Colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC) Bioq. Julián Cipelli Bioq. Mercedes López Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” Diciembre 2010

El sistema biliar

Funciones de la bilis Bilis Emulsificante de Lipidos dietarios ↓ Carga bacteriana de los alimentos Absorción Vit. Liposolubles A, D, E, K Bilis Detoxificación Excreción de Bb y Fcos ↓ Acidez gástrica

BS: Sales Biliares

Recirculación enterohepática S W C van Mil y col. Genetics of familial intrahepatic cholestasis syndromes J Med Genet 2005;42:449–463.

Ácidos Biliares S W C van Mil y col. Genetics of familial intrahepatic cholestasis syndromes J Med Genet 2005;42:449–463.

Componentes de la bilis Agua 95 % Iones Na+ 141-165 mEq/L K+ 2,7-6,7 Cl- 77-117 HCO3- Ca2+ 2,5-6,4 Mg2+ 1,5-3,0 Vitaminas 25 hidroxiVit D 15-200 μg/L Folato 4-60 Aniones orgánicos Ac. Biliares 3-45 mmol/L Bilirrubina 1-2 Lípidos Colesterol 90-310 mg/dl Fosfatidilcolina 140-810 Proteínas <10 Glutation Reducido 3-5 mmol/L Oxidado 0-5 Metales Pesados Cu2+ 2.8 Mn2+ 0.2 Fe3+ >1 Zn2+ 0.2-0.3

Bilis Composición normal G. ANTSAKLIS y col. Gallbladder function, cholesterol stones, and bile composition Gut, 1975, 16, 937-942

Colestasis

Definición de colestasis Colestasis es un término amplio que se aplica a cualquier situación en la que se afecta la producción, la liberación y el reciclaje de la bilis en cualquiera de sus fases, desde la producción dentro del hepatocito hasta su liberación al intestino delgado Schiff, E. R.; Sorrell, M.F.; Maddrey,W.C. Higado, p.649, 2007 9°Ed.

Clasificación de colestasis bilis en el hígado + injuria celular. Histopatológica Extrahepática: (Obstructiva): con lesión u obstrucción de las vias biliares. Intrahepática (Hepatocelular): Sin obstrucción de la vía biliar. Alteración de los mecanismos de formación de la bilis Fisiopatológica

Causas de colestasis - Adultos Intrahepáticas Medicamentos hepatotóxicos Hepatitis víricas y alcohólicas Cirrosis Colangitis esclerosante Enfermedades infiltrativas Embarazo Abscesos Amiloidosis Sarcoidosis Linfoma Extrahepáticas Litiasis biliar Tumores del árbol biliar Cálculos de colédoco Pancreatitis

Colestasis neonatal La colestasis neonatal se define como la elevación prolongada de los niveles séricos de Bb conjugada, que se presenta dentro de los 3 meses de edad.

Causas de colestasis - Neonatos Revista Cubana de Pediatría 2010:82(3) 49-61

Colestasis neonatal Intrahepática Extrahepática Lesion de los Hepatocitos Conductillos biliares Errores del metabolismo de ác. biliares o en sus transportadores Enfermedades Metabólicas y Infecciones Hepatitis neonatal idiopática Hipoplasia o escacez de conductos biliares Extrahepática Atresia de vias biliares PFIC

Algoritmo – neonatos/lactantes Hasta ~50% 1 / 2.500 (0.02 – 0.4%) 30%-35%% 5%-6% (1/50.000 – 1/100.000) 25%-35%% ~17% MARCELA GODOY P., HUMBERTO SORIANO B. Rev Chilena Pediatr 2009; 80 (4): 367-376 Colestasias Familiares: Una Causa Común de Hiperbilirrubinemia Conjugada

Colestasis - Clínica Heces acólicas Ictericia Xantomas Hipocolia / Acolia Coluria Prurito Esteatorrea /Sme malabsortivo Sequedad mucosas (def. vit A) Osteoporosis/Osteomalacia (def. vit D) Xantomas: los XANTOMAS son depósitos de lípidos en piel y tejido subcutáneo,  determinados por alteraciones cuanti o cualitativas  de los lípidos plasmáticos o factores tisulares locales.  El xantoma tuberoso suele localizarse en la piel de la zona del codo, la rodilla o en el tendón de Aquiles. Aparece como manifestación clínica cutánea en los casos de extrema colestasis crónica, generalmente asociado a unos niveles de lípidos totales muy elevados. Retraso del crecimiento

criterios de laboratorio Colestasis criterios de laboratorio Bb Conjugada ↑ es indicador de Colestasis. BbDirecta o Bbconjugada >1 mg/dl BbTotal >5 mg/dl BbDirecta > 20% BbTotal North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Laboratorio Colestasis BbT Bb Conjugada FAL GGT Hipercolemia (Ac. Biliares séricos ↑) Excepto < 6 meses 5´Nu Grasas fecales elevadas GOT y GPT Colesterol total Lipoprot X Bilirrubina d Determinaciones complementarias

Colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC)

Generalidades Anne Davit-Spraul y col. Progressive familial intrahepatic cholestasis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2009, 4:1

Concentración disminuida de Ac. biliares PFIC 1 PFIC 2 ? Concentración disminuida de Ac. biliares Sales biliares S W C van Mil y col. Genetics of familial intrahepatic cholestasis syndromes J Med Genet 2005;42:449–463.

Clínica PFIC-1 PFIC-2 Edades infantiles tempranas Ictericia Cirrosis en la 1ra década de vida Prurito intenso intratable Discordancia en el grado de ictericia (leve o intermitente) y la severidad de la colestasis Esteatorrea Hipocolia/acolia Hepatomegalia / Esplenomegalia recurrente Permanente Extra Hepáticas: (diarrea acuosa, baja talla, pancreatitis, sordera)

PFIC-1 Enfermedad de Byler Cambio de aa Deleción,sin sentido, Frameshift  - BRIC PFIC1 Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC) FIC-1 Leo W.J. Klomp y col. Characterization of Mutations in ATP8B1 Associated with Hereditary Cholestasis HEPATOLOGY, Vol. 40, No. 1, 2004

PFIC-2 Sindrome de Byler Gen ABCB11 (2q24) codifica para Bile Salt Export Pump (BSEP) Función: transportador media transporte de sales biliares conjugados al canaliculo biliar. Se expresa exclusivamente en membrana canalicular del hepatocito. 41 mutaciones descriptas. 24 son misssense. Y pueden causar a) que no se ecprese la protein o que se exprese pero con perdida de funcion…

Laboratorio PFIC-1 PFIC-2 BbT: ↑ (↑ BbConj) Transaminasas: ↑ Colesterol Total: Normal Ac. Biliares séricos: ↑↑ Ac. Biliares bilis: ↓↓ AFP: ↑ GGT: Normal

PFIC 3 Litiasis por colesterol Concentración normal de AB PFIC 3 FL disminuidos en bilis S W C van Mil, R H J Houwen, L W J Klomp Genetics of familial intrahepatic cholestasis syndromes J Med Genet 2005;42:449–463.

PFIC 3 Gen ABCB4 (7q21) codifica para Multi drug resistance 3 (MDR3) P- glicoproteína. Gonzales ,Jacquemin. Liver diseases related to MDR3 (ABCB4) gene deficiency. Frontiers in Bioscience ,2009

La gravedad de la enfermedad es variable según la mutación. Respuesta pobre al tratamiento Proteína truncada con expresión nula Enfermedad severa Codón stop prematuro Inmunohistoquímica negativa MDR3 Enfermedad de menor severidad y progresión más lenta Mejor respuesta al tratamiento Expresión de la proteína con función afectada Mutanciones missense Inmunohistoquímica positiva MDR3 Biología molecular 29

Proliferación de los conductos Fibrosis portal que progresa a cirrosis En PFIC 3… Raramente Mayoría en PFIC 1 y 2 Neonatos 1/3 de los pacientes Lactantes 2/3 de los pacientes Niños Adolescentes Jóvenes Biopsia: variable. Proliferación de los conductos Fibrosis portal que progresa a cirrosis

PFIC 3- Clínica Heterocigotas Prurito leve Puede no presentarse ictericia Hipertensión portal, hemorragias gastrointestinales a causa de la cirrosis y falla hepática Colestasis neonatal, colestasis inducida por drogas Litiasis por colesterol Heterocigotas Colestasis intrahepática del embarazo Litiasis biliar

PFIC 3- Laboratorio BbT: Normal - ↑ (↑ BbConj) Transaminasas: ↑ Colesterol-T: Normal AB séricos: ↑ leve - Normal AB bilis: Normal FL bilis : ↓ GGT ↑ ↑ AFP: Normal

Diagnóstico PFIC 1, 2 y 3

Diagnóstico PFIC 1, 2 y 3 Inmunohistoquímica de biopsia hepática anti- BSEP o anti-MDR3 evidencia expresión de la proteína. Biología Molecular : las mutaciones pueden ser confirmadas por: - amplificación de exones por PCR y secuenciación - PCR-SSCP y posterior secuenciación del fragmento con movilidad alterada (mutado).

Tratamiento PFIC 1, 2 y 3

Tratamiento PFIC 1, 2 y 3 Aliviar síntomas para mejorar la calidad de vida ej: disminuir el prurito. Administración fórmulas enriquecidas con triglicéridos con ácidos grasos de cadena media y vitaminas liposolubles para una nutrición correcta (Vit D3, vit K, vit E, Calcio). Evitar la fibrosis y cirrosis hepática

Aniones org conjugados Tratamiento Farmacológico Colestiramina Rifampicina Ácido ursodesoxicólico (UDCA) Hepatocito Sales biliares hidrofóbicas Ác. Biliar endógeno de < toxicidad. A nivel ileal: Compite con ác. biliares por la reabsorción por ASBT. CYP3A4 BSEP 6aOH sales biliares AB MRP3 6aglucurónidos FL Bil Glucurónido MDR3 Aniones org conjugados MRP2 MRP4 UGT1A1 Bilirrubina RIFAMPICINA UDCA

Dirigidas a impedir la reabsorción ileal de ácidos biliares Tratamiento PFIC 1,2 y 3 Farmacológico Ácido ursodesoxicólico UDCA Rifampicina Colestiramina Quirúrgico Transplante hepático Exclusión ileal Diversión biliar cutánea En PFIC 1 los síntomas extrahepáticos no mejoran Dirigidas a impedir la reabsorción ileal de ácidos biliares La mayoria de los niños sin cirrosis mejora su afección hepática.

Casos clínicos

Caso 1 M. A. Varón 6 meses (Nac Feb/2000. 3,100 kgs), consulta por mal progreso de peso. Se observa mal estado general, hipocolia y diarrea. Sin antecedentes familiares de relevancia Laboratorio al ingreso Ago/2000 HEMATOLÓGICO COAGULOGRAMA PROTEINOGRAMA WBC 11900 fórmula 30/0/0/42/11 HB 11,3 HTO 32 PLQ 289000 TP 100% APTT 32 seg PT 6,6 Alb 3,4 a1 0,29 a2 1,09 b 1,05 g 0,74 QUÍMICA BT BD GOT GPT GGT FAL COL HDL TRIG 3,89 2,7 65 45 23 2817 110 10 135 40

Diagnósticos diferenciales iniciales Fibrosis quística Déficit de a1 antitripsina Celiaquía Wilson Atresia vías biliares Quiste de colédoco Diagnósticos diferenciales iniciales Test del sudor: 17 y 49 meq/L VN: hasta 60 Dosaje a1AT: 210 mg/dl VN:120-240 Acs: EMA -, Anti gliadina - Ceruloplasmina: 34mg/dl VN:19-57 Heces hipocólicas Ecografía Hígado, vesícula y páncreas normal, vía biliar no dilatada. Biopsia hepática: conductos sin alteraciones, fibrosis severa. Colestasis intrahepática canalicular.

El paciente presenta diarrea, hipocolia y esteatorrea Funcional de materia fecal: Esteatocrito neutro= 25% (hasta 0,5) Esteatocrito ácido= 90% (hasta 10) Sudan= Abundantes glóbulos de grasa Dosaje de Quimiotripsina: 7,7 U/gr MF (VN>13) Clearence de a1 antitripsina: 12 ml/24 hs (VN: hasta 12,5) Existe un síndrome de malabsorción de grasas con insuficiencia pancreática que requiere aporte enzimático.

Pensando en colestasis intrahepática con GGT normal… A los 8 meses reingresa por mal progreso de peso y presenta prurito y colestasis con GGT normal. Pensando en colestasis intrahepática con GGT normal… PFIC-1 PFIC-2 Deficiencia de biosíntesis de Ácidos Biliares Cromatografía gaseosa de orina: intermediarios en valores normales Se plantea PFIC 1- Enf de Byler como posible diagnóstico

Tratamiento Cirugía para diversión biliar cutánea con yeyuno Ácido ursodesoxicólico (UDCA) Nutrición parenteral 7 dias/mes por el primer año. Se suplementa con calcitriol, calcio, hierro, enzimas pancreáticas, triglicéridos de cadena media Luego de la cirugía el paciente se presenta sin prurito, ictericia leve, mejoría de su diarrea crónica. Actualmente sus biopsia control muestran ausencia de colestasis y detención de la progresión a cirrosis.

Caso 2 L.F. Varón 18 años (Nac: Marzo 1992, peso normal) Consulta por acné Sept/2009. Presenta en examen de rutina transaminasas elevadas. GOT= 116 U/l GPT=342 U/l Antecedentes familiares: Madre: colestasis del embarazo con intenso prurito, colecistectomía por litiasis. Abuela materna litiasis. Dos hermanos sanos de 16 y 10 años. QUÍMICA BT BD GOT GPT GGT FAL COL PT ALB 0,75 0,5 35 161 411 386 190 7,6 4,8

Diagnósticos diferenciales iniciales Hepatitis autoinmune Celiaquía Hepatitis infecciosa Litiasis biliar Acs: ANA, ASMA, LKM, AMA, ANCAp. Negativos Acs: EMA -, Anti gliadina -, ATG- CMV, HIV, HBV, HCV. Negativos Colangioresonancia: no presenta litiasis intra ni extrahepática.

Hepatitis crónica moderada a severa con evolución cirrógena. Biopsia: Hepatitis crónica moderada a severa con evolución cirrógena. No esteatosis Daño del epitelio canalicular y proceso inflamatorio intralobulillo. En función de los antecedentes familiares, hallazgos clínicos, de laboratorio e histológicos se piensa en una probable PFIC3. 47

Inmunohistoquímica de biopsia MDR3 anti-MRP2 (transportador canalicular de bilirrubina, control + de tinción) MRP2 Tinción positiva para MDR3: no descarta PFIC3 Estudio mutacional del gen:Se ha encontrado una mutación en heterocigosis. La secuenciación aún no ha sido finalizada. 48

Resumiendo…

Bibliografía Anne Davit-Spraul, Emmanuel Gonzales, Christiane Baussan and Emmanuel Jacquemin Review Progressive familial intrahepatic cholestasis Orphanet Journal of Rare Diseases 2009, 4:1 doi:10.1186/1750-1172-4-1 http://www.ojrd.com/content/4/1/1 Eric I. Benchimol,Catharine M. Walsh, Simon C. Ling Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 55: december 2009 Hondal Álvarez, N. Silverio García, C. Núñez Quintana, A. Ayllón Valdéz, L. Colestasis del recién nacido y del lactante. Revista cubana de peditría. 2010:82(3) 49-61. http://scielo.sld.cu Trauner, M. Meier, P. Boyer, J. Molecular pathogenesis of cholestasis. New england journal of medicine. 2010; 339(17) 1217-1227. Ballistreri, W. Becerra, J. Whatever happened to “Neonatal Hepatitis?”. Clinics in liver disease. Elsevier. 2006. 10 27-53 Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 39, No. 2, August 2004 Mil, Houwen, Klomp. Genetics of familial intrahepatic cholestasis syndromes. J Med Genet 2005;42 449-463. McKiernan, P. Neonatal cholestasis. Semin Neonatol 2002; 7:153-165.

Jacquemin, E. Hadchouel, M Jacquemin, E. Hadchouel, M. Genetics basis of progressive familial intrahepatic cholestasis. Journal of hepatology. 1999.31: 377-81 Manzanares López Manzanares, J. Medina Benitez, E. Colestasis del recién nacido y del lactente. Orientación diagnóstica. An Pediatric 2003;58(2):162-7. Jacquemin,E. Progressive familial intrahepatic cholestasis. Genetic basis and treatment. Clinics liver disease. 2000. 4; 4. Hierro, L. Jara, P. Colestasis infantil y transportadores biliares. Gastroenterology Hepatology. 2005;28(7);388-95. Ballestreri, W. Intrahepatic cholestasis. Journal of pediatrics Gastroenterology and nutrition. 2002; 35 17-23. Fansen, Muller. The molecular genetics of familial intrahepatic cholestasis. Gut 2000; 47 1-5. The molecular genetics of familial intrahepatic cholestasis, Gut 2000;47:1–5 Leo W. J. Klomp,1,2 Julie C. Vargas,3 Saskia W. C. van Mil,2 Ludmila Pawlikowska,3,4,5 Sandra S. Strautnieks,6 Michiel J. T. van Eijk,2 Jenneke A. Juijn,1 Carlos Pab ´ on-Pe ˜ na,5 Lauren B. Smith,5 Joseph A. DeYoung,5 Jane A. Byrne, Justijn Gombert,1 Gerda van der Brugge,1 Ruud Berger,1 Irena Jankowska,7 Joanna Pawlowska,7 Erica Villa,8 A. S. Knisely,6 Richard J. Thompson,6 Nelson B. Freimer,5,9 Roderick H. J. Houwen,2 and Laura N. Bull3 Characterization of Mutations in ATP8B1 Associated With Hereditary Cholestasis HEPATOLOGY 2004;40:27–38.

Gracias por su atención

Agradecimientos Carol Lezama y Marcela Galoppo. Servicio de Hepatología de HNRG. Luis Alvarez, Bioq. Htal de La Paz, Madrid. Carolina Bignone y Eugenia Osinde. Lab. Química del HNRG. A todos nuestros compañeros

Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” 2010