Dra. Nayeli Martínez Cruz Endocrinóloga Bióloga de la Reproducción DM2 Pandemia en Crecimiento Estrategias de Prevención Dra. Nayeli Martínez Cruz Endocrinóloga Bióloga de la Reproducción

LA DM2 ES UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Epidemia DM2 Es un desfio para la sociedad y los sistemas de salud debido al costo económico que representan y a la pérdida de calidad de vida que produce en quienes la padecen y en sus familias. Se estima en mexico que 5-14% del gasto en salud está destinado a la atención de esta enfermedad y sus complicaciones. La diabetes es la principal causa de falla renal, amputación de MsIs no traumática y nuevos casos de ceguera en adultos. Principal causa de infarto y EVC. Reduce la esperanza de vida 5-10 años.

9.7% (6.4 millones) ENSANUT 2012 estimaciones de la OMS indican que en 1995 había en el mundo 30 millones de personas con diabetes, actualmente se estima que 371 millones de personas viven con diabetes.De acuerdo a la IDF los países con mayor número de diabéticos en orden decreciente son china, india, eua, brasil, rusia y mexico.

Prevalencia de DM2 en México

Prevalencia de DM2 en México

Historia Natural de la Diabetes IFG IGT Hiperglucemia no controlada Obesidad Diabetes 350 – Glucosa posprandial 300 – 250 – Glucosa (mg/dL) Glucosa en ayuno 200 – 150 – 100 – 50 – 250 – Resistencia a insulina Función relativa (%) 200 – 150 – Existe una relación temporal entre la resistencia a la insulina, secreción de insulina y desarrollo de diabetes. En las etapas tempranas, al aumentar la resistencia a la insulina, hay un aumento compensatorio en la secreción de insulina y el individuo permanece normoglucémico. A largo plazo, al empezar las células  a fallar, la secreción de insulina falla, la hiperglucemia se vuelve evidente y se desarrolla franca la diabetes tipo 2. 100 – Prevención Diagnósticoclínico Secreción insulina 50 – 0 – -10 -5 5 10 15 20 25 30 Años con diabetes Adaptada de Burger HG et al. 2001. Diabetes mellitus, carbohydrate metabolism, and lipid disorders. In: Endocrinology. 4th ed. Editado por DeGroot LJ y Jameson JL. Philadelphia, W. B. Saunders, 2001. Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000. 6

Prevención en Diabetes Prevención Primaria Prevención Secundaria Prevención Terciaria Sobrepeso/Obesidad Sx. Metabólico DM2 recién Dx DM2 La prevención del desarrollo de la diabetes puede ser altamente costo- efectiva: No obstante, su costo-efectividad depende de su implementación a escala poblacional, en particular en países con elevado riesgo de diabetes. Eliminar factores de riesgo Detección Precoz. Tratamiento oportuno. Limitar complicaciones

Prevención Primaria 8

Factores de riesgo para la aparición y progresión de la DM2 *ETNIA: Afro-americanos, Hispanos, Indios-americanos, Asiático-americanos, Islas del Pacífico. *HISTORIA FAMILIAR *GENES: GC, HNF1A, HNF4A, TCF7L2, FTO, IRS1, PPARG *PREDIABETES HbA1C entre 5.7-6.4% GAA ICHOS *HAS >140/90 mmHg *HDL <35 mg/dl *Tg >250 mg/dl *ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR *SOP *RN >9 lb ó 4 kg *DIABETES MELLITUS GESTACIONAL *PESO: IMC>25kg/m2 *SEDENTARISMO Por lo tanto las estrategias de prevención implementadas a gran escala en países con alto riesgo como el nuestro, resultan imprescindibles para reducir y retrasar la aparición de la diabetes NO modificable 100% Modificable

Categorías con incremento del riesgo para desarrollar Glucosa de Ayuno Alterada (IFG) 100-125 mg/d Tolerancia Alterada a la Glucosa (ITG) Con CTOG con 75 gr a las 2 hrs 140-199 mg/dl Hemoglobina glucosilada (HbA1C) 5.7 - 6.4% DM2 >126 mg/dl ayuno >200 mg/dl 2 hrs >200 mg/dl al azar HbA1C >6.5% Categorías con incremento del riesgo para desarrollar diabetes 1.-ADA. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013.

Prevención Primaria en Pre-Diabetes DPP y DPPOS “Diabetes Prevention Program” (1) Estudio multicéntrico aleatorizado con 3234 sujetos con pre-diabetes. Tres grupos de intervención. Seguimiento a 3.7 años. Los cambios intensivos en el estilo de vida redujeron la incidencia acumulada de diabetes en un 58% a 3 años y 34% a 10 años. El uso de metformina redujo la incidencia acumulada de diabetes en un 31% a 3 años y 18% a 10 años. Resultados contundentes. Los cambios en el estilo de vida reducen el riesgo para desarrollar DM2, independientemente de la raza. 1.-DPP Group. Ten year follow up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program outcome study. Lancet 2009.

Prevención Primaria Mujeres con historia de DMG tiene mayor riesgo para desarrollar DM2. 20-60% desarrollará DM2 en los siguientes 10 años. (1) 7.43 veces mas riesgo. (2) Todas las mujeres que tuvieron DMG deben realizar una CTOG 8-12 sem después de la resolución del embarazo y cada 3 años ó anualmente si quedaron con ICHOs. (3) Después del nacimiento, la homeostasis de la glucosa es restaurada a niveles sin embarazo, pero las mujeres que cursaron con DMG tienen de antemano una mayor resistencia a la insulina, una alteración en la secreción y sensibilidad a la insulina, por lo tanto no todas regresan a la normalidad. Y parece que el riesgo no desaparece con el tiempo. 1.-Kim C et al. Gestational diabetes mellitus: incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002. 2.-Bellamy L et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009. 3.-ADA. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013. .

Riesgo de DM2 en la 2a. generación El medio ambiente materno contribuye al riesgo de diabetes no solo en la madre sino en las siguientes generaciones. Cambios epigenéticos Cambios epigenéticos en células germinales fetales que incrementa el riesgo de DM2 en la 3a. generación Riesgo de DM2 en la 2a. generación

Qué estamos haciendo en México en materia de prevención ?.....

Qué estamos haciendo en México en materia de prevención ?.....

Qué se propone en materia de prevención?..... En 2012 la fda aprovó dos medicamentos para el manejo de la obesidad

Qué se propone en materia de prevención?.....

Prevención Secundaria 18

Diagnóstico Temprano Identificar grupos de riesgo. Edad >45 años, sobrepeso y obesidad, sedentarismo, historia familiar, historia de DMG, HAS, dislipidemia, resistencia a la insulina. Screening y Diagnóstico con glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada y/o CTOG. Evaluación integral de paciente con diagnóstico inicial de DM2.

Prevención Secundaria. Tratamiento Oportuno Cuál elegir ?

El promedio de glucosa a largo plazo El tratamiento óptimo es aquel que logra llegar a las metas de control de:…… GPA Glucosa De Ayuno GPP Glucosa Pos-prandial HbA1c El promedio de glucosa a largo plazo

Metas actuales para el control glucémico ADA AACE IDF A1C (%) < 7.0  6.5 Ayuno/preprandial (mg/dL) 70-130 < 110 < 100 Posprandial 2 hrs < 180 < 140 < 135 Se han demostrado los beneficios del control riguroso de glucosa para pacientes con diabetes. En estos estudios, las complicaciones microvasculares se redujeron significativa y consistentemente en los grupos de pacientes controlados más agresivamente. Como resultado, varias organizaciones profesionales han propuesto aumentar el rigor de las metas metabólicas para su manejo. Las guías actuales incluyen la American Diabetes Association, American College of Endocrinology y la International Diabetes Federation. Pueden variar ligeramente pero todas enfatizan la necesidad de alcanzar niveles bajos de hemoglobina A1C, y niveles pre- y posprandial de glucosa. American Diabetes Association. Diabetes Care 2013;27:S15-S35. The American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2013. IDF (Europe) European Diabetes Policy Group. Diabet Med 2012;16:716-730. 22 22

Tratamiento intensivo de la diabetes: Reducción en la incidencia de complicaciones DM Tipo 1 DCCT 9 → 7% DM Tipo 2 Kumamoto UKPDS 8 → 7% Retinopatía 63% 69% 17-21% Nefropatía 54% 70% 24-33% Neuropatía 60% 58% — Enfermedades cardiovasculares 41% 52 16% DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998;352:837-853. Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412. 23 23

No olvidar que el tratamiento integral de la Diabetes, debe incluir….

Qué se está haciendo en México Prevención Secundaria y Terciaria 25

Determinación de HbA1C (últimos 12 meses)

Determinación de Microalbuminuria (últimos 12 meses)

Complicaciones reportadas de la Diabetes

CONCLUSIÓN La Secretaría de Salud ha puesto en marcha diferentes programas de acción para hacer frente al reto de la diabetes, sin embargo los resultados documentados en ENSANUT 2012 sugieren la necesidad de hacer ajustes importantes. Un liderazgo efectivo, el fortalecimiento de áreas de rectoría, vigilancia epidemiológica y quizá una asignación presupuestal mas amplia, permitiría faciliar las acciones en estos programas de prevención para hacer verdaderamente frente a este importante problema de salud en nuestro país. 31

GRACIAS… Dra. Nayeli Martínez Cruz nayemc_21@hotmail.com 32