MR2 LOPEZ ARAUJO CHRISTIAN ANTONIO FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL

Fracturas que frecuentemente son conminutas e intrarticulares. Asociadas a hueso osteoporótico. Dificultad en mantener reducción, mantener función articular y conservar la alineación del miembro. Meta en el manejo quirúrgico es movilizar rápido la rodilla, mientras se reestablece la superficie articular, longitud y alineación del miembro, y se preserva partes blandas con una fijación estable que permita una recuperación funcional mientras consolida la fractura.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL EPIDEMIOLOGÍA Fracturas de fémur distal constituyen menos del 1% de todas las fracturas. 3-7% de todas las fracturas de fémur. Adulto con baja densidad ósea generalmente en traumatismos de baja energía; mientras que jóvenes con buena densidad ósea requieren traumas de alta energía. Picos de incidencia en mujeres ancianas y varones jóvenes. Fracturas intraarticulares y conminutas asociadas a hueso osteoporótico.

Epidemiología –6% de todas las fracturas del fémur –En los más jóvenes / Alta Energía 50% (intraarticulares) Abiertas 1/3 Politraumatizado 1/5 Aisladas –En los mayores / Osteoporosis Baja Energía / Sobre Prótesis –Picos de incidencia en mujeres ancianas y varones jóvenes. –Fracturas intraarticulares y conminutas asociadas a hueso osteoporótico. Fracutras que afectan los 9cm distales de femur medidos desde la superficie articular de los cóndilos

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL ANATOMÍA Zona del fémur distal varía entre 7 a 15 cm distales del fémur. Zona supracondílea (metáfisis) e intercondílea (epífisis). En la unión entre diáfisis distal y metáfisis, fémur se expande formando los dos cóndilos. Superficie anterior entre cóndilos constituye articulación con rótula.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL ANATOMÍA Mayor contacto con rótula es con cóndilo lateral. Cóndilo lateral más ancho que el medial. Superficie lateral del cóndilo lateral es casi plana presentando un epicóndilo sobre el que se inserta el ligamento colateral externo. Cóndilo medial es más largo y se prolonga más distal que el lateral. Cóndilo medial tiene epicóndilo donde se inserta ligamento colateral interno.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL Superficie articular es paralela al suelo, eje anatómico tiene angulación en valgo de 9° (intervalo 7° a 11°). Vista axial el fémur distal es trapezoidal.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL Cuadriceps (recto femoral, vasto lateral, vasto intermedio y vasto medial) en cara anterior. Gemelos interno y externo se originan proximal y adyacente a márgenes posteriores y articulares de cóndilos interno y externo respectivamente. Cuadríceps: Acortamiento Adductores: Varo Gemelos: Recurvatum

Fuerzas deformantes - Cuádriceps, isquiotibiales  acortamiento - Adductores  varo - Gemelos  recurvatum

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL LESIONES ASOCIADAS Lesiones ligamentarias 20%. Fracturas de acetábulo, cuello femoral, diáfisis femoral, meseta tibial y diáfisis tibial. Fracturas expuestas 5 a 10% del total. Riesgo de lesión de arteria poplítea cuando se asocia a luxación posterior de rodilla.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL TRAUMA COMPLEJO DE RODILLA

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL.

EVALUACIÓN CLÍNICA Asociadas a alta energía, deben hacerse valoración completa del paciente. Descartar otras lesiones en la misma extremidad. Explorar estado vascular, funciones motora y sensitiva de pierna y pie. Inspección: presencia de hematoma y deformidad alrededor fémur distal y rodilla. Evitar manipulación (inestabilidad y crepitación) sustituirla por examen radiológico.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL EXAMEN RADIOLÓGICO Proyecciones habituales de fémur distal incluyen incidencias AP y lateral. Realizar además Pelvis y diáfisis femoral completa. Fracturas complejas realizar proyecciones oblicuas a 45°. Lesiones complejas articulares: TAC. (facilita planteamiento quirúrgico correcto) Arteriografía en luxación de rodilla, disminución o ausencia de pulso, hematoma o edema expansivo.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL CLASIFICACIÓN Neer (Intracondíleas) Grado I: Mínimamente desplazado. Grado II: Desplazamiento de los cóndilos IIA: cóndilo medial IIB: cóndilo lateral Grado III: Desplazamiento y fractura supracondílea y/o diafisiaria.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL. CLASIFICACIÓN

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL Tratamiento y pronóstico se determinan por factores diversos: Grado de desplazamiento de fractura Presencia de conminución. Afectación de partes blandas. Lesión de superficie articular. Calidad del hueso (osteoporosis) Fracturas asociadas. Lesiones vasculares asociadas. Lesiones en otras extremidades o en otros órganos.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL TRATAMIENTO CONSERVADOR

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL TRATAMIENTO CONSERVADOR

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En todos los pacientes con fracturas de fémur distal, salvo sea indicado manejo conservador. Reconstrucción anatómica de superficie articular. Estabilización respecto a segmento proximal. Relaciones anatómicas normales (sacrificar longitud por inestabilidad, si hay osteopenia severa o amputación contralateral) Considerar necesidad de injerto óseo. Planificación pre operatoria es crítica. Reducción exitosa, estabilización adecuada y rentabilizar tiempo quirúrgico.

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Fracturas abiertas y politraumatizados, necesitan cirugía lo más rápido posible. De forma definitiva o estabilización para manejo precoz de lesiones. Lesiones cerradas, aisladas, no hay relativa urgencia en estabilización inmediata. Tan pronto posible con todo el equipo e instrumental a disposición. Tratamiento más temprano se asocia a manipulación más fácil de fragmentos. Si se retrasa tratamiento debe realizarse tracción para mantener longitud y evitar daño partes blandas.

Objetivos quirúrgicos - Reducción anatómica de la articulación - Buena alineación axial - Fijación estable - movilización activa precoz - Preservación de la vascularización

Momento de la intervención - Buen estado de los tejidos blandos - Si existen dudas, fijador externo en puente

Exponer solo para colocar la placa – no despegar más

Acceso externo Elevar el vasto externo por delante del tabique (septum) intermuscular externo

Acceso pararotuliano externo - Mejor exposición de los cóndilos - Lesión muscular  fibrosis

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL TORNILLOS

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL TORNILLOS B3

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL PLACA ANGULADA 95° Y DCS Colocación de agujas de Kirschner: - AAguja K tangente a la línea articular - BAguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos - CAguja K intraósea paralela a las A y B

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL PLACA ANGULADA 95° Y DCS - En la unión del tercio anterior y medio - 1.5–2 cm por encima de la línea articular

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL PLACA ANGULADA 95°

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL DCS

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL PLACA CONDÍLEA DE NEUTRALIZACIÓN

Primeros pasos - Reducir la superficie articular - Tornillos de tracción compresión - Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante

RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Placa angulada 90º y DCS Colocación de agujas de Kirschner: - AAguja K tangente a la línea articular - BAguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos - CAguja K intraósea paralela a las A y B

- En la unión del tercio anterior y medio - 1.5–2 cm por encima de la línea articular RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS

Si demasiado posterior Traslación anterior e interna Deformidad en varo RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS

LCP - osteoporosis

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL CLAVO INTRAMEDULAR RETRÓGRADO - Fracturas extraarticulares - Difícil conseguir la alineación anatómica - Puede “estallar” una fractura intercondílea que pasó desapercibida

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL CLAVO INTRAMEDULAR RETRÓGRADO - Ideal en fracturas periprotésicas - El componente femoral debe tener una escotadura

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL LISS (less invasive stabilization system) Y LCP CONDÍLEA - Implante de ángulo fijo - Tornillos bloqueados - Mucho mejor para hueso osteoporótico

Resultados del LISS –123 fracturas del fémur distal –96% curadas sin o con injerto óseo 1/68 fracturas cerradas 6/35 fracturas abiertas –6% reducciones defectuosas –5 pérdidas de la fijación proximal –2 No uniones –3 Infecciones agudas –No movilización distal o varo –Movilidad de la rodilla 1° - 109° Kregor, et al JOT 18:509 September 2004 Curadas con injerto secundario

Complicaciones - Desalineación - problemas técnicos - Recurvatum - por tracción de los gemelos - Pérdida de reducción - mala elección del implante - Varo - placa de sostén no bloqueada - Fracaso de la fijación - osteoporosis - No unión - Rigidez de rodilla

El tratamiento de fracturas femorales distales ha sido un tema controvertido y recientemente ha evolucionado hacia técnicas de reducción indirecta y mínima invasión. Comparar los resultados del tratamiento quirúrgico de fracturas distales del fémur mediante el uso de placa con tornillos para compresión condílea y con el sistema de estabilización mínimamente invasivo

MATERIALES Y METODO En un estudio observacional, retrospectivo y transversal se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes en quienes se efectuó tratamiento quirúrgico de fractura femoral de tercio distal, durante el período comprendido entre Enero de 2007 a Diciembre de 2009.

RESULTADOS En la revisión efectuada se encontraron 52 pacientes de los cuales 61% (32/52) fueron hombres y 39% (20/52) mujeres. La edad de los pacientes osciló entre 18 a 88 años, con un promedio de 58 años En 31 pacientes se utilizó placa con tornillos para compresión condílea y en 21 un sistema de estabilización mínimamente invasivo. Se encontró menor tiempo quirúrgico y menor sangrado transoperatorio en casos manejados con sistema de estabilización mínimamente invasivo.

TIEMPO QUIRURGICO Y SANGRADO

DOLOR POST OPERATORIO

CONCLUSIONES Al valorar los resultados en forma global mediante la escala de Neer, no se demostró diferencia significativa en relación con los implantes utilizados. Sin embargo, se evidenció una movilización significativamente más temprana en pacientes tratados con sistema de estabilización mínimamente invasivo, evitando así las posibles complicaciones, que se presentan en pacientes en reposo absoluto prolongado

FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL COMPLICACIONES - Desalineación - problemas técnicos - Recurvatum - por tracción de los gemelos - Pérdida de reducción - mala elección del implante - Varo - placa de sostén no bloqueada - Fracaso de la fijación - osteoporosis - No unión - Rigidez de rodilla