FALLAS HUMANAS Y EVENTOS INDESEADOS EN SISTEMAS ASISTENCIALES Tec. Fernando M. Couto CFH - Control del Factor Humano IV Jornada Nacional S.A.C.A.S. Buenos Aires . Argentina 25 de agosto de 2005

SEGURIDAD Relativo a la protección contra todo peligro, daño o riesgo. SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el primer aspecto asociado a la calidad y se refiere a una atención exenta de lesión o perjuicio accidental. Actualmente, “Patient Safety” se aplica a iniciativas para prevenir efectos negativos derivados de errores humanos y fallas del sistema asistencial.

SISTEMA Conjunto de elementos relacionados entre sí ordenada y concatenadamente, que contribuyen a cumplir una función determinada : conjunto de hombres con sus principios normas y reglas (grupo humano) grupo humano y su tecnología (Sistema Asistencial)

RELACIONES ENTRE COMPONENTES EN UN SISTEMA ASISTENCIAL RESPUESTAS MATERIAL EQUIPAMIENTO INSTRUMENTAL HOMBRE Reglas y normas Procedimientos Asignación y distribución de tareas Responsabilidades Interfaces entre tareas y sectores Comunicación y colaboración entre sectores y funciones Rol de la Dirección Relación entre empleados y Dirección Políticas y principios gerenciales Recursos Programa de QA Gestión de seguridad INTERACCION HOMBRE-MAQUINA SEÑALES INTERACCION PACIENTE O DONANTE-MÁQUINA PACIENTE HOMBRE INTERACCION PACIENTE PERSONAL Y ORGANIZACION ORGANIZACION SISTEMA ASISTENCIAL

COMPONENTE HUMANO decisiones falibles en todos los niveles jerárquicos funciones cognitivas no confiables (ej.: memoria) vulnerable a muchos factores (externos e internos) impredecible proclive a cometer actos inseguros

ACTOS INSEGUROS

FALLAS HUMANAS INDIVIDUALES ACTO INSEGURO cualquier acción humana que pone en riesgo la seguridad de las personas acto inseguro “involuntario o sin intención de dañar” : errores deslices lapsos FALLAS HUMANAS INDIVIDUALES equivocaciones transgresiones

TAREA: actividad con un fin definido resultados posibles de una tarea : ÉXITO o FALLA existe una o pocas maneras de realizar correctamente una tarea (ÉXITO) múltiples formas de realizarla incorrectamente (FALLA) los errores deben esperarse en cualquier tarea que lleve a cabo el hombre los errores llevan generalmente a la FALLA de la tarea el sistema debe evitar que los errores afecten la seguridad del paciente

FALLA Suceso aleatorio que produce la pérdida de la capacidad de un componente, equipo, tarea o sistema para cumplir su función de diseño. FALLA HUMANA Falla de equipamiento, tarea o sistema que puede atribuirse a una acción humana individual o grupal.

DESEMPEÑOS POSIBLES Y SUS RESULTADOS EVENTO INDESEADO SIN CONSECUENCIAS (SIN DAÑO) INTERVENCIÓN OPORTUNA (RECUPERACIÓN) DESEMPEÑO INCORRECTO EVENTO ADVERSO (CON DAÑO) DESVIACIÓN DEL DESEMPEÑO OPTIMO ACCION CORRECTIVA “NEAR MISS” (CUASIACCIDENTE) PROCEDIMIENTO DE RUTINA EVENTO DESEADO (RESULTADO OPTIMO) DESEMPEÑO OPTIMO EVENTO ALEATORIO

EVENTOS INDESEADOS: ENFOQUE SISTEMICO Ocurren por INTERACCION entre COMPONENTES del SISTEMA durante el desarrollo de una TAREA: Tipo de tarea (frecuencia, complejidad) Operador que realiza la tarea (entrenado, atento, cansado) Dispositivos utilizados (complejos, “amigables”) Procedimientos (imprecisos, incompletos, ausentes) Ambiente en que se desarrolla la tarea (ruidos, temperatura) Interfaces con otras tareas, operadores, sectores

FALLAS, ERRORES Y ACCIDENTES son parte de los riesgos de nuestra actividad y ocurren muy frecuentemente generalmente no están vinculados a ineptitud o actitud negligente los errores son una consecuencia del proceder humano la mayoría de los errores, fallas y eventos indeseados no produce daño (accidentes) muchos errores, fallas y accidentes se ocultan muchos errores pasan desapercibidos no todos cometen errores sólo los que trabajan

METODOS DE IDENTIFICACION DE ERRORES Y FALLAS EN SISTEMAS ASISTENCIALES Métodos Reactivos Métodos Proactivos Evaluación retrospectiva de H.C. Sistema de reporte de eventos (SRE) Análisis de eventos adversos Análisis Causa Raíz (ACR) AMFE / FMEA What If HACCP HAZOP PHA FTA

OBTENCIÓN DE DATOS SOBRE FALLAS HUMANAS Los eventos más severos ocurren con menor frecuencia Los SRE pueden requerir de mucho tiempo para informar eventos de baja frecuencia No deberíamos esperar a que ocurra un accidente para obtener información sobre las fallas que los provocan

OBTENCIÓN DE DATOS DEL SRE Dificultades: El personal de salud es reacio a reportar hasta adquirir confianza en el sistema. Percepción inicial de ser un trabajo adicional que no redunda en un beneficio para el paciente ni para el trabajador. El reporte será incompleto hasta adquirir destreza y no se incluyen los datos necesarios para ACR. 1 2 el director fue a cardio y pregunto y le dijeron que tenian miedo pero veian beneficios

OBTENCIÓN DE DATOS DEL SRE Dificultades: El personal no se ofrece a ser entrevistado, eso dificulta el ACR. Reportes acusatorios entre sectores, turnos, rangos y servicios. Reporte de eventos no relevantes. 1 cultura, temorSe necesita experiencia en ACR, ACH, para poder extrapolar errores no críticos y llevarlos

COMO SORTEAR LAS DIFICULTADES Diseño del SRE adecuado a las limitaciones de la cultura organizacional. Capacitación de personal en técnicas de análisis. Seguimiento paralelo de procesos con fallas reportadas. Utilización de técnicas analíticas combinadas.

EXPERIENCIA EN EL CHURRUCA Junio 2004: el Comité de Bioética aprueba Plan Piloto de Control Sistemático de Errores en el Servicio de Clínica Médica (SRE) Julio 2004: Encuesta de opinión (anónima y voluntaria): cultura punitiva reinante, sobrecarga de trabajo, los errores ocurren muy frecuentemente en el Servicio de Clínica Médica (Poster N°29) Julio 2004: capacitación de personal: Médicos de planta; residentes, enfermería y auxiliares (asistencia voluntaria) Agosto 2004: Implementación de SRE, plan piloto de 1 año: con indicación de reportar eventos adversos, cuasi accidentes, eventos indeseados sin daño y errores menores (Póster N°30)

INICIO DE LA EXPERIENCIA EN EL CHURRUCA: PALOS EN LA RUEDA Intentos individuales de obstaculizar el inicio del plan pese al aval de la Institución. Superados mediante la intervención del Jefe de Servicio. Desaparición reiterada de planillas de Reporte (situación reportada varias veces). Falta de incentivo a los residentes. Incumplimiento de estrategias acordadas para facilitar el reporte.

EXPERIENCIA EN EL CHURRUCA: PUNTOS POSITIVOS Compromiso real de la Subdirección y Dirección del Hospital Siempre hubo reporte Reporte oral a integrantes del equipo de análisis pese a la resistencia a escribir Dada la calidad del reporte se generó un sistema de respuesta rápida de ALERTAS Cambio de patrones de conducta : medicación en pacientes con sonda y detección de medicación vencida. Reconocimiento explícito de la Dirección del Hospital al esfuerzo y aporte del Personal del Servicio al Plan Piloto SRE. Julio 2005: El Comité de Bioética solicita evaluar implementación SRE en todo el Hospital

Resumen de nuestra experiencia en el Hospital Churruca-Visca Servicio de Clínica Médica Caracterización de la Cultura de Seguridad. Diseño e implementación de SRE acorde a las características del Servicio y sus actividades. Análisis Causa-Raíz de eventos reportados. Análisis de Fiabilidad Humana Cualitativo. Identificación de debilidades del sistema del Servicio. Detección de problemas en interfaces. Detección de perdidas económicas prevenibles. Diseño de técnicas AMFE para Medicina.

Primer evento reportado Evento Tope: administración de medicamento vencido Proceso: medicación Fallas Humanas: las fallas en el chequeo del vencimiento no pueden ser evaluadas porque no hay un procedimiento que defina el camino “correcto” a seguir para identificar medicamentos vencidos ni asignar responsables de la tarea.

Factores Contribuyentes 1: No hay procedimiento de chequeo de vencimiento. 2: Vencimiento frecuentemente no verificable. 3: Visualización dificultosa del vencimiento (tamaño, localización y colores) 4: No están definidas claramente las responsabilidades en interfaz Clínica Médica – Farmacia.

Consecuencias Potenciales: tratamiento discontinuado, toxicidad, muerte. Contramedidas Sugeridas: identificar fecha de vencimiento, cama y nombre del paciente en el sobre de papel, conservar el sobre hasta el uso completo. Recomendación surgió de consenso con las partes involucradas. Se emitió Alerta 1. Contramedidas incumplidas.

ESTIMACIÓN DE PÉRDIDAS ECONÓMICAS ASOCIADAS AL DESCARTE DE MEDICACIÓN SIN FECHA DE VENCIMIENTO Comprimidos Ampollas Mensual $ 821,81 $ 2.428,80 $ 3.250,60 Anual $ 9.871,72 $29.145,60 $ 39.007,20 Pérdidas estimadas en medicamentos descartados en el servicio $ 39.007,20 por año. (a valores de mercado de los medicamentos, fuente: Kairos),

EJEMPLO obtenido del SRE en Clínica Medica Htal. Churruca Visca EVENTO INDESEADO : FALLA PROFILAXIS ANTIAGREGANTE EVENTO PRECURSOR : PREPARACIÓN INCORRECTA Y ADMINISTRACIÓN VÍA K108. CAUSAS : COMBINACION de FALLAS HUMANAS INDIVIDUALES Y DE LA ORGANIZACIÓN DURANTE EL PROCESO DE MEDICACIÓN EVENTO INICIADOR : PRESCRICION DE FÁRMACO INADECUADO

SECUENCIA COMPLETA INICIADOR M1 INDICA COLOCACIÓN DE K108 Y AGRENOX COMPRIMIDOS FILTRO 1: R1 TRANSCRIBE INDICACIÓN M1 FILTRO 2: M1 FALLA CHEQUEO TRANSCRIPCIÓN R1 FILTRO 3: ENF 1 TRANSCRIBE INDICACION PARA FARMACIA FILTRO 4: FARMACIA RECIBE PEDIDO DE AGRENOX COMPRIMIDOS Y ENVÍA CÁPSULAS FILTRO 5: ENF 2 RECIBE AGRENOX CÁPSULAS - DISCREPANCIA PEDIDO/RECIBIDO ENF 3 LEE INDICACIÓN DE COMPRIMIDOS Y UTILIZA CÁPSULAS RECIBIDAS ENF 3 PREPARA Y ADMINISTRA CONTENIDO DILUIDO DE CÁPSULAS VIA K108 PASOS 7 Y 8 SE REPITEN 6 VECES EN CUATRO TURNOS FALLA PROFILAXIS ANTIAGREGANTE

ENFOQUE SISTÉMICO DEL EVENTO ¿qué anduvo mal en el sistema? identificar errores y fallas del sistema ¿qué defensas tenía previsto el sistema para ese accidente? ¿qué factores presentes favorecieron la ocurrencia de errores? ¿por qué no actuaron las defensas y barreras según diseño? identificar causas básicas del accidente y factores contribuyentes

ANÁLISIS DEL EVENTO INDESEADO TECNICAS UTILIZADAS : ANÁLISIS CAUSA RAIZ, ANÁLISIS DE FIABILIDAD HUMANA, IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE PERFORMANCE HUMANA. 1: Prescripción de forma farmacéutica inexistente para marca AGRENOX probablemente un desliz. M1 confía en su memoria. 2: R1 no nota error pero está en capacitación: no se le puede asignar función de chequeo. 3: Falla chequeo de M1: no chequeó o chequeó mal. Diseño favorece falla de causa común. Optimo: chequeo de tercera persona.

4: ENF1 no avisó al M1 del error (comprimidos). Posibles causas: Desconocimiento de forma farmacéutica Desliz: conoce pero no identifica Detecta error pero no avisa: transgresión a procedimiento lapsus no hay procedimiento 5: Farmacia recibe pedido de comprimidos (forma inexistente) no avisa al Servicio: Posibilidades: - Desliz: discrepancia inadvertida, hay stock de cápsulas y se envían, - No hay procedimiento y asume la facultad de enviar forma alternativa - Transgresión a procedimiento

6: ENF2 acepta cápsulas pese a indicación de comprimidos Posibles causas: Desconocimiento de forma farmacéutica Desliz: conoce pero no identifica Detecta error pero no avisa: transgresión a procedimiento lapsus no hay procedimiento 7: ENF3 desarma cápsula, diluye contenido y administra vía k108 Posibilidades: desconocimiento de farmacocinética conoce farmacocinética pero transgrede 8: 4 turnos de enfermería repiten secuencia final

La repetición de la secuencia final puede mostrar un desconocimiento generalizado de la farmacocinética. El sistema no tiene un procedimiento para resolver discrepancias de este tipo o algún factor cultural hace que la organización acepte rutinariamente la transgresión.

CONSECUENCIAS DEL EVENTO El paciente durante 3 días estuvo expuesto a riesgo innecesario de repetir ACV isquémico por recibir medicación antiagregante parcialmente inactivada.

Fallas de BIOSEGURIDAD

EVENTOS INDESEADOS RELACIONADOS CON LA BIOSEGURIDAD Reportes varios sobre inobservancia de normas de Bioseguridad (material biológico para laboratorio con fallas en sus rótulos, deterioro condiciones de conservación). Peligros detectados son aplicables a cualquier área del hospital, donde se desarrollan tareas similares. Errores y transgresiones recurrentes pueden ser el reflejo de una actitud colectiva imperante y no una postura individual. Recomendaciones: capacitación del personal en Bioseguridad, revisión normas de bioseguridad existentes, rediseño de áreas sucias y señalización Bioseguridad, revisión procedimientos de chequeo de identidad de pacientes, toma de muestras y rotulado y distribución de responsabilidades en tareas con muestras biológicas.

HECHOS los sistemas asistenciales presentan múltiples oportunidades para el error inevitable y frecuentemente ocurrirán errores y otros eventos anormales los errores y eventos anormales son precursores de accidentes los sistemas asistenciales deben prever en su diseño protección contra errores y eventos anormales el diseño debe adecuarse a las limitaciones del hombre siempre habrá peligros

fracasar reiteradamente PRINCIPIOS BÁSICOS la naturaleza de los procesos cognitivos humanos no puede ser modificada los sistemas pensados en función de la infalibilidad de quienes intervienen serán propensos a fracasar reiteradamente las condiciones en las que trabaja el hombre sí pueden ser modificadas comprender esto es esencial para el desarrollo de medidas de seguridad 

DESARROLLO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN UN SISTEMA ASISTENCIAL BASES DE DISEÑO : facilitar hacer lo correcto y dificultar hacer lo incorrecto identificar precozmente signos adversos incluir barreras de protección para evitar que los errores y fallas resulten en ACCIDENTES en caso de accidente, incluir planes de contingencia para MITIGAR sus consecuencias

SEGURIDAD DEL PACIENTE / PATIENT SAFETY Iniciar cambio a cultura de seguridad más eficaz Capacitar en seguridad a todos los niveles jerárquicos Reporte interno OBLIGATORIO de eventos con daño Creación de Comités de Seguridad de Pacientes Control sistemático de errores humanos

SEGURIDAD DEL PACIENTE / PATIENT SAFETY Capacitación en Técnicas de Análisis de errores humanos y eventos anormales. Revisar la seguridad de los sistemas asistenciales identificar y redistribuir tareas críticas dentro de la organización identificar factores que afectan el desempeño humano modificar diseño de sistemas adecuar normas y procedimientos a la práctica y no solo al requerimiento regulatorio

La Seguridad del Paciente no es una META Es un CAMINO Dr Lucian Leape