Enfermedades Vasculares de las extremidades Neisser Morales VICTORINO

1.-El sindrome de Leriche se presenta por placas ateroscleroticas que afectan las arterias femorales y popliteas en un 80 a 90% de los casos. A) Cierto B) Falso

2.-Usted se encuentra en Medica Sur y recibe a un paciente masculino de 60 años de edad que acude a consulta con historia de calambres, entumecimiento y dolor en ambas piernas de predominio en la derecha que incrementa con el reposo. ¿ que pruebas diagnosticas considera de forma inicial? A) TAC de extremidades B) Estudio Dopler venoso de ambas piernas C) No tiene nada y lo envia a casa con medias elasticas y elevacion de piernas por lo menos 1 hora diaria, D) Envia una prueba de esfuerzo E) Determina la proporcion de la presion arterial del tobillo y brazo en su consultorio.

3.- cual es el porcentaje de afección de enfermedad coronaria en los pacientes con enfermedad arterial periférica? A) 10 a 20% B) 1 al 2% C) 3 al 5% D 33 a 50% E) 25 al 30%

4.- De acuerdo a la recomendación del ATP III ¿ cuales son los niveles de LDL recomendados para pacientes con enfermedad arterial periferica? A) <70mg /100ml B) ≥ 100mg /100ml C) <200mg /100ml D) <100mg/100ml E) < 150 mg / 100 ml

5.- Usted es llamado para realizar una valoración preoperatoria de un paciente masculino de 50 años, fumador, hipertenso, que será sometido a un puente aortobifemoral por enfermedad arterial periferica, con un EKG con ESV y datos de HVI. ¿Cuál de las siguientes opciones terapeuticas considera primordial para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares? A) Uso de clexane de forma temprana en el postoperatorio B) Uso de Beta bloqueadores C) Atorvastatina 80 mg vo antes de la cirugia D) Uso de IECAS para evitar el remodelamiento cardiaco E) Ninguna de las anteriores el paciente tiene riesgo por AHA bajo y puede ir sin problemas a la cirugia.

6.-La clasificacion histologica de la displasia fibromuscular incluye: A) displasia de la intima, fibroplasia de la media e hiperplasia de la adventicia. B) Fibroplasia de la adventicia, hiperplasia de la media con gran displasia de la intima. C)fibroplasia de la intima, displasia de la media e hiperplasia de la adventicia. D) Ninguna de las anteriores.

7.-Con respecto a la enfermedad de Buerger A) es una enfermedad vascular inflamatoria que afecta aorta y grandes vasos B) se presenta con mas frecuencia al igual que la displasia fibromuscular en mujeres. C) se identifica angiograficamente como imagen en collar de cuentas. D) existe una clara relacion con el consumo de tabaco. E) ninguna de las anteriores se trata de una Nefropatia mediada por IgA

8.-Cual es la triada clasica de la tombovasculitis obliterante. A) enfermedad de Raynaud,tromboflebitis migratoria y claudicacion intermitente. B) Sindrome de Raynad, imagen angiografica de collar de cuentas y consumo de cigarrillos C) sindrome de Raynaud, tromboflebitis migratoria y claudicacion intermitente. D) sindrome de Raynaud, angina inestable y nefropatia E) sindrome de Raynaud, trombosis venosa profunda y fiebre.

9.-Cual es el sitio mas comun de embolismo arterial en las extremidades inferiores? A) Arteria Femoral B) Arteria hipogastrica B) Arteria Tibioperonea C) Arteria Poplitea D) Arteria Iliaca

10.- Las siguientes son causas de sindrome de compresion del estrecho toracico excepto: A) costilla cervical B) sindrome de Escalenos C) insercion anormal de musculo pectoral D) sindrome de Paget Schroetter E) proximidad de la clavicula a la primera costilla

11.-En que consiste el signo de Nicoladoni Branham. A) La compresion de la fistula, incrementa el gasto cardiaco B) La compresion de la fistula disminuye la frecuencia cardiaca C) En el incremento de la temperatura sobre la fistula D)La palpacion de fremito sobre la fistula E) Fenomeno de raynaud por compresion de la fistula

12.-Cuales son las fases del fenomeno de Raynaud. A)Fase de Palidez, cianosis e hiperemia B) livedo reticular, hipermica y palidez C) primera, segunda y tercera D) sensacion de frio, entumecimiento y dolor

13.-Cual de las siguientes enfermedades reumatologicas se asocia de una forma mas frecuente a la enfermedad de Raynaud. A) Lupus eritematoso sistemico B) Esclerodermia C) Dermatomiositis D)AR E)Ninguna de las anteriores

14.-Cual es la causa mas frecuente de linfedema secundaria en el mundo. A) Sindrome de Noonan B) sindrome de Turner C) enfermedad de milroy D)enfermedad de meige E) Filariasis

15.-Cual es la principal causa de enfermedad arterial periferica. A) embolismo B) aterosclerosis C) trauma D) consumo de cigarros

16.-Cual es el mecanismo de accion del clopidogrel. A) inhibidor de fosfodiesterasa B) Actua a nivel del ADP plaquetario C)inhibe selectivamente al Xa D) es el unico anticoagulante aprobado para enfermedad arterial periferica E) Ninguna de la anteriores actua a nivel de la glucoproteina IIb/IIIa

17.-Paciente masculino 50 años con perdida de peso de 10 kg en 2 meses, dolor abdominal localizado en mesogastrio irradiado a region dorsal, Ictericia, que presenta trombosis venosa profunda en pierna derecha. ¿ La causa mas probable de TVP es? A) Mutacion de factor V leyden B) lupus eritematoso sistemico C) sindrome antifosfolipido D) cancer de pancreas E) enfermedad de Meige

18.-Cual de los siguientes medicamentos se considera el tratamiento ideal para la enfermedad arterial periferica. A) Pentoxifilina B) Cilostazol C) Propranolol D) Propionil-L carnitina E) Ninguno de los anteriores

19.- Cual es la tasa de mortalidad quinquenal de la enfermedad arterial periferica . A) 15 a 30% B) 1 a 2% C)33 a 50% D) No existe incremento de mortalidad E) >80%

20.-Hablando de la fisiopatología de la enfermedad ¿Cuales son las dos principales causas de obstruccion arterial aguda? A) embolia y trombosis in situ B) cancer y vasculitis C) trauma y Vasculitis D) aterosclerosis E) sindrome de compresion de estrecho toracico y ateroembolia

21. ¿Cual es la causa de Embolismo arterial en este paciente?

Respuestas

1.-El sindrome de Leriche se presenta por placas ateroscleroticas que afectan las arterias femorales y popliteas en un 80 a 90% de los casos. A) Cierto B) Falso

2.-Usted se encuentra en Medica Sur y recibe a un paciente masculino de 60 años de edad que acude a consulta con historia de calambres, entumecimiento y dolor en ambas piernas de predominio en la derecha que incrementa con el reposo. ¿ que pruebas diagnosticas considera de forma inicial? A) TAC de extremidades B) Estudio Dopler venoso de ambas piernas C) No tiene nada y lo envia a casa con medias elasticas y elevacion de piernas por lo menos 1 hora diaria, D) Envia una prueba de esfuerzo E) Determina la proporcion de la presion arterial del tobillo y brazo en su consultorio.

3.- cual es el porcentaje de afección de enfermedad coronaria en los pacientes con enfermedad arterial periférica? A) 10 a 20% B) 1 al 2% C) 3 al 5% D 33 a 50% E) 25 al 30%

4.- De acuerdo a la recomendación del ATP III ¿ cuales son los niveles de LDL recomendados para pacientes con enfermedad arterial periferica? A) <70mg /100ml B) ≥ 100mg /100ml C) <200mg /100ml D) <100mg/100ml E) < 150 mg / 100 ml

5.- Usted es llamado para realizar una valoración preoperatoria de un paciente masculino de 50 años, fumador, hipertenso, que será sometido a un puente aortobifemoral por enfermedad arterial periferica, con un EKG con ESV y datos de HVI. ¿Cuál de las siguientes opciones terapeuticas considera primordial para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares? A) Uso de clexane de forma temprana en el postoperatorio B) Uso de Beta bloqueadores C) Atorvastatina 80 mg vo antes de la cirugia D) Uso de IECAS para evitar el remodelamiento cardiaco E) Ninguna de las anteriores el paciente tiene riesgo por AHA bajo y puede ir sin problemas a la cirugia.

6.-La clasificacion histologica de la displasia fibromuscular incluye: A) displasia de la intima, fibroplasia de la media e hiperplasia de la adventicia. B) Fibroplasia de la adventicia, hiperplasia de la media con gran displasia de la intima. C)fibroplasia de la intima, displasia de la media e hiperplasia de la adventicia. D) Ninguna de las anteriores.

7.-Con respecto a la enfermedad de Buerger A) es una enfermedad vascular inflamatoria que afecta aorta y grandes vasos B) se presenta con mas frecuencia al igual que la displasia fibromuscular en mujeres. C) se identifica angiograficamente como imagen en collar de cuentas. D) existe una clara relacion con el consumo de tabaco. E) ninguna de las anteriores se trata de una Nefropatia mediada por IgA

8.-Cual es la triada clasica de la tombovasculitis obliterante. A) enfermedad de Raynaud,tromboflebitis migratoria y claudicacion intermitente. B) Sindrome de Raynad, imagen angiografica de collar de cuentas y consumo de cigarrillos C) sindrome de Raynaud, tromboflebitis migratoria y claudicacion intermitente. D) sindrome de Raynaud, angina inestable y nefropatia E) sindrome de Raynaud, trombosis venosa profunda y fiebre.

9.-Cual es el sitio mas comun de embolismo arterial en las extremidades inferiores? A) Arteria Femoral B) Arteria hipogastrica B) Arteria Tibioperonea C) Arteria Poplitea D) Arteria Iliaca

10.- Las siguientes son causas de sindrome de compresion del estrecho toracico excepto: A) costilla cervical B) sindrome de Escalenos C) insercion anormal de musculo pectoral D) sindrome de Paget Schroetter E) proximidad de la clavicula a la primera costilla

11.-En que consiste el signo de Nicoladoni Branham. A) La compresion de la fistula, incrementa el gasto cardiaco B) La compresion de la fistula disminuye la frecuencia cardiaca C) En el incremento de la temperatura sobre la fistula D)La palpacion de fremito sobre la fistula E) Fenomeno de raynaud por compresion de la fistula

12.-Cuales son las fases del fenomeno de Raynaud. A)Fase de Palidez, cianosis e hiperemia B) livedo reticular, hipermica y palidez C) primera, segunda y tercera D) sensacion de frio, entumecimiento y dolor

13.-Cual de las siguientes enfermedades reumatologicas se asocia de una forma mas frecuente a la enfermedad de Raynaud. A) Lupus eritematoso sistemico B) Esclerodermia C) Dermatomiositis D)AR E)Ninguna de las anteriores

14.-Cual es la causa mas frecuente de linfedema secundaria en el mundo. A) Sindrome de Noonan B) sindrome de Turner C) enfermedad de milroy D)enfermedad de meige E) Filariasis

15.-Cual es la principal causa de enfermedad arterial periferica. A) embolismo B) aterosclerosis C) trauma D) consumo de cigarros

16.-Cual es el mecanismo de accion del clopidogrel. A) inhibidor de fosfodiesterasa B) Actua a nivel del ADP plaquetario C)inhibe selectivamente al Xa D) es el unico anticoagulante aprovado para enfermedad arterial periferica E) Ninguna de la anteriores actua a nivel de la glucoproteina IIb/IIIa

18.-Cual de los siguientes medicamentos se considera el tratamiento ideal para la enfermedad arterial periferica. A) Pentoxifilina B) Cilostazol C) Propranolol D) Propionil-L carnitina E) Ninguno de los anteriores

17.-Paciente masculino 50 años con perdida de peso de 10 kg en 2 meses, dolor abdominal localizado en mesogastrio irradiado a region dorsal, Ictericia, que presenta trombosis venosa profunda en pierna derecha. ¿ La causa mas probable de TVP es? A) Mutacion de factor V leyden B) lupus eritematoso sistemico C) sindrome antifosfolipido D) cancer de pancreas E) enfermedad de Meige

19.- Cual es la tasa de mortalidad quinquenal de al enfermedad arterial periferica . A) 15 a 30% B) 1 a 2% C)33 a 50% D) No existe incremento de mortalidad E) >80%

20.-Hablado de la fisiopatologia de la enfermedad ¿Cuales son las dos principales causas de obstruccion arterial aguda? A) embolia y trombosis in situ B) cancer y vasculitis C) trauma y Vasculitis D) aterosclerosis E) sindrome de compresion de estrecho toracico y ateroembolia

Enfermedades arteriales Se define como un trastorno clinico en que hay estenosis u oclusion de la aorta toracica o abdominal o de arterias de extremidades La aterosclerosis es la causa mas comun en >40 años Otras: trombosis, embolia, vasculitis, displasia fibromuscular, sindrome de atrapamiento, enfermedad de adventicia quistica y traumatismos. Predisposicion en: Diabetes Mellitus Fumadores Hipercolesterolemia Hiperhocistinemia

Anatomia patologica Placas ateroscleroticas con depositos de calcio, adelgazamiento de la media, destruccion de placas de fibras musculares, y elasticas . Localizacion Aorta abdominal y arterias iliacas (30%) Femorales y popliteas (80 a 90%) Arterias tibiales y peroneas (40 a 50%) Zonas de ramificacion

Valoracion clinica < 50% tiene sintomas Claudicacion intermitente (dolores, calambres, entumecimiento, cansancio) Es distal ( sindrome de Leriche = afeccion aortoiliaca, dolor en region glutea y muslos ) > frecuentes en extremidades inferiores Sintomas nocturnos ( piernas posicion neutra ) Dismincuion de pulsos arteriales Ausencia de vello y engrosamiento de uñas Neuritis isquemica La elevacion de las piernas condiciona dolor

Pruebas no invasoras Historia clinica y exploracion fisica Medicion de flujo tibial posterior y dorsal del pie Esfigmomanometro Indice Tobillo-brazo. La proporcion nl= 1 <1= enfermedad arterial periferica. <5= EAP severa. Dopler de velocidad de flujo Ecografia Duplex Oximetria trascutanea Metodos de esfuerzo : permite valorar objetivamente las limitaciones funcionales. No utilizar IRM, TC, Angiografia para Diagnostico.

Pronostico. Tratamiento Modificacion de factores de riesgo Enf arterial periferica es igual a Enf Coronaria (33 a 50%) Tienen una tasa de mortalidad quinquenal de 15 a 30% Incremento de 2 a 6 veces de morir por causas cardiovasculares 75 a 80% de los pacientes con DM tienen claudicacion leve o moderada. Tratamiento Modificacion de factores de riesgo Farmacos antiplaquetarios IECA BB Estatinas ( ATP III considera EAP=cardiopatia coronaria) Niveles de LDL < 100 mg / ml Antiagregantes ASA Clopidogrel ( inhibe ADP plaquetario )

Tratamiento Los vasodilatadores no han mostrado beneficio. Cilostazol: inhibidor de fosfodiesterasa con propiedades vasodilatadoras y antiplaquetarias ( mejora 40 a 60%) Pentoxifilina Propionil L carnitina y estatinicos Revascularizacion Intervencion por cateter y quirugicas Individuos con sintomas incapacitantes a pesar de Tx Isquemia Aguda

Intervenciones no quirugicas Angiografia trasnluminal percutanea (PTA) Colocacion de endoprotesis Aterectomia La PTA y endoprotesis tienen mejores resultados en arteria iliaca que en arteria femoral y poplitea 90 a 95% Libre transito a los 3 años > 75% Intervenciones Quirurgicas El tipo de procedimiento depende de la localizacion y grado de obstruccion. Aorto bifemoral, axilofemoral, femorofemoral, endarterectomia aortoiliaca Mortalidad operatoria 1 a 3% Valoracion preoperatoria: Uso de BB reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares

Displasia fibromuscular. Trastorno hiperplasico que afecta arterias de mediano calibre y pequeño. Mujeres Afecta arterias renales y carotidas La clasificacion histologica incluye: Fibroplasia de la intima, displasia de la media, e hiperplasia de la adventicia. Fibroplasia de media es el tipo mas comun Hay conservacion de la lamina interna Se identifican angiograficamente por imagen en collar de cuentas.

Enfermedad de Buerger. (Tromboangeitis obliterante) Enfermedad vascular oclusiva ( arterias de mediano y pequeño calibre= de forma distal) Mas común en hombres > 40 años Tabaquismo Histopatológicamente hay infiltración de polimorfonuclerares en la pared de arterias y venas Preservación de la Intima , formación de trombo en la luz vascular (crónica: sustitución de polimorfonucleares por monocitos , organización y recanalización de trombo) Triada clásica: Claudicación, fenomeno de Raynaud, tromboflebitis venosa superficial migratoria Hay pulsos humerales y popliteos normales. Afilamiento de vasos distales y presencia de vasos colaterales en las areas de oclusion vascular.

Oclusion arterial aguda. La severidad de la lesion depende del sitio de obstruccion Las dos principales causas son : embolia y trombosis in situ Origen FA cronica y paroxistica IAM Aneurismas ventriculares, Miocardiopatias, Endocarditis infeciosa, Protesis valvular Mixomas Aterosclerosis y aneurismas de aorta Embolismo Paradojico Se localizan: Arteria femoral, Iliaca, Aorta, poplitea y tibioperonea

Manifestaciones clinicas Trombosis in situ Aterosclerosis Traumatismos Sindromes de compresion del estrecho torácico Manifestaciones clinicas Dolor intenso, parestesias, disminución de la temperatura Ausencia de pulsos, piel marmorea, rigidez muscular Perdida de sensibilidad Tratamiento Anticoagulacion Heparina Tromboembolectomia endovascular o quirurgica o derivacion. Trombolitico.

Ateroembolias Sindrome de compresion del estrecho toracico Embolias múltiples : fibrina, plaquetas, colesterol procedentes de lesiones ateroscleroticas o aneurismas proximales. Pulsos distales palpables Sindrome del dedo del pie azul La biopsia: demuestra cristales de colesterol Son dificiles de tratar Sindrome de compresion del estrecho toracico Compresion del paquete vasculo nervioso ( arteria, vena, nervio) Costilla cervical Sindrome de escalenos Insercion anormal de musculo pectoral Proximidad de clavicula a primera costilla

Sindrome de compresion del estrecho toracico Nervio: parestesias, dolor, debilidad de hombro y brazo Arterial: Claudicacion, fenomeno de Raynaud, isquemia Vena: Trombosis de vena subclavia y axilar (sindrome de Paget Schroetter) Exploracion Maniobras provocadoras : Prueba de rotacion externa y abduccion Maniobra del escaleno Maniobra costoclavicular

Fistula arteriovenosa Congenitas o adquiridas Congenitas: Cualquier organo Adquiridas IRC en hemodialisis Lesiones vasculares Las grandes fistulas incrementan el gasto cardiaco= cardiomegalia, e ICC de gasto alto. Diagnostico Exploracion fisica Signo de Nicoladoni- Branham Estudios de imagen

Fenomeno de Raynaud Isquemia episodica digital Fisiopatologia. Palidez, cianosis e hiperemia Fisiopatologia. Vasoconstriccion refleja simpatica Incremento de la respuesta al frio o a estimulos adrenergicos normales Enfermedad de Raynaud ( idiopatico 50%) Causas secundarias: 80 a 90% de los pacientes con esclerodermia (30% sintoma inicial ) LES 20% Dermatomiosistis y polimiositis (30%)

Acrocianosis Vasoconstriccion arterial seguida de dilatacion secundaria de capilares y venulas . Asintomaticos No hay dolor no ulceras ni gangrena Pulsos normales Cianosis periferica Se diferencia de Raynaud por ser persistente Secundaria: Hipoxemia, enf tejido conectivo, ateroembolia, antifosfolipidos, crioaglutininas, crioglobulinas, anorexia nerviosa.

Livedo reticular Zonas localizadas de las extremidades de aspecto moteado o reticular de color rojizo o azulado. El livedo reticular primario con ulceras ( atrofia blanca en placas) Livedo secundario: Ateroembolia LES Vasculitis Sindrome antifosfolipido Hiperviscocidad Crioglobulinemia Sindrome de sneddon (accidente isquemico livedo reticular )

Tx. Acido acetil salicilico Pernio Trastorno vasculitico asociado a frio (proliferacion de la intima e infiltracion perivascular por mononucleares y polimorfonucleares) Eritromelalgia > frecuente personas mayores Causas secundarias: Policitemia Verdadera Trombocitosis esencial Farmacos (bloqueadores de canales de calcio, bromocriptina, pergolida) Tx. Acido acetil salicilico

Trombosis Venosa. superficial y profunda Trombosis Venosa: Triada de Virchow (1856) Estasis Daño vascular Hipercoagulabilidad >50% de los pacientes en procedimientos ortopedicos (cadera y rodilla) 10 a 20% TVP idiopatica = Cancer Pancreas, pulmon, vias urinarias, estomago, mama

Trombosis venosa cuadro clinico Linfedema. Edema de extremidad Mejora con la elevacion de la extremidad Hiperpigmentacion, eritema y dermatitis de la extremidad. Celulitis de repeticion Linfedema. Primario 1 x cada 10 000 individuos La causa secundaria mas frecuente es: La filariasis