias Delirium Depresión

Demencia Vascular o Deterioro Cognitivo Vascular: Secundaria a lesiones cerebro-vasculares: Infartos lagunares Micro hemorragias Infartos corticales Leucoaraiosis Factores de riesgo Modificables No modificables Hipertensión arterial Edad Diabetes ¿Gen APOE e4? Dislipidemia Tabaquismo Obesidad Fibrilación auricular Sedentarismo

Presentación clínica: Sistemas conductuales y Psicológicos Síntomas cognitivos Síntomas físicos Depresión Alteración en la atención Signos focales Apatía Perfil disejecutivo Alteración de la marcha Labilidad emocional Incontinencia urinaria Clasificación de la demencia vascular: Subcortical Iquémica Crónica: se asocia a leucoaraiosis (hiperintensidad de la sustancia blanca) e infartos lacunares. Frecuente en pacientes añosos con múltiples factores de riesgo (HTA, diabetes, etc.), comienzo y evolución insidiosa Post Ataque Cerebral: por ACV hemorrágico o trombo embolico, mayor edad, comienzo abrupto o subagudo; evolución escalonada Por Infarto Estratégico: asociada a lesiones lacunares en tálamo y ganglios de la base; comienzo abrupto Hipoperfucion: secundario a causa extra cerebrales; por ejemplo insuficiencia cardiaca

Demencia por cuerpo de Lewy(DCLewy) y Complejo Parkinson-Demencia (CPD) DCLewy comienza con alteraciones cognitivas acompañadas por síntomas parkinsonianos En el CPD las alteraciones cognitivas se desarrollan luego de que los síntomas de la enfermedad de Parkinson hayan estado presente por un mínimos de 1 año Son enfermedades neuro-degenerativas Factores de riesgo: edad, nivel educacional bajo, depresión, trastornos en la marcha

Presentación clínica: insidiosa, no hay diferencia en las 2 entidades Síntomas conductuales y psicológicos Síntomas cognitivos Síntomas físicos Depresión Alteraciones visuoespaciales Hiposmia Apatía Perfil disejecutivo parkinsonismo Delirios sistematizados Alucinaciones visuales

Demencia Frontotemporal (DFT): DFT enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta lóbulos frontales, temporales o ambos Presentación clínica: incluye 2 variantes Frontal: cambios en la personalidad y alteraciones en la conducta social Temporal: incluye : Afasia primaria progresiva no fluente (trastorno del lenguaje expresivo) Demencia semántica (trastorno en la comprensión de las palabras) Variante frontal Afasia primaria progresiva no fluente Demencia semántica Comienzo insidioso Desinhibición Apatía Distractilidad Hiperoralidad Conductas estereotipadas Discurso espontaneo no fluente (vacilante, con muchas pausas Anomias (dificultad para encontrar las palabras) Discurso fluente y vacio con perdida del significado de la palabras Trastorno perceptual (agnosia asociativa)

Pseudodemencia depresiva o Síndrome demencial asociado a la depresión: Se la entiende como un trastorno depresivo mayor, en donde el deterioro cognitivo subjetivo y/o objetivo representa el principal motivo de consulta, pudiendo se interpretado como un cuadro demencial Factores de riesgo: viudez, sexo femenino, duelo reciente, eventos estresante, falta de soporte social, enfermedad cardiovascular y cerebro vascular, antecedentes familiares de trastornos afectivos Las ideas de muerte y suicidas en adultos con depresión son muy frecuentes Tener antecedente de depresión en cualquier momento de la vida duplica el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer; el cuadro depresivo podría ser pródromo de la demencia

Síntomas conductuales y psicológicos Síntomas cognitivos Neuroimagenes Quejas reiteradas de problemas de memoria o somática Enlentecimiento en el procesamiento de la información Sin atrofia hipocampica o atrofia leve Quejas reiteradas sobre el desempeño laboral Inconsistencia en la performance cognitiva a lo largo de la evaluación Sin atrofia cortical generalizada o atrofia leve Enlentecimiento psicomotor Poca motivación para realizar tareas Criterios diagnostico de trastorno depresivo mayor

Demencias secundarias La fisiopatología NO es un proceso neurodegenerativo primario y por ende son potencialmente tratables y/o reversibles: Metabólica(hipotiroidismo) Hipovitaminosis(déficit de folato o vitamina B12) Toxica (metales pesados, alcohol) Medicamentosa (fármacos anti colinérgicos) Infecciosas (HIV, sífilis) Tumor o masa ocupante Autoinmune Alteración del medio interno Post traumatismo (demencia pugilística) Desnutrición

Fármacos anti demenciales: Donepecilo Galantamina Rivastigmina Mecanismo de acción Inhibidor reversible y no competitivo de la acetilcolinesterasa Inhibidor selectivo competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa Inhibidor pseudoirreversible de la acetilcolinesterasa Posología 5mg. diarios; al mes, aumentar a 10mg. 8mg. Diarios; al mes , aumentar a 16mg. 1,5mg. cada 12 hs. se aumentara hasta 6mg. cada 12hs. No hay evidencia suficiente que determine la mayor eficacia de una de estas drogas sobre las demás; la decisión se realiza de acuerdo a otras variables: tolerancia, costo, posología y vías de administración Memantine: antagonista del receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA) Dosis: 1ra, 2da, 3ra semana 10mg. /día luego 20mg.

Trastornos afectivos a-Trastornos depresivos: Síntomas afectivos Síntomas conductuales Síntomas cognitivos Síntomas somáticos Depresión anhedonia Negativismo (rechazo de comida) Sensación de confusión, indecisión Perdida del apetito y peso Labilidad emocional, sensación de vacio Actitud agresiva, beligerante Fallas en la atención, concentración y memoria Alteración en el sueño Hostilidad Aislamiento social Dolores erráticos Delirio nihilista Intolerancia Inquietud Ideas de culpa, auto reproche Ideación suicida

b-Depresiones secundarias: Depresión y otras enfermedades medicas Depresión y demencia Depresión y enfermedad de Parkinson Depresión y accidentes vasculares Depresión vascular Depresión por procesos psicosociales Trastornos bipolares: Episodios maniacos: es infrecuente en la vejez; menor frecuencia de euforia, irritabilidad, confusión, interpretaciones paranoides

Trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada: temores excesivos, ansiedad anticipatoria, hipervijilancia, inquietud psicomotriz, palpitaciones, sudoración; durante un largo periodo de tiempo Trastorno de angustia o pánico: síntomas físicos/emociona en un espacio breve de tiempo, temores frecuentes, agorafobia, negación a salir de la casa, etc. Fobias Trastorno obsesivo – compulsivo

Manejo farmacológico en las demencias Anti psicóticos o tranquilizantes mayores: Típicos: bloquea receptores dopaminérgicos Sedativos: Levomepromazina, Tioridazina Incisivos: Haloperidol Acciones: sedante, inhibición de la agresividad y la excitación psicomotriz, acción alucino lítica y anti delirante Efectos secundarios: trastornos extra piramidales (parkinsonismo, disquinesias, acaticia), sedación con somnolencia, reacciones paradojales, efectos anti colinérgicos, etc. Dosis: mínimas en el anciano o,5mg. a 1mg. /día

Atípicos: mayor afinidad por los receptores 5H-T que por DA por lo que producen menores síntomas extra piramidales; son las drogas de 1ra línea para el tratamiento de la agresión, enojo y síntomas psicóticos en la demencia Clozapina: baja incidencia de efectos extra piramidales, eficacia en síntomas positivos (delirios, alucinaciones) y negativos. Efectos adversos: agranulocitosis, confusión, trastornos metabólicos, aumento de peso, etc. Manejo por el especialista Risperidona: reduce síntomas psicóticos y la agitación psicomotriz, mayor efectos extra piramidales en relación a Clozapina

Inhibidores selectivos de la re captación de serotonina: La vía serotoninergica involucrada en la génesis de síntomas conductuales y psiquiátricos de las demencias son el grupo de 1ra elección con dosis bajas y se aumenta aunque siempre alcanzando la dosis eficaz mínima (ej.: Sertralina, Paroxetina, Citalopram) Drogas antiepilépticas: en la agresión y conductas impulsivas en la demencia(ej.:Acido valproico, Carbamacepina)

Manejo No farmacológico en las demencias: Cuidadores Comunicaciones con el paciente Problemas de memoria Vida cotidiana Aspectos económicos y legales

La perdida de la memoria no se debe a la edad o a que las neuronas se mueran y no se regeneren sino a la reducción del numero de conexiones de las neuronas entre si; sencillamente por la falta de uso. Así como se atrofia un musculo sin uso las dendritas también se atrofian si no se conectan con frecuencia para incorporar nueva información. Nuestro cerebro fabrica su propio alimento: las Neurotrofinas

Muchas Gracias Dra.: Inés Cabrera Salud Mental II Facultad de Medicina U.N.T