Tumores Cerebrales Primarios Jorge Torres Sánchez R1MI

Epidemiología Rates are per 100,000 population, age-adjusted to the 2000 United States (19 age groups) standard and based on cancer incidence data from the following registries: Arizona, Colorado, Connecticut, Delaware, Idaho, Maine, Massachusetts, Minnesota, Montana, New Mexico, New York, North Carolina, Texas, Utah, and Virginia. From CBTRUS statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002. Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890

Epidemiología Age-specific incidence rates of primary CNS tumors, 1998–2002, according to major histologic groupings, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890

Epidemiología Age-specific incidence rates of primary neuroepithelial brain tumors and meningioma, 1998–2002, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890

Epidemiología Age-specific incidence rates of primary CNS histologies more common among children, 1998–2002, CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890

Epidemiología Two-year relative survival probabilities of primary malignant CNS tumors according to age at diagnosis and histologic type, based on the follow-up of individuals diagnosed between 1973 and 2002, SEER, compiled by CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890

Epidemiología Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890

Etiología Radiaciones ionizantes: único factor ambiental  Gliomas. Síndromes hereditarios Genes supresores de tumor Protooncogenes

Etiología Mutaciones somáticas Glioblastoma multiforme Astrocitoma – Acumulación de mutaciones – eliminación de cromosoma 17 y activación p53 – glioma maligno 33% mutación de novo del EGFR Tumores astocíticos: pérdida de DNA 10p, 17p, 13q y 9. Oligodendriogliomas: eliminación de 1p y 19q Meningiomas: pérdida de 22q (gen de neurofibromatosis tipo 2).

Clasificación: OMS Incorpora e interrelaciona: Morfología Citogenética Genética molecular Marcadores inmunológicos

?! Clasificación Tumores Neuroepiteliales Tumores Meníngeos Tumores de Células Germinativas Tumores de la región selar Tumores de histiogénes incierta Linfoma primario del SNC Tumores de nervios periféricos que afectan al SNC Tumores Metástasicos

Grados Histológicos por la OMS Clasificación: OMS Establece una escala del grado de degeneración: Grados Histológicos por la OMS Grado I: lesiones de bajo potencial proliferativo, de naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola. Grado II: lesiones que por lo general son infiltrantes y de baja actividad mitótica pero que recidivan. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de degeneración. Grado III: lesiones de neoplasia histológica probada, en general, en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia. Grado IV: lesiones que presentan actividad mitótica que las hace propensas a la necrosis y, en general, se relacionan con evolución prequirúrgica y posquirúrgica rápida de la enfermedad.

Clasificación: OMS No se clasifica de acuerdo al sistema TNM T: N: M: Es menos relevante que la histología y ubicación del tumor. N: Cerebro y médula No tienen sistema linfático. M: Los pacientes no viven lo suficiente para desarrollar enfermedad metastásica.

I. TUMORES NEUROEPITELIALES Tumores Neurogliales Tumores Neurorales y Mixtos Neurogliales Tumonres No Neurogliales I. TUMORES NEUROEPITELIALES

A. Tumores Neurogliales Tumores Astrocíticos Astrocitoma pilocítico Astrocitoma difuso (incluye fibrilar, protoplásmico, gemistocítico) Astrocitoma anaplásico Glioblastoma Xantoastrocitoma pleomórfico Astrocitoma subependimario de células gigantes Tumores Oligodendrogliales Oligodendroglioma Oligodendroglioma anaplásico Gliomas mixtos Oligoastrocitoma Oligoastrocitoma anaplásico Tumores ependimarios Ependimoma mixopapilar Subependimoma Ependimoma (celular, papilar, de células claras y tanicítico) Ependimoma anaplásico Tumores neuroepiteliales de origen incierto Astroblastoma Glioma coroide del tercer ventrículo Gliomatosis cerebri

Astrocitoma El más frecuente. Grado I: Excelente pronóstico depués de extirpación quirúrgica. Pilocítico juvenil Subependimario de células gigantes (sujetos con esclerosis tuberosa) Xantoastrocitoma pleiomórfico Grado II: Astrocitoma Grado III: Astrocitoma Anaplásico Grado IV: Glioblastoma multiforme (GBM)

Gliomas Ratios of male-to-female average annual glioma incidence rates according to age group. (Data from SEER Program. SEER*Stat Database: incidence - SEER 9 Registries Public-Use, Nov 2005 Sub (1973–2003), National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2006, based on the November 2005 submission.) Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890

Proliferación y Necrosis epitelial Anticipan Comportamiento Agresivo Astrocitoma Proliferación y Necrosis epitelial Anticipan Comportamiento Agresivo

Astrocitoma Medición cuantitativa de la actividad mitótica  Clínica: Ac’s vs Ag’s nucleares de las Cels de Proliferación (PCNA) Ac monoclonal Ki-67 Recidivantes! SOBREVIDA Grados I o II = 93.5 m Grado III = 2.4 m Grado IV = 5.1 m Signos Clínicos de Mal Pronóstico: > 65 años Karnofsky bajo

Astrocitoma BAJA MALIGNIDAD ALTA MALIGNIDAD Niños > Adultos A. Pilocítico Tumor más común en niños En cerebelo Infiltral Acumulan mutaciones con el tiempo Qx: no curativa RT inmediata: retrasa su progresión Adultos > Niños Supratentoriales Sin margen definido Migran siguiendo sustancia blanca. Letales: Grado III: <3 años. Grado IV: <1 año. En fosa posterior – Mets – LCR de columna

Patogenia del Glioblastoma Multiforme

Astrocitoma ALTA MALIGNIDAD Glucocorticoides Qx RT: 5000 a 7000 cGy QT Se inician desde el Dx Qx Extirpación enérgica RT: 5000 a 7000 cGy Prolonga supervivencia Mejora calidad de vida RxQx estereotáxica Braquiterapia intersticial Recidivas tumorales QT Adyuvante Temozolamid: Vía Oral !! Nitrosoureas (Carmustina BCNU, Lomustina CCNU) *GBM con EGFR+ Gefitinib

Astrocitoma GLIOMATOSIS CEREBRAL Infiltración Difusa del Encéfalo sin una masa focalizada Clx: Sd multifocal Demencia Cambios de personalidad Convulsiones Neuroimagen ??  Necesaria la Bx RT panencefálica ó Temozolamida

Oligodendrogliomas 15% de los gliomas en adultos Supervivencia Grado II: 7 a 8 años Grado III: 5 años Supratentoriales 30% contiene áreas de calcificación Menos infiltrantes que astrocitomas

Procarbazina + Lomustina + Vincristina (PCV) Oligodendrogliomas Glioma mixto u oligoastrocitoma Mientras más sea el componente oligodendroglial más benigno será la evolución clínica Dx = Bx QT Procarbazina + Lomustina + Vincristina (PCV) Deleción de 1p Eliminación simultánea 1p y 19q por transposición centromérica de cromosomas 1 y 19 = Respuesta duradera

Ependimoma Ependimoma mixopapilar El más común en adultos. Produce mucina Intracraneales o intraespinales Después de resección total, sobrevida libre de enfermedad a 5 años: +80%

Meduloblastomas y Tumores Neuroectodérmicos Primitivos (PNET) Se originan de células precursoras neurales Fosa posterior (50%) Junto con astrocitomas son los tumores malignos más frecuentes en niños. PNET: Tumores histológicamente indistinguibles del meduloblastoma pero en adultos, o en niños con localización supratentorial . Diseminación por LCR.

B. Tumores neuronales y mixtos neurogliales (con algunos componentes neurogliales) Ganglocitoma Ganglioglioma Astrocitoma y ganglioglioma desmoplásico infantil Tumor neuroepitelial disembrioplásico Neurocitoma central Liponeurocitoma cerebeloso Paraganglioma

C. Tumores No Neurogliales Tumores embrionarios Empendimoblastoma Meduloblastoma Tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial (TNPS) Tumores del plexo coroideo Papiloma del plexo coroideo Carcinoma del plexo coroideo Tumores pineales parenquimatosos Pineoblastoma Pinealocitoma Tumor pineal parenquimatoso de diferenciación intermedia

II. TUMORES MENÍNGEOS Meningioma Hemangiopericitoma Lesión melanocítica II. TUMORES MENÍNGEOS

Meningioma Dx: Derivan del mesodermo Mujeres > Hombres Máxima indicencia: edad media Unidos a dura madre e invaden cráneo Localización: Seno sagital Convexidades cerebrales Ángulo puntocerebeloso Región dorsal ME Dx: TAC o RMN Crisis convulsiva focal Déficit focal lentamente progresivo Síntomas de HIC

Meningioma IMAGEN Masa extraaxial Su base en duramadre Refuerzo uniforme con el contraste “Cola dural”

Meningioma Resección Qx = Curativa RT local reduce el índice de recurrencias a <10% No candidato Qx  Radiocirugía Algunos son agresivos e invaden cerebro Pequeños meningiomas asintomáticos incidentales en ancianos: Control radiológico Crecen pocos mm/año Asintomáticos

Meningioma HEMANGIOPERICITOMA NO es un meningioma Tumor meníngeo de comportamiento agresivo Recidivan frecuentemente RT adyuvante Obligatoria

Tumores epidermoides Tumores quísticos: Células epidérmicas proliferativas en la periferia Células epidérmicas maduras en el centro Origen: restos epidérmicos embrionarios Localización: Extraaxial Cerca de la línea media Fosa craneal media Encima de la silla turca Ángulo pontocerebeloso Tx: Quirúrgico

Quistes dermoides Origen: restos embrionarios cutáneos Localización: Línea media Supratentoriales Ángulo pontocerebeloso Histología: Epidermis Folículos pilosos Glándulas sudoríparas Se calcifican con frecuencia Tratamiento: Qx

Quistes coloides Origen: Desconocido Localización: Tratamiento: 3er Ventrículo Pueden obstruir flujo de LCR Tratamiento: Qx: puede ser curativa

SÍNDROMES NEUROCUTÁNEOS Facomatosis Autosómico Dominante SÍNDROMES NEUROCUTÁNEOS

NF-1 VON RECKLINGHAUSEN Mutación del gen NF1 cromosoma 17 (neurofibromina) GTPasa de ras. Neurofibromas Cels Schwann + Neurofibromas (gliomas ópticos, ependimomas, meningiomas, astrocitomas, feocromocitomas) Pueden degenerar Sarcomatosos Lesiones pigmentadas en piel “manchas café con leche” Pecas en áreas no expuestas Hamartomas del iris: Nódulos de Lisch Pseudoartrosis de la tibia

NF-2 Mutación del gen NF2 cromosoma 22q (neurofibromina 2/schwannomina/merlina) Schwannomas vestibulares bilaterales Predisposición a: meningiomas, gliomas y Schwannomas Catarata: Opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil

Esclerosis tuberosa (Enf. Bourneville) Lesiones cutáneas Adenomas sebáceos (angiofibromas faciales) Manchas hipopigmentadas en forma de hoja de fresno (lámpara de Wood) Placas de piel de zapa (engrosamiento amarillento de la piel en región lumbosacra) Nevos despigmentados Convulsiones Retraso mental Mutación en el gen TSC-1 en 9q o del gen TSC-2 en 16p (tuberinas) IMAGEN: Nódulos subependimarios Astrocitomas en la infancia (>90% de cels gigantes) Rabdomiomas del miocardio Angiomiomas renales, hepáticos, suprarrenales y pancreáticos.

SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU Mutación del gen de von Hippel-Lindau (VHL) en el cromosoma 3p: modulación de la transducción de señales en respuesta a la hipoxia celular. Hemangioblastomas retinianos, cerebelosos y medulares Tumores quísticos de crecimiento lento. Hipernefromas, carcinomas de células renales, feocromocitomas y quistes renales, pancreáticos, hepáticos o del epidídimo Hemangioblastomas: Producen EPO policitemia

III. TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS Germinoma. Carcinoma embrionario. Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico). Coriocarcinoma. Teratoma. Tumor mixto de células germinativas. III. TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS

TUMORES DE LA REGION SELAR Adenoma de la hipófisis. Carcinoma hipofisario. Craneofaringioma TUMORES DE LA REGION SELAR

Craneofaringiomas Origen: Restos de la bolsa de Rathke Localización: Encima de la silla turca Clx: Retraso de crecimiento en niños Disfunción endócrina en adultos Hemianopsia bitemporal Histología: Se parecen a tumores epidermoides. Algunas veces quísticos En 80% de los adultos están calcificados Tratamiento: Qx RT externa Radiocirugía estereotáctica

v. TUMORES DE HISTIOGÉNESIS INCIERTA Hemangioblastoma capilar v. TUMORES DE HISTIOGÉNESIS INCIERTA

VI. LINFOMA PRIMARIO DEL SNC

VII. TUMORES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS QUE AFECTAN AL SNC Schwannoma VII. TUMORES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS QUE AFECTAN AL SNC

Schwannomas neuromas, neurinomas o neurolemomas Origen: Células de Schwann 1er Lugar: 8º nervio craneal Rama vestibular Hipoacusia progresiva unilateral 2do Lugar: 5º nervio craneal Excepto en NC 1 y 2 (Oligodendroglia) NF2: predispone Schwannomas vestibulares Comprime cerebelo, protuberancia, NC 7. Tx: QX / Radiocirugía

Schwannomas neuromas, neurinomas o neurolemomas RMN Intensificación densa y uniforme Agrandan el conducto auditivo interno

viii. Tumores metastásicos (No los vamos a ver)! viii. Tumores metastásicos

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