SomamFyC- Infecciosas Utilización de los antibióticos Infecciones respiratorias altas José María Molero García Médico de Familia. CS San Andrés Jesús Redondo Sánchez Médico de familia. CS Ramón y Cajal SomamFyC- Infecciosas 1

Utilización de los antibióticos en urgencias Infecciones respiratorias altas Actualización en Farmacoterapia en Urgencias José María Molero García Médicos de Familia. CS San Andrés Grupo de enfermedades infecciosas semFYC, SoMaMFYC 2

Uso de antibióticos en infecciones respiratorias en AP Cuadro Etiología bacteriana Uso antibióticos Catarro vías altas - 3% Gripe Faringoamigdalitis 15-20% 88% Sinusitis maxilar 40% 87% Otitis Media Aguda 20% Bronquitis aguda (No EPOC) 10% 62% Reagudización EPOC 70-80% 82% Neumonía 80-85% La OMS estima que globalmente solo podría estar justificado el uso de antibióticos en AP en el 15-20% de las infecciones respiratorias del tracto respiratorio

Objetivo antibioterapia IRA Mejoría clínica Evitar complicaciones

¿El tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias altas previene las complicaciones graves? Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: 982.

Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0,56 (0,37 a 0,86) 4.064 (2.393 a 13.456) 0,008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0,84 (0,73 a 0,97) 4.300 (2.522 a 14.586) 0,021 CVA - NAC (todas las edades) 0,68 (0,58 a 0,79) 4.407 (2.905 a 9.126) <0,001 Infección torácica-NAC 0-4 años 0,22 (0,17 a 0,27) 101 (85 a 125) 5-15 años 0,18 (0,13 a 0,24) 96 (73 a 137) 16-64 años 0,27 (0,23 a 0,32) 119 (105 a 136) ≥65 años 0,35 (0,33 a 0,38) 39 (36 a 42) CONCLUSIÓN: En caso de infección respiratoria alta, faringitis u otitis media no está justificado administrar antibióticos para reducir el riesgo de complicaciones graves. Los antibióticos reducen sustancialmente el riesgo de neumonía tras infección torácica, sobre todo en las personas de edad avanzada, en las que el riesgo es más alto. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335(7627):982. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ;335(7627):982.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Etiología de Faringoamigdalitis aguda Etiología (inespecíficas) Observaciones Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, citomegalovirus (< 1%) Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A [pyogenes] Global: 5-15% (15-30% en niños) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-20% de aislamientos (no siempre patógeno) Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (estreptococos β-hemolíticos de grupos C y G) 10% Casos de adultos 5% en niños Fusobacterium necrophorum 10%,de adultos entre 14-25 años (Sdr. Lemierre) Mycoplasma pneumoniae Adolescentes y adultos jóvenes (<2%) Anaerobios, Chlamydia pneumoniae, Ch. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Francisella tularensis Treponema pallidum Raros (< 1%) Cots JM, Alós JI, Bárcena M, Boleda X, Cañada JL, Gómez N, Mendoza A, Vilaseca I, Llor C. Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):159-70. Piñeiro R, Hijano F, Alvez F, Fernández A, Silva JC, Pérez s C, Calvo C, Cilleruelo MJ. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011 Nov;75(5):342.e1-13. Cots JM, et al. Recomendaciones para el manejo de la FA del adulto. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):159-70 Piñeiro R, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la FA. An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342.e1-13.

Etiología estreptococcica de la faringoamigdalitis Adultos: 5-10% Niños: 15- 30% Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A (EBHGA) [Str. pyogenes] Adultos:10-15% Niños: 5% Streptococcus dysgalactiae subsp. Equisimilis Streptococcus Beta-hemolítico del grupo C y G

Complicaciones FA por EbHGA No supurativas Fiebre reumática (TI: <1/100.000, paises desarrollados) Glomerulonefritis postestreptococica Supurativas (1% de no tratados con ATB) Flemón, absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo Otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis Adenitis cervical supurativa Raras: tromboflebitis de vena yugular interna (síndrome de Lemierre), fascitis necrotizante, meningitis, abscesos metastásicos Little P, Stuart B, Hobbs FD, Butler CC, Hay AD, CampbellJ, et al., DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013;347:f6867.26 Little P, et al., DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013;347:f6867.26

Diagnóstico etiológico en Faringoamigdalitis aguda Criterios de Centor-McIsaac Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN Cultivo y Test antigénico rápido Kalra MG, Higgins KE, Perez ED. Common Questions About Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician. 2016 Jul 1;94(1):24-31.

Probabilidad de infección por EBHGA, según puntuación Escalas de predicción clínica de etiología por Streptococcus pyogenes de la faringoamigdalitis aguda Criterios Centor Puntos Temperatura axilar > 38º 1 Hipertrofia o exudado amigdalar Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Corrección de McISAAC 3-14 años 15-44 años 45 años o más -1 Los médicos damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar en una FAA, y prescriben antibióticos 28 veces más si este signo está presente Probabilidad de infección por EBHGA, según puntuación Regla 1 2 3 4 Centor 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% Mc-Isaac 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53% Juicio clínico: S 49-74%, E 58-76%, para predecir infección por EBHGA McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163:811-5. Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1:239-46. Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9:67doi:10.1186/1741-7015-9-67

Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN Toma de decisiones según puntuación FeverPAIN mejora los síntomas reportados y reduce el uso de antibióticos. Fever Purulence Attend rapidly (≤ 3 days) severe Inflammation No cough or coryza PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014 Jan;18(6):vii-xxv, 1-101. doi: 10.3310/hta18060 Little P, and on behalf of the PRISM investigators PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: identifying clinical variables associated with Lancefield group A β-haemolytic streptococci and Lancefield non-Group A streptococcal throat infections from two cohorts of patients presenting with an acute sore throat. BMJ Open. 2013; 3(10): e003943. Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014;18(6):vii-xxv, 1-101. Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e003943 Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ. 2013 : 10;347:f5806.

Faringoamigdalitis. Test antigénico rápido Especificidad: ≥ 95% (≥2 criterios Centor) Sensibilidad: 80-95% Valor predictivo positivo: 79,2% Valor predictivo negativo: 98,5% Específicas para el EBHGA No descartan S. dysgalactiae y S. anginosus (manifestaciones clínicas similares) Diferentes test rápidos de detección de antígeno del SßHG (TRDA): TRDA Sensibilidad Especificidad VP Positivo VP Negativo Coaglutinación/látex 75-93% 90-99% 65-95% 93-98% ELISA 75-96% 97-99% 86-96% 94-99% Inmunoanálisis óptico 84-99% 95-99% 80-96% 96-99%

Clínica de Faringitis aguda Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la FAA Cots JM, et al. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):159-70 Existencia de: Inmunodepresión, brote comunitario EBHGA ó antecedentes de fiebre reumática NO SI Criterios de Centor <2 ≥2 Tratamiento Sintomático ¿Prueba de detección antigénica rápida en la consulta? Tratamiento antibiótico inmediato NO SI NO - Criterios de Centor + Resultado prueba *¿Mejora en 48 h? ¿Síntomas intensos? 2 ≥3 ¿Síntomas intensos? SI Tratamiento ATB Inmediato* NO SI NO SI Tratamiento Sintomático Prescripción diferida ATB** Prescripción diferida ATB Descartar otras causas Curación (*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios

Beneficio clínico de antibioterapia en la faringoamigdalitis Los beneficios absolutos son moderados. Beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis con ATB para control del dolor y la fiebre. Reducción a la mitad del dolor y fiebre Mayor diferencia en el 3º día [RR=0,58; IC-95%: 0,48-0,71, en frotis (+) EBHGA] Menos beneficios al 7º día [RR=0,29 (IC-95%: 0,12-0,70, en frotis (+) EBHGA] NNTB para dolor: 6 (3º día), 21 (7º día). A la semana 90% con/sin ATB no presentaban síntomas Acortan 16 horas la duración de los síntomas (dolor y fiebre) Protección contra las complicaciones : Disminuyen 2/3 en un mes la probabilidad de fiebre reumática en las poblaciones en las que esta complicación es frecuente (NNTB muy alto en los países de ingresos altos, puede ser inferior en los países de ingresos bajo) Reducción OMA a los 14 días (CR: 0,30; IC- 95%: 0,15-0,58) Reducción Sinusitis aguda a los 14 días (CR 0,48; IC- 95%: 0,08- 2,76) Reducción Absceso periamigdalino en dos meses (CR 0,15; IC- 95%: 0,05- 0,47), NNT 42 (IC 95%: 28 a 82). Del Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD000023. doi: 10.1002/14651858.CD000023.pub4

Streptococcus pyogenes Evolución de resistencias en la comunidad Antibiótico SAUCE 1 (1996-1997) (n = 786) SAUCE 2 (1998-1999) (n = 2039) SAUCE 3 (2001-2) (n=3174) SAUCE 4 (2006-6) (n=2287) Penicilina Eritromicina 26,7% 20,4% 24,3% 19% Claritromicina 26,4% 20,2% ND 16.5% Azitromicina 11,6% Levofloxacino - Perez Trallero E, Martin J, Mazón A, García C, Robles P, Iriarte V, et al. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jul;54(7):2953-9. 18

Faringoamigdalitis: Pautas de antibioterapia en sospecha de infección por s. Pyogenes estreptococo Antibiótico Dosis Duración Primera elección Fenoximetilpenicilina potásica (penicilina V) >12 años y ≥ 27 Kg): 2 capsulas (800 mg)/12 horas (VO) Niños(<12años ,< 27Kg): 1-5 años: 1 sobre (250 mg)/8 horas 6-12 años: 2 sobres (500 mg)/12 horas Presentaciones: Cápsulas 400 mg (600000 UI; Sobres 250 mg (375.00 UI) 10 días Penicilina G benzatina 1,2 Mill U/IM (≥27 Kg) ó 600.000 U/IM (<12 a y< 27 kg) Dosis única Alternativas Amoxicilina Adultos: 500 mg/8h Niños (<12 años ,< 27Kg): 40 mg/kg/día (en 2 tomas. Máximo 1 gr/d) 7-10 días Alergia a Betalactámicos Clindamicina 300/8 h (niños: 20-30 mg/kg/día, 3 dosis. Máximo 900mg/día) Diacetil-midecamicina 600/12 h (niños: 40 mg/kg/día, 2 dosis. Máximo 1,5g/día) Josamicina 1 g/12 h (niños: 30-50 mg/kg/día, 2 dosis. Máximo 1g/día) Cefadroxilo 500 mg/12 h (niños: 30mg/kg/día cada 12 h. Máximo 1g cada 24 h) El beneficio del tratamiento ATB en la faringoamigdalitis aguda, en cuanto a los síntomas, es modesto. Los beneficios sobre las complicaciones son también modestos.Resitencias: Macrólidos: 30-35 % 90% resistencia mediada por fenotipo M o por expulsión selectiva de los macrólidos Afecta: macrólidos de 14 y 15 átomos (eritromicina, claritromicina y Azitromicina) No afecta: 16 átomos (espiramicina, josamicina y midecamicina) y lincosaminas 5% frente telitromicina Penicilina, levofloxacino: no se han objetivado resistencias Dexametasona oral con una dosis de hasta 10 mg). El dolor desapareció una media de 11,1 horas antes en el grupo intervención (IC 95% −0,4 a −21,8; baja calidad) y en un 18,3% más de pacientes  había desaparecido completamente el dolor a las 48 horas (diferencia de riesgos; alta calidad). No hubo diferencias entre pacientes atendidos en Servicios de Urgencias o Atención Primaria. Tampoco hubo aumento en la aparición de efectos secundarios. No se ha evaluado el efecto de dosis acumuladas de corticoides orales en pacientes con episodios de dolor de garganta de repetición.  Los autores concluyen que hay pruebas (evidence) de calidad moderada-alta que sugieren que el uso de una dosis de corticoides orales reduce la intensidad y duración del dolor. CCBYNC Open access Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, Papola D, Lytvyn L, Vandvik PO7,, Merglen A, Guyatt GH, Agoritsas T. Research Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials, BMJ. 2017 Sep 20;358:j3887. Tratamiento con corticoides ORAL/IM en casos de inflamación faríngea importante: Dosis de 10 mg de dexametasona (equivalente a 62,5 mg de prednisona) Cots JM, et al. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):159-70. Piñeiro R, et al.. An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342.e1-13. Sadeghirad B, et al. BMJ. 2017 Sep 20;358:j3887.

OTITIS MEDIA AGUDA

Diagnóstico clínico de OMA 3 criterios de episodio de OMA Criterios Síntomas y signos asociados Inicio agudo 24-48 horas Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico probable de OMA

Otitis media aguda. Etiología Microorganismo Frecuencia Streptococcus pneumoniae 32-45% Haemophilus influenzae 23-27% Streptococcus pyogenes 4,5-7% Gramnegativos 3-7,5% Staphylococcus aureus 2,5-3% Anaerobios 0-2,5% Moraxella catarrhalis 0-3% Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS, Infuenzavirus) 20-40% Cultivo negativo 16-25% Streptococcus pneumoniae (33%), Haemophilus influenzae (27%), Streptococcus pyogenes (5%), Staphylococcus aureus (2%), Moraxella catharralis (1%); vírica

Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos? Efectos clínicos Evidencia (Venekamp RP, et al. Cochrane Library, 2015) Control del dolor  Leve mejoría No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento 1/3 menos dolor residual a los 2 a 3 días (NNTB: 20) Leve reducción de persistencia del dolor a los 4-7 días (NNTB = 20). El 82% presenta resolución espontánea Complicaciones No se modifican No alteraron el número de hallazgos anormales en la timpanometría a las 4, 6, 12 semanas, ni del número de recurrencias de la OMA Reducción estadísticamente significativa de las perforaciones de la membrana timpánica (CR 0,37; IC del 95%: 0,18 a 0,76; NNTB 33) Reducción a la mitad los episodios de OMA contralateral (CR 0,49; IC95%: 0,25 a 0,95; NNTB 11) No diferencias en las complicaciones graves Efectos adversos Aumentan con ATB Mayor frecuencia de eventos adversos (vómitos, diarrea o erupción cutánea) en los niños que recibieron antibióticos (CR 1,34; IC95%: 1,16 a 1,55; NNTD: 14). Los antibióticos fueron más beneficiosos en los niños menores de dos años de edad con OMA bilateral, o con OMA y otorrea. Antibióticos para la infección del oído medio (otitis media aguda) en los niños La infección aguda del oído medio (otitis media aguda [OMA]) es una de las infecciones más frecuentes de la niñez, y causa dolor y sordera. Alrededor de los tres años de edad, la mayoría de los niños han tenido al menos un episodio de OMA. Aunque la OMA generalmente resuelve sin tratamiento, con frecuencia se trata con antibióticos. Se evaluó la efectividad de los antibióticos en comparación con placebo en niños con OMA. Se incluyeron 12 ensayos con 3317 niños y 3854 episodios de OMA en esta revisión sistemática. Once ensayos informaron datos de resultado relevantes para los pacientes. Se encontró que los antibióticos no eran muy útiles para la mayoría de niños con OMA; los antibióticos no redujeron el número de niños con dolor a las 24 horas (cuando la mayoría de los niños presentaba mejoría), sólo redujeron levemente el número de niños con dolor algunos días después y no redujeron el número de niños con pérdida de la audición (que puede durar varias semanas). Sin embargo, el tratamiento con antibióticos redujo el número de perforaciones de la membrana timpánica y los episodios de OMA contralateral. Sin embargo, los antibióticos parecen proporcionar un mayor beneficio en los niños menores de dos años de edad con infección en ambos oídos y en niños con OMA y secreción del oído. No hubo información suficiente para determinar si los antibióticos redujeron las complicaciones raras como la mastoiditis (infección del hueso que rodea el oído). Algunas guías han recomendado un enfoque terapéutico en el cual ciertos niños se observan y se les administran antibióticos sólo si los síntomas persisten o han empeorado después de algunos días. Por lo tanto, también se determinó la efectividad de la administración inmediata de antibióticos en comparación con la observación expectante en niños con OMA. Se identificaron cinco ensayos elegibles con 1149 niños para esta revisión. Cuatro ensayos (con 1007 niños) informaron datos de resultado utilizables. Esta revisión no encontró diferencias entre la administración inmediata de antibióticos y los enfoques de tratamiento observacional en el número de niños con dolor de tres a siete días después de la evaluación. Todos los estudios incluidos en esta revisión eran de países de altos ingresos. Existe una falta de datos sobre las poblaciones en las cuales la incidencia de OMA y el riesgo de progresión a la mastoiditis es mayor. Los antibióticos provocaron efectos indeseables como diarrea, vómitos y erupciones cutáneas, y también puede aumentar la resistencia a los antibióticos en la comunidad. Es difícil sopesar los beneficios pequeños con los daños menores que causan los antibióticos en la mayoría de los niños con OMA. Sin embargo, para la mayoría de los niños con enfermedad leve, parece justificado un enfoque observacional expectante. (3317 niños y 3854 episodios de OMA) Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 23;(6):CD000219. doi: 10.1002/14651858.CD000219.pub4.

Utilización de antibióticos en OMA Edad Actitud < 6 meses Siempre, con/sin diagnóstico cierto 6 m- 2 años Si Diagnóstico cierto o incierto con afectación grave, bilateral, otorrea > 2 años Si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos Si persisten síntomas o empeoran después 48-72 h: antibioterapia Cualquier edad del paciente Enfermedad/síntomas graves (otalgia moderada/severa de > 48-72 horas e evolución o fiebre ≥39ºC en las 24 horas previas) Factores locales: afectación bilateral, perforación timpánica con otorrea, OMA recurrente, timpanostomía y/o drenajes transtimpánicos Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave ) Ausencia de mejoría a las 72 horas El tratamiento antibiótico inicial sería recomendable en las formas graves (otalgia aguda grave, fiebre  39 °C), otitis bilaterales y cuando se objetiva otorrea. Adultos Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo Ausencia de ensayos con uso diferido Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579 Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41. PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk) American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Am Fam Physician. 1 2004;69(11):2713-5

Elección Alternativa < 6 Meses Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (en 2-3 tomas. Dosis máxima: 3 g/día) 7-10 días. Alérgicos a penicilinas: Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día (en 2 tomas. Dosis máxima, 500 mg/día), 7-10 días Alérgicos a betalactámicos Azitromicina 10 mg/Kg/día (dosis máxima: 500 mg/día), 3 días Niños: 6 meses-2 años OMA sin signos de gravedad, ni otorrea (otalgia leve, <48 horas, fiebre, Tª <39ºC): Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día (en 2-3 tomas. Dosis máxima: 3 g/día), 7-10 días OMA con síntomas severos (otalgia moderada/severa, > 48 horas, fiebre >39ºC): Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (en 2-3 tomas. Dosis máxima 3 g/día), 7-10 días. Niños > 2 años OMA sin signos de gravedad, ni otorrea: No indicado, actitud expectante, valorar prescripción diferida OMA con síntomas severos (otalgia moderada/severa, > 48 horas, fiebre ≥39ºC) : Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día (2-3 tomas), 5-7 días Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día (2 tomas), 7-10 días Azitromicina 10 mg/Kg/día, 3 días OMA sin mejoría tras 48-72 horas de tratamiento con amoxicilina o OMA recurrente: Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (2-3 tomas) 7-10 días

Tratamiento antibiótico de OMA en adultos Indicaciones 1ª Elección Alternativa Grave (Fiebre elevada >38,5ºC, otalgia intensa y vómitos) Afectación bilateral Otorrea Celulitis local OMA de repetición Inmunodeficiencia u otra enfermedad de base grave Amoxicilina 500mg c/8h , 7 dias Cefuroxima axetil 500mg c/12h, 7días Alérgicos beta-lactámicos: Azitromicina: 500mg/d, 3 días Claritromicina: 500mg /12h, 7 dias Levofloxacino 500 mg/24 h/5 días Si fracaso a las 48-72h con amoxicilina: Amoxicilina/Calvulanico 500-875 mg/125 MG/8h , 7 días

Rinosinusitis bacteriana aguda

Rinosinusistis bacteriana aguda 0,5-2% % de los las rinitis infecciosas agudas se complican con una rinosinusitis bacteriana: Adultos: maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal Niños: etmoidal El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda: clínico-exploratorio No hay ningún síntoma o signo suficientemente específico para identificar el proceso como bacteriano

Sospecha de sinusitis aguda bacteriana Síntomas prolongados (>10 días) Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial a los 5-7 días o empeoramiento progresivo o Rinorrea purulenta /secreción purulenta en examen Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral + Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B

Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda Microorganismo Adultos Niños Bacterias Streptococcus penumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios (dentario) Staphylococcus aureus (FQ) Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis 20-43% 6-35% 0-10% 0-8% 1-3% 2-10% 35-42% 21-28% 3-7% - Virus: Rinovirus, Influenza, Parainfluenza Hongos (IDP): Aspergillus 3-15% Baja Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae) Inmunodeprimidos Frecuentes Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias Más Raros Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59.

Rinosisnusitis bacteriana. Indicaciones de tratamiento Sinusitis maxilar Síntomas graves a severos(Tª >38,6, dolor sensual severo) Empeoramiento clínico progresivo o no mejoría clínica tras 72 horas de observación Comorbilidades importantes: DM, enfermedad cardiaca, renal, cirrosis, inmunosupresión. Sinusitis frontal, esfenoidal, etmoidal Los pacientes con síntomas de menos de 7-10 días presentan muy baja probabilidad de etiología bacteriana Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ;137(3 Suppl):S1-31 Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59

Características clínicas de la rinosinusitis aguda grave Temperatura ≥ 39 ºC o fiebre persistente Edema periorbitario Dolor facial o dental grave Alteración del estado mental Hiperestesia infraorbitaria Diplopia

Resistencia neumococo a penicilina Actividad in vitro frente a Streptococcus pneumoniae de aislamiento comunitario en España N=2559. Año 2006-7 Susceptible Intermedia Resistencia Penicilina (oral) 77.1 22.0 0.9 () Penicilina (parenteral) 99.8 0.2 0() Ampicilina 93.4 NA 1,5 () Amoxicilina-clavul 94.8 4.0 1.2 () Cefuroxima axetilo 94.5 4.3 1.3 Cefaclor 79.1 19 19.0 Cefotaxima 99,6 0,2 Eritromicina 78.9 - 21.1 Claritromicina 78.2 0.9 20.9 Azitromicina 77.6 1.6 20.8 Ciprofloxacino 97.0 2.2 Levofloxacino 97.6 1.9 0.5 NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9. Resistencia neumococo a penicilina CIM (NCCLS) Solución Intermedia o moderada 0,1 y 1 mg\L Aumentar dosis PNC Resistente o elevada > 1 mg\L Formalmente contraindicado Cambiar antibiótico NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae (España) 2006-07 Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azitromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278:1440-5. Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10:226-33. McFarlane J. Resp Med 1997;91:427-34. Miller E et al. CMAJ 1999;161:139-42. Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

Sinusitis aguda bacteria adultos. Tratamiento ATB Situación Elección Alternativa Sinusitis maxilar no grave, inmunocompetente, sin comorbilidad No indicado tratamiento antibiótico. Tratamiento sintomático y actitud expectante Si empeora 48-72 h Antibióticos 1ª línea: Amoxicilina 500 mg/ 8h ( 5d) Amoxicilina 1 gr/8h (7d), si exposición a betalactámicos en 3 meses previos Alergia a penicilina: Claritromicina 250/12 h, (7 días) o Azitromicina 500/d 3d, (3d) Alergia a betalactámicos: Cefuroxima 250-500/12h (7días) Si empeoramiento clínico ó poca/nula respuesta a ATB a las 72 horas: Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8h (VO), (7días) Sinusitis maxilar grave S. frontal, esfenoidal, ó etmoidal complicadas Cualquier sinusitis en inmunodeprimidos y/o otra comorbilidad grave Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8h (VO), (7días) Cefditoreno 400mg/12 h (VO), 5-7 días Cefalosporina 3ª G parenteral Alergia a penicilina o fracaso terapéutico: Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día (7 d) Sinusitis dentaria, recurrente Amoxicilina/clavulánico 500 /8h (7d) Clindamicina 600 mg/8 h (7-10 d) Sinusitis maxilar de origen dental: clindamicina 300 mg/8 h oral, amoxicilina-clavulánico 875-125 mg/8 h oral o moxifloxacino 400 mg/día oral Factores de riesgo de resistencia a amoxicilina: >65 años, consumo de antibióticos en el último mes, fallo terapéutico previo a amoxicilina, hospitalización en los 5 días previos, comorbilidades, inmunosupresión, hábito tabáquico