OSTEOPOROSIS CASO CLíNICO Dra OSTEOPOROSIS CASO CLíNICO Dra. Victoria Mendoza Zubieta Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSSS

Mujer de 49 años, es enviada para valoración con un estudio de DMO. Antecedente menopausia a los 40 años, con terapia de remplazo hormonal (TRH). Actualmente se encuentra tomando alendronato 70 mg cada semana desde hace 3 meses y caltrate D (calcio elemental 1200 mg y vitamina D 800 UI) cada día.

Su hermana, (mayor que ella por 2 años), y su madre tienen antecedente de osteoporosis. Fuma media a una cajetilla al día. Niega antecedente de fractura. Refiere un episodio de litiasis renal hace 3 años. Hipertiroidismo hace 4 años, actualmente se encuentra eutiroidea en sustitución con hormonas tiroideas.

A la exploración física, peso 54 kg mide 160 cm (IMC 21), tiroides no palpable. No se encuentran otros datos relevantes.

Región: Columna DMO (g/cm2) Adulto joven T-Score Para su edad Z-Score L1 0.790 -2.8 -1.9 L2 0.903 -2.5 -1.5 L3 0.870 -2.7 -1.8 L4 0.799 -3.3 -2.4 L2-L4 0.852 -2.9

Región: Cuello fémur DMO (g/cm2) Adulto joven T-Score Para edad Z-Score Izquierdo 0.642 -2.8 -1.8 Derecho 0.607 -3.1 -2.1 Promedio 0.625 -3.0 -2.0 Diferencia 0.034 0.3

Historia clínica detallada Como realizamos la evaluación de un paciente con sospecha de osteoporosis? Historia clínica detallada Identificar los factores de riesgo para osteoporosis Identificar enfermedades concomitantes que contribuyen o causan osteoporosis Estudios de laboratorio Densitometría ósea Elección individualizada del tratamiento. National Osteoporosis Foundation 2008

ENFERMEDADES QUE CONTRIBUYEN O CAUSAN OSTEOPOROSIS Factores del estilo de vida Baja ingesta de calcio Ingesta elevada de cafeina Alcohol (más de 3 dosis /d) Tabaquismo (pasivo o activo) Vida sedentaria Inmovilización Adelgazamiento Desordenes genéticos Fibrosis quística Ehlers-Danlos Enfermedad de Gaucher’s Hemocromatosis, Homocistinuria Hipofosfatasia Hipercalciuria idiopática Síndrome de Marfán Osteogénesis imperfecta Porfiria Estados hipogonadales Insensibilidad a andrógenos Anorexia nerviosa y bulimia S. Turner y Klinefelter Hiperprolactinemia Panhipopituitarismo Amenorrea atlética Falla ovárica prematura Desórdenes endocrinos Síndrome de Cushing Insuficiencia adrenal Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Enfermedades Gastrointestinales Cirugía GI, bypas gástrico Malabsorción intestinal, pancreatitis Cirrosis biliar primaria Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celiaca

ENFERMEDADES QUE CONTRIBUYEN O CAUSAN OSTEOPOROSIS Enfermedades hematológicas Hemofilia Leucemia y linfomas Enfermedades autoinmunes, AR Espondilitis anquilosante Mielomamúltiple Lupus Medicamentos Antocuagulantes Anticonvulsivantes Inhibidores de la aromatasa Ciclosporina A y tacrolimus Agonistas de la GnRH Barbitúricos Litio Depo-Medroxiprogesterona Quimioterapia Nutrición parenteral Glucocorticoides (<5mg/d/3m) Miscelaneos Alcoholismo Amiloidosis Acidosis metabólica crónica Insuficiencia cardiaca congestiva Enfisema Epilepsia Distrofia muscular Post-trasplante Sarcoidosis

¿Cuáles son las recomendaciones para solicitar densitometría ósea? Mujeres >65 años, hombres > 70 años Mujeres y hombres de 50-70 con factores de riesgo Mujeres en la menopausia con Fx previa por fragilidad, peso bajo o en Tx con medicamentos. Adultos con Fx después de los 50 años AR, Tx prednisona >5 mg/d más de 3 meses Monitoreo de Tx. Cada año 2°,cada 2 años 1° Mujeres que suspenden la THR Sospecha de osteoporosis 2° National Osteoporosis Foundation 2008

¿Que efecto tienen los estrógenos en el metabolismo óseo? E2, INHIBE la secreción de TNF α, IL1,IL6, síntesis de RANKL (inhiben la osteoclastogénesis) E2, ESTIMULA la síntesis y liberación de osteoprotegerina (OPG)

¿Qué efecto tiene la vitamina D y PTH en la fisiopatología de la osteoporosis?

VITAMINA D

¿Qué factores de riesgo para fractura independientes de la densidad mineral ósea se encuentra?

FACTORES DE RIESGO PARA FRACTURA (WHO) Edad Género Antecedente de fractura previa (adulta) DMO del cuello del femur Indice de masa corporal (kg/m2) Tx glucocorticoides (prednisona 5mg/d>3m) Osteoporosis secundaria Padres con fractura de cadera Tabaquismo activo Alcoholismo (> 3 dosis al día) Artritis reumatoide Kanis JA, Osteoporosis Int 2008;19:385-97 National Osteoporosis Foundation 2008

¿Qué nos indica el escore Z en esta paciente? El criterio de la OMS para el diagnóstico de osteoporosis (DMO, DXA de columna y cadera) es mediante el escore T, compara la DMO del paciente con la DMO de una persona joven (20-40 años) del mismo sexo y raza. El escore Z compara con la DMO de una persona de la misma edad del paciente. Un escore Z de -2 indica una pérdida acelerada de la masa ósea para la edad del paciente.

¿Qué estudios se deben solicitar para complementar el diagnóstico?

ESTUDIOS DE LABORATORIO Hemoglobina (12-15 mg/dL) Creatinina sérica ALT (7-35 UI/L) 25-OHD (>30 ng/mL) PTH intacta (10-65 pg/mL) Calcio ionizado (1.10-1.30 mmol/L) Calcio sérico Total (8.9-10.3 mg/mL) Fósforo (2.6-4.4 mg/dL) Calcio urinario en orina de 24 h (100-300 mg/24h) Fosfatasa alcalina fracción ósea (7.0-22.4 µg/L) N-telopéptido urinario (NTx) 26-124 nM/nM creatinina TSH (0.2-5 µU/mL) 13.5 mg/dL 0.9 mg/dL 30 UI/L 35 ng/mL 54 pg/mL 1.15 mmol7L 9.0 mg/mL 3.6 mg/dL 435 mg/24 h 20 µg/L 18 nM/mM creatinina 2.18 µU/mL

Cual es su alteración ósea metabólica de la paciente Cual es su alteración ósea metabólica de la paciente? OSTEOPOROSIS SECUNDARIA HIPERCALCIURIA IDIOPATICA

Cual es su riesgo de fractura de cadera y fractura mayor por osteoporosis a 10 años (sistema FRAX) en esta paciente? www.shef.ac.uk/FRAX

¿Cuál es el tratamiento mas adecuado en esta paciente ?

Calcio 1200 mg/d de calcio elemental Vitamina D 800 a 1000 UI por día RECOMENDACIONES GENERALES Calcio 1200 mg/d de calcio elemental Vitamina D 800 a 1000 UI por día 25(OH)D de 30 ng/ml (75 nmol/L) o > Ejercicio: caminata, de bajo impacto Evitar el tabaco y alcohol Prevención de las caídas National Osteoporosis Foundation 2008

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (FDA) ANTIRESORTIVOS Bisfosfonatos: Alendronato Ibandronato Risedronato Zoledronato Calcitonina Estrógeno Raloxifeno (SERMs) ANABOLICOS Teriparatide (PTH 1-34) RANK- Anticuerpos (Denosumab) Inhibidores de la Cathepsina-K PTH (1-84) Estroncio Fluoruro de sodio GH/IGF Andrógenos/esteroides anabólicos

Lecturas recomendadas: 1.- Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. The Lancet 2006;367:2010-2018 2.-Osteoprosis in men. Ebeling. P R. N Engl J Med 2008;358:1474-82 3.-Kanis JA, JohnelIi I O, Oden A, Jojansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis Int 2008;19:385-97 4.- Cole Z, Dennison E, Cooper. Update on the treatment of post-menopausal osteoporosis. Brit Med Bull 2008; 86: 129–143 Clinical Guide to prevention and treatment of osteoporsis (NOF) (AACE), (ACR), (AOA)