PATOLOGÍA DE LOS TEJIDOS BLANDOS Edna Margarita Martínez, M.D.

Qué son los tejidos blandos? Son todos los tejidos extraesqueléticos, no epiteliales, excluyendo las vísceras, las cubiertas cerebrales, el tejido linfoide y el tejido hematopoyético.

Cuáles son los tejidos blandos? Tejido Fibroso Tejido Adiposo Tejido Muscular Vasos Sanguíneos y Linfáticos Sistema Nervioso Periférico

Qué son los tumores de tejidos blandos? Son “proliferaciones” mesenquimales estraesqueléticas, que se clasifican de acuerdo al tejido blando que recapitulan.

Clasificación histológica Adipocíticos / lipomatosos Fibroblásticos / miofibroblásticos Fibrohistiocíticos Musculares Vasculares De diferenciación incierta

Potencial biológico. Clasificación Benignos Intermedios localmente agresivos Intermedios raramente metastatizantes Malignos (sarcomas)

Epidemiología La incidencia general es incalculable Benignos/Malignos: 100/1 La incidencia anual de benignos: 3000/millón La incidencia anual de malignos: 30/millón Los tumores malignos son el 1% de todos los cánceres y causan 2% de las muertes.

Distribución por sitio y edad de los tumores benignos 33%. Lipomas 33%. Fibrosos/fibrohistiocíticos 10%. Vasculares 5%. Neurales periféricos

Distribución de los tumores benignos por sitio y edad Lipomas: indoloros, raros en manos, piernas y pies. Infrecuentes en niños. (Angio)-lipomas múltiples: ocasionalmente dolorosos, en hombres jóvenes

Distribución de los tumores benignos por sitio y edad Angioleiomiomas: frecuentemente dolorosos, en piernas de mujeres adultas T. vasculares: 50% en jóvenes de 20 años 99% superficiales, 95% menores de 5 cm

Distribución de los sarcomas por sitio Pueden aparecer en cualquier sitio 40% en miembros inferiores. 20% en miembros superiores. 10% en cabeza y cuello 30% en tronco y retroperitoneo.

Distribución por planos A. Tronco y extremidades Superficiales: 33%, 5 cms de diámetro Profundos: 67%, 9 cms de diámetro B. Retroperitoneo: Más grandes Asintomáticos Metástasis al Dx (10%)

Distribución por género y edad Más frecuentes en los hombres. La incidencia aumenta con la edad (65 años), (15% aparecen en niños).

Sarcomas 75%: sarcomas pleomórficos de alto grado, liposarcomas, leiomiosarcomas, sarcoma sinovial y PNSMT. 75%: grados 2 y 3 ó 3 y 4 Histotipos: varía en el tiempo y entre investigadores

Distribución por grupos etáreos Niños: Rabdomiosarcoma Embrionario Adultos Jóvenes: Sarcoma Sinovial Adultos Mayores: Sarcoma Pleomórfico de Alto Grado, Liposarcoma, Leiomiosarcoma.

Etiología Desconocida Factores Genéticos Medioambientales Radiación Virales Inmudeficiencia Sarcomas

Carcinógenos químicos Herbicidas fenoxiacéticos Clorofenoles (dioxina)

Radiación Incidencia post-radiación: 1% Cáncer de mama Dosis-dependiente Intervalo latente: 10 años Histiocitomas fibrosos malignos, osteosarcomas

Infecciones virales e inmunodeficiencia HVH-8: Sarcoma de Kaposi EBV: Tumores de Músculo Liso Síndrome de Stewart-Treves: Angiosarcoma en linfedema crónico

Susceptibilidad genética Lipomatosis hereditaria: Angiolipomas Síndrome de Gardner: Desmoides Neurofibromatosis tipo 1 y 2: Neurales Síndrome de Li-Fraumeni: TP53 Retinoblastoma Hereditario: RB1

Características clínicas Benignos/malignos: 100/1 Benignos: Dermis ó TCS Benigno más frecuente: Lipoma Fibromatosis, Hemangioma Intramuscular: excisión amplia, recurrencia local

Características clínicas Biopsia excisional: inapropiada Biopsia previa: Superficiales mayores de 5 cms Todas las subfaciales

Características clínicas Masas indoloras, no disfuncionales Presentación inocente y rareza DX. Erróneo de benignidad

Guía simple ante la sospecha de un sarcoma Todas las lesiones de los tejidos blandos de localización superficial mayores de 5 cms de diámetro Todas las lesiones de los tejidos blandos de localización profunda Sarcomas(10%) centro oncológico

Imágenes. RMN Método de elección Distingue entre tumor y tejidos normales Relación adecuada de vasos y nervios Dirige la biopsia Evalúa la respuesta a la QT Seguimiento a largo término

Imágenes. RMN (Dx Hx y CB) Características patológicas Patrón de la señal Localización de la masa Relación con estructuras adyacentes Multicentricidad Historia clínica.

Imágenes. RMN Tamaño tumoral Localización Edema, hemorragia ó necrosis Degeneración quística ó mixoide fibrosis

Imágenes. RMN. Patrones de señal Alta intensidad: lipomas, liposaromas. Baja intensidad: fibromatosis, tumor de células gigantes, S. de células claras Alta intensidad en baja intensidad: lipoma intramuscular, liposarcoma mixoide Indeterminado

Biopsia guiada por RMN. Radiólogos con precaución. Selección de una vía apropiada Coordinación con el cirujano tratante Participación de un patólogo experto

Imágenes. TC Helicoidal Ideal en tórax y abdómen Elimina la interfase aire/tumor Elimina los artificios por movimiento

Imágenes. TEP Uso selectivo Determina comportamiento biológico Distingue entre benignos y malignos Graduación pre-tratamiento de sarcomas Evaluación de recurrencias locales

Biopsia. Dx correcto Necesaria y apropiada Establecer un Dx de malignidad Valorar el grado histológico Establecer el tipo histológico

La Biopsia Plan de tratamiento/patrones predictivos Crecimiento local Metástasis regional Metástasis a distancia

La biopsia. Dx correcto Muestra amplia Extremidades. Incisión longitudinal Mínima extensión a los tejidos adyacentes Biopsia excisional: en lxs de 2 cm Biopsia tru-cut: lesiones profundas BACAF

Terminología en potencial biológico Benigno Intermedio “localmente agresivo” Intermedio “raramente metástatizante” Maligno

Terminología en potencial biológico Benigno No recurren localmente Recurren de forma no destructiva Curación total con resección completa ! Una lesión morfológicamente benigna puede dar origen a metástasis !

Terminología en potencial biológico Intermedio localmente agresivo A menudo recurren localmente Crecimiento infiltrativo y localmente destructivo No tienen potencial metastásico Excisión local amplia para control local “Tumor Desmoide”

Terminología en potencial biológico Intermedio raramente metastátizante A menudo localmente agresivos Metástasis a distancia ocasionales Riesgo menor a 2%, no predecible Ganglios linfáticos ó pulmón “Histiocitoma Fibroso Angiomatoide”

Terminología en potencial biológico Potencial localmente agresivo/destructivo Metástasis distantes: 20-100 % Sarcomas de bajo grado: 2-10 %, aumentan en grado con las recurrencias. “Mixofibrosarcoma y Leiomiosarcoma”

Terminología en potencial biológico Categorías Intermedias No corresponden a los grados histológicos intermedios No corresponde a la categoría ICD-0/1 Localmente agresivos: código ICD-0/1 Raramente metastátizantes: ICD-0/3

Graduación histológica Parámetros histológicos únicamente Evalúa el grado de malignidad Probabilidad de metástasis / sobrevida Poco útil para predecir recurrencia local Predice la respuesta a la terapia adyuvante

Graduación histológica Russel. 1977 Varios sistemas: significado pronóstico I II III Bajo grado Alto grado

Sistemas usados NCI: United States National Cancer Institute FNCLCC: French Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer

Sistema FNCLCC. Parámetros Puntaje obtenido de la evaluación de: Diferenciación tumoral Actividad mitótica Porcentaje de necrosis

Sistema FNCLCC. Parámetros Puntaje Diferenciación Conteo mitótico Necrosis Grado Histológico 1 Semejan el tejido adulto 0-9 mitosis x 10 HPF Sin necrosis 2 ó 3 2 Tipificación certera 10-19 mitosis x 10 HPF Menor de 50% 4 ó 5 3 Tipificación dudosa Más de 20 mitosisx10HPF 50% ó más 6,7 y 8

Graduación. Recomendaciones Debe ser usada sólo para primarios no tratados No es un sustituto del Dx histológico No es recomendado su uso en algunos tipos de sarcoma Los parámetros deben ser cuidadosamente evaluados, en particular las mitosis

Estadiaje Información histológica + clínica Extensión UICC. International Union against Cancer AJCC. American Joint Committee on Cancer TNM

Estadiaje. TNM Grado de malignidad del tumor Tamaño y profundidad del tumor Compromiso metastásico de ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia

TNM. Estadíos IA IB IIA IIB III IV T1a T1b N0, NX M0 Bajo grado T2a Alto grado IIB III IV Cualquier T N1 Cualquier N M1 Cualquier grado