COMPROMISO RESPIRATORIO VI CURSO DE FORMACIÓN EN CUIDADOS CONTÍNUOS SEOM COMPROMISO RESPIRATORIO J.L. González Larriba. Servicio Oncología Médica Hospital Clínico San Carlos. Madrid

COMPROMISO RESPIRATORIO Síntomas al ingreso en U. Cuidados Paliativos Frecuencia (%) Dolor 82 Ansiedad 28 Disnea, dificultad respiratoria, estridor 20 Vómitos 12 Desorientación, confusión 11 Síntomas neurológicos (paresias, parálisis, perdida sensorial, afasia, coma, etc.) 5 Hemorragias 2

COMPROMISO RESPIRATORIO Definición y Aspectos Generales Sensación subjetiva u objetiva de falta de aire Percepción desagradable de dificultad respiratoria Incidencia: > 50% de los pacientes con Cáncer > 90% al final de su vida Mayor prevalencia: Cáncer de Pulmón Enfermedad metastásica pulmonar

COMPROMISO RESPIRATORIO Otros aspectos Descripción por los pacientes: Inconfortable pérdida o disminución de la capacidad respiratoria Sensación de sofocos Sensaciones subjetivas (p.e.: dolor) Frecuente asociación a: Distress Ansiedad Pánico  Esfuerzo respiratorio  Consumo de 02

COMPROMISO RESPIRATORIO Causas más frecuentes Infiltración tumoral pulmonar, pleural o pericárdica Toxicidad de tratamientos específicos anteriores Infecciones intercurrentes

COMPROMISO RESPIRATORIO Tratamiento. Líneas Generales Prevención de causas desencadenantes Tratamiento específico del tumor Evacuación de derrames pleurales, pericárdicos o ascitis Facilitar una buena oxigenación celular (Transfusiones de hematíes) Tratamiento de patología asociada Insuficiencia cardíaca Infecciones

COMPROMISO RESPIRATORIO Toxicidad pulmonar Causas: Agentes quimioterápicos Radioterapia Otros fármacos Tipos y características: Precoz (daño intersticial) Tardía (fibrosis pulmonar) Dosis – dependiente Potenciación por RT Anatomía Patológica: Alteración del endotelio vascular y de los alveolos

COMPROMISO RESPIRATORIO Toxicidad pulmonar precoz Clínica: Tos no productiva Disnea Febrícula Auscult. Pulmonar: Crepitantes difusos Rx: Infiltrados intersticiales y alveolares difusos Anatomía patológica: Consolidación focal Bronquiolitis obliterante Infiltración del intersticio por células plasmáticas, linfocitos y eosinófilos Tratamiento: Supresión del fármaco Corticoides Fármacos más habituales: Arabinósido de citosina Interleuquina-2

COMPROMISO RESPIRATORIO Toxicidad pulmonar tardía Bleomicina, Busulfán, BCNU, MTM-C Formación de radicales libres que forman complejos con el Fe Dosis – dependiente Edad infantil – juvenil Infusión iv Concomitancia CDDP + Bleo Administración de altas concentraciones de O2 Ciclofosfamida e Ifosfamida Fibrosis pulmonar Rx. : Infiltrado retículo-nodular difuso Hipersensibilidad pulmonar (Metotrexate y Procarbacina) Infiltrados acinares de rápida desaparición Diagnóstico diferencial (Toxicidad vs. Infección vs. Metástasis) TAC de alta resolución Gammagrafía con Galio Tratamiento: Prevención Corticoides Trasplante pulmonar

COMPROMISO RESPIRATORIO Toxicidad por Radioterapia Patogenia: Daño en endotelio capilar y células alveolares tipo I  Proceso de reparación, suelta de citoquinas y factores de crecimiento Factores a valorar: Volumen de pulmón irradiado Dosis y fraccionamiento Calidad de radiación Concomitancia con QT Patología pulmonar previa, etc. Clínica: 2 – 3 meses de terminar la RT Disnea progresiva o autolimitada Tos productiva o no productiva Rx: Pulmón en vidrio deslustrado  Infiltrados alveolares o consolidaciones  Fibrosis Diagnóstico:  Capacidad de difusión de CO Hipoxemia Tratamiento: Corticoides Modelos animales: IECA y bloqueadores del receptor 3 de angiotensina

COMPROMISO RESPIRATORIO Derrame pleural (I) Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural Patogenia: Cambios en el drenaje linfático al espacio pleural por: Obstrucción de los estomas de la pleura parietal Obstrucción linfática por afectación mediastínica Aumento de la permeabilidad capilar por sustancias vasoactivas neoplásicas Embolización de células neoplásicas en la pleura parietal Causas: S. nefrótico Insuficiencia cardiaca Embolismo pulmonar Hipoalbuminemia Infiltración tumoral Tumores más frecuentes: Cáncer de Pulmón o Cáncer de mama: 50% Neoplasias GI y GU + Linfomas: 25% Clínica Disnea + dolor pleurítico + tos

COMPROMISO RESPIRATORIO Derrame pleural (II) Diagnóstico Anamnesis + Exploración Rx. Tórax Ecografía torácica TAC Pleurocentesis Bioquímica + Bacteriología + Citología Exudado o Transudado Biopsia pleural + Toracocentesis Toracoscopia Pronóstico: S. media: 3 – 6 meses Factores pronósticos: Tipo de neoplasia Sensibilidad de la neoplasia a la terapia PS Extensión de la enfermedad

COMPROMISO RESPIRATORIO Derrame pleural. Tratamiento Sistemas de drenaje del DP Toracocentesis evacuadora Toracostomía y colocación de tubo grueso o fino Toracostomía y tubo permanente Toracoscopia Shunt pleuro-peritoneal Pleurectomía Esclerosis pleural Bleomicina o Tetraciclinas, Talco Objetivo:  Tiempo libre de recidiva del DP Efectos secundarios: Dolor torácico y fiebre Criterios de pleurodesis: Expectativas de vida > 1 mes Drenaje adecuado del líquido pleural Metaanálisis Cochrane (36 estudios; 1449 pac.) Talco de elección Pleurodesis por toracoscopia

COMPROMISO RESPIRATORIO Tratamiento sintomático Disnea: Opioides (Dihidrocodeina, morfina, fentanilo) Oxigenoterapia (Solo si Sat. O2 < 90%) Corticoides (linfangitis) Broncodilatadores (Nebulizaciones con Beta2-agonistas) Ansiolíticos (previos a la sedación) Tos: Antitusígenos (codeina, dextrometorfano, clobutinol) Mucolíticos (acetilcisteina, bomhexina,carbocisteina) Aspiración de secreciones, medidas posturales, humidificación de ambiente Hemoptisis: Leve o moderada Aerosoles de adrenalina, ácido tranexánico, ácido aminocaproico, corticoides +/- RT paliativa hemostática Masiva (> 200 ml/día) Sedación (Midazolam +/- morfina) Hipo: Metoclopramida, midazolam, cloropromacina, haloperidol

COMPROMISO RESPIRATORIO CASO CLÍNICO

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (IX – XII/07) Mujer de 57 años de edad, no fumadora ni otros antecedentes de interés Inicio (IX/07): Tos y hemoptisis leve No pruebas de imagen ni laboratorio Tratamiento: Broncodilatadores Amoxicilina No mejoría. Sintomatología progresiva

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 1ª Pregunta Ante un paciente con tos y hemoptisis leve, ¿piensas que es buena práctica instaurar un tratamiento antibiótico de entrada? Es una actitud habitual y correcta Es conveniente llevar a cabo previamente pruebas de imagen Es necesario pedir unos análisis Se deberían haber añadido corticoides al tratamiento instaurado Las respuestas 2 y 3 son las correctas

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 1ª Pregunta Ante un paciente con tos y hemoptisis leve, ¿piensas que es buena práctica instaurar un tratamiento antibiótico de entrada? Es una actitud habitual y correcta Es conveniente llevar a cabo previamente pruebas de imagen Es necesario pedir unos análisis Se deberían haber añadido corticoides al tratamiento instaurado Las respuestas 2 y 3 son las correctas

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (XII/07 – I/08) Rx. Tórax (XII/07): Masa hiliar derecha y ligero ensanchamiento mediastínico TAC torácico (XII/07): Masa hiliar derecha, adenopatías prevasculares mediastínicas bilaterales, paratraqueales e hiliares derechas + Nódulo renal izquierdo de 2,5 cm sugestivo de metastásico Broncoscopia: Lesión en el bronquio principal derecho que estenosa la luz impidiendo el paso del endoscopio al bronquio del lóbulo superior derecho Anatomía Patológica: Biopsia y citología: Adenocarcinoma pulmonar TTF-1 + Estudio Mutación EGFR: -

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 2ª Pregunta Ante la presencia de una masa renal en el seno de esta paciente con adenocarcinoma pulmonar, ¿consideras imprescindible la realización de una biopsia de aquella para conocer su origen metastásico o primario? Si, es conveniente No, el tumor renal es menos frecuente y lo lógico es que sea metastásico No, porque al tratarse de un CPCNP no resecable y, por tanto, incurable, en caso de que la lesión renal fuese otro tumor primario, no incidiría en su supervivencia Si, habría que hacer una resección de la masa renal y luego tratamiento quimio y radioterápico del CPCNP Da igual, la enferma va a ir mal de cualquier forma

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 2ª Pregunta Ante la presencia de una masa renal en el seno de esta paciente con adenocarcinoma pulmonar, ¿consideras imprescindible la realización de una biopsia de aquella para conocer su origen metastásico o primario? Si, es conveniente No, el tumor renal es menos frecuente y lo lógico es que sea metastásico No, porque al tratarse de un CPCNP no resecable y, por tanto, incurable, en caso de que la lesión renal fuese otro tumor primario, no incidiría en su supervivencia Si, habría que hacer una resección de la masa renal y luego tratamiento quimio y radioterápico del CPCNP Da igual, la enferma va a ir mal de cualquier forma

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (II/08 – VII/08) Inicio de tratamiento QT con Carboplatino + Paclitaxel x 6 ciclos (II – VI/08) R. Parcial tras el 3º ciclo VII/08: Trombosis de v. iliaca común dcha, femorales comunes y femoral profunda izq. Ingreso hospitalario Infección respiratoria que prolonga la estancia hospitalaria durante 10 días y luego es dada de alta

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (VIII/08) 08/08: TAC: Progresión de la enfermedad Leve crecimiento de la adenopatías (< 1 cm) Ligero crecimiento de la masa pulmonar (2,8 cm) Estabilidad de la masa renal Curso indolente de la enfermedad Seguimiento de la enfermedad

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (X/08) 10/08: Ingreso por  disnea progresiva (reposo), con sensación distérmica y dolor torácico Explor: TA: 140/90; Sat. Basal: 76%; Frec. Cardíaca: 96 lpm P. venosa yugular no elevada. Carotidas palpables AC: Normal AP: Murmullo abolido en ambas bases, percusión mate. Sibilancias dispersas y roncus en campo medio derecho Abdomen: Normal Extremidades inferiores: Edemas con fóvea bilateral, más marcado en EID, aumentado de temperatura, no doloroso. Homans negativo

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 3ª Pregunta Ante la situación de empeoramiento respiratorio de nuestra paciente, con TAC de dos meses antes en estabilización/leve progresión, con la AP comentada, la Sat. basal de O2 del 76% y edemas maleolares bilaterales, ¿Cuál crees que debe ser el diagnóstico diferencial? Es imprescindible tener datos analíticos y de imagen para poder hacer un diagnóstico correcto (Rx., TAC, etc.) Sobreinfección respiratoria o tromboembolismo pulmonar Progresión de la enfermedad Toxicidad pulmonar por fármacos tardía Todas las anteriores

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 3ª Pregunta Ante la situación de empeoramiento respiratorio de nuestra paciente, con TAC de dos meses antes en estabilización/leve progresión, con la AP comentada, la Sat. basal de O2 del 76% y edemas maleolares bilaterales, ¿Cuál crees que debe ser el diagnóstico diferencial? Es imprescindible tener datos analíticos y de imagen para poder hacer un diagnóstico correcto (Rx., TAC, etc.) Sobreinfección respiratoria o tromboembolismo pulmonar Progresión de la enfermedad Toxicidad pulmonar por fármacos tardía Todas las anteriores

DISNEA Causas CAUSA TUMORAL Tumor o metástasis en parénquima pulmonar Obstrucción de la vía aérea principal Linfangitis Carcinomatosa Derrames pleurales y pericárdicos Síndrome de la Vena Cava Superior Ascitis a tensión Grandes masas abdominales Anemia Debilidad terminal SECUNDARIA A TRATAMIENTOS Neumonectomía Fibrosis o neumonitis postradioterapia Debida a fármacos OTRAS CAUSAS Obstrucción crónica de la vía aérea Ansiedad Insuficiencia cardíaca Deformidades anatómicas Fibrosis pulmonar Neumotorax Tromboembolismo pulmonar Infecciones pulmonares

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (X/08) Análisis clínicos: Hb: 12,9; Leucocitos: 15.400 (neutrófilos: 78,2%, linfocitos: 14,4%); Plaquetas: 73.000; PT: 85%; INR: 1,1; APTT: 32,2; Glucosa: 117; Urea: 57; Creatinina: 0,71; Na: 138; K: 3,5; Cl: 103; LDH: 1055; CK: 47 Gasometría en sangre arterial con O2 VMK 35% a 10 lpm: pH: 7,453; pCO2: 42,6 mmHg; pO2: 68 mmHg; HCO3: 30,3 mmol/L; Sat O2: 94,1% Rx. Tórax: Masa pulmonar dcha. Pinzamiento de ámbos senos costofrénicos. Infiltrado en LSD

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 4ª Pregunta Con los datos analíticos, gasométricos y radiológicos ¿Qué diagnóstico de presunción haríais de la situación clínica de la paciente? Insuficiencia respiratoria hipoxémica 2ª a patología pulmonar tumoral y neumonía Tromboembolismo pulmonar Infección por Pneumocistis Carinii Neumonitis por QT Progresión de la enfermedad + Neumonitis por QT

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 4ª Pregunta Con los datos analíticos, gasométricos y radiológicos ¿Qué diagnóstico de presunción haríais de la situación clínica de la paciente? Insuficiencia respiratoria hipoxémica 2ª a patología pulmonar tumoral y neumonía Tromboembolismo pulmonar Infección por Pneumocistis Carinii Neumonitis por QT Progresión de la enfermedad + Neumonitis por QT

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES PULMONARES PATRON RADIOLÓGICO SOSPECHA DIAGNÓSTICA Consolidación Infección bacteriana Infección fúngica Patrón intersticial Infección vírica Infección por P. Carinii Infiltrado alveolar

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (X/08) Diagnóstico de ingreso en planta: Adenocarcinoma de pulmón estadio IV en progresión, insuficiencia respiratoria hipoxémica 2ª a patología pulmonar tumoral, neumonía y broncoespasmo Tratamiento: Oxigenoterapia con O2 a alto flujo Antibioticoterapia: Levofloxacino Corticoterapia Metilprednisolona 40 mg/8 h Broncodilatadores: Atrovent + Salbutamol nebulizaciones/6 horas Antitusígenos: Codeina 1 comp/8 h (mal control)  Morfina sc y luego en perfusión (60 mg/24 horas)

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 5ª Pregunta ¿Consideras adecuado el tratamiento sintomático administrado a su ingreso en planta o modificarías el mismo? ¿En que? No está indicado el tratamiento con Oxigenoterapia Administraría una antibioterapia diferente (cefalosporinas de 3ª generación, amoxicilina/clavulánico, macrólidos) La corticoterapia está indicada en cualquier tipo de infección No administraría ningún tipo de antibacterianos hasta que no identificase el germen causal (hemocultivos, cultivos de esputo, etc.) y confirmase la presencia de una infección respiratoria Me parece correcto el tratamiento administrado

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 5ª Pregunta ¿Consideras adecuado el tratamiento sintomático administrado a su ingreso en planta o modificarías el mismo? ¿En que? No está indicado el tratamiento con Oxigenoterapia Administraría una antibioterapia diferente (cefalosporinas de 3ª generación, amoxicilina/clavulánico, macrólidos) La corticoterapia está indicada en cualquier tipo de infección No administraría ningún tipo de antibacterianos hasta que no identificase el germen causal (hemocultivos, cultivos de esputo, etc.) y confirmase la presencia de una infección respiratoria Me parece correcto el tratamiento administrado

DISNEA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Tratamiento MEDIDAS GENERALES Maniobras tranquilizadoras Oxigenoterapia Ansiolíticos PREVENCIÓN DE CAUSAS Estrés Fiebre Estreñimiento MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Corticoides Opioides Tratamiento etiológico Utilización aerosolterapia Diazepan 5-10 mg/8-12 h. v.o. Alprazolam 0,25-0,5 mg/8-12 h. v.o. Midazolam (Dormicum®) 5 mg s.c. Prednisona Dexametasona Morfina Fentanilo Transmucoso (Actiq®) Antibióticos, broncodilatadores, diuréticos, cardiotónicos, antitérmicos, drenajes de derrames, etc. Suero salino, broncodilatadores, anestésicos locales (tos) OTRAS MEDIDAS Radioterapia Laser Quimio/Hormonoterapia Tratamientos de compresiones extrínsecas Útil en tumores endobronquiales Útil en tumores sensibles subsdiarios de tratamiento activo

DISNEA Tratamiento con Opioides Pacientes sin tratamiento opioide: Dihidrocodeina (Paracodeina®) 20 mg/4h v.o. Dihidrocodeina retard (Contugesic®) 60 mg/12h v.o. Morfina 2,5 – 5 mg/4-6 h v.o. o s.c. Pacientes con tratamiento opioide: Incrementar la dosis de morfina en un 50% Crisis de disnea en paciente en tratamiento opioide: Dosis extra de morfina (la mitad de la dosis extra habitual) Fentanilo transmucoso (Antiq®) 200-600 mcg

EVALUACIÓN DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA “Pneumonia severity index” (PSI) CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES PUNTOS (Score) Determinación del riesgo: Score ≤ 90: Bajo Score 91 – 130: Moderado Score > 131: Alto Indicación de ingreso: ECOG ≤ 1 y bajo riesgo: Valorar ingreso corto Score ≥ 91: Indicado ingreso hospitalario EDAD Hombres Mujeres Edad Edad – 10 ENFERMO AMBULATORIO + 10 COMORBILIDAD Enfermedad tumoral activa Metástasis hepáticas Insuficiencia cardíaca congestiva Accidente Cerebrovascular Enfermedad renal + 30 + 20 EXPLORACIÓN FÍSICA Bajo nivel de conciencia TA sistólica < 90 mmHg Taquipnea > 30/min Temperatura < 35º o > 40º Taquicardia > 125 lpm EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA pH arterial > 7,35 Urea > 30 mg/dl Na > 130 mEq/L Hematocrito < 30% Derrame pleural + 15 P. parcial de O2 < 60 mmHg

EVALUACIÓN DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA “Pneumonia severity index” (PSI) CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES PUNTOS (Score) SCORE: 147 Determinación del riesgo: Score ≤ 90: Bajo Score 91 – 130: Moderado Score > 131: Alto Indicación de ingreso: ECOG ≤ 1 y bajo riesgo: Valorar ingreso corto Score ≥ 91: Indicado ingreso hospitalario EDAD Hombres Mujeres Edad 57 – 10 ENFERMO AMBULATORIO + 10 COMORBILIDAD Enfermedad tumoral activa Metástasis hepáticas Insuficiencia cardíaca congestiva Accidente Cerebrovascular Enfermedad renal + 30 + 20 EXPLORACIÓN FÍSICA Bajo nivel de conciencia TA sistólica < 90 mmHg Taquipnea > 30/min Temperatura < 35º o > 40º Taquicardia > 125 lpm EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA pH arterial > 7,35 Urea > 30 mg/dl Na > 130 mEq/L Hematocrito < 30% Derrame pleural + 15 P. parcial de O2 < 60 mmHg

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (X/08) TAC toracoabdominal: Masa hiliar derecha ()+ Atelectasia parcial del LSD + Múltiples adenopatías mediastínicas prevasculares y paratraqueales () + Múltiples nódulos pulmonares bilaterales + Derrame pleural dcho + Lesión focal hepática + Masa renal dcha () + Adenopatías retroperitoneales + Trombosis de vena cava inferior

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico (XII/08) Resolución de la infección respiratoria Clínica actual: Disnea de medianos esfuerzos + tos Dolor torácico anterior ECOG: 1 No edemas maleolares

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 6ª Pregunta Ante la situación actual de una mujer con adenocarcinoma de pulmón, EGFR -, estadio IV, con ECOG 1, en progresión tras una 1ª línea de QT, con disnea de medianos esfuerzos, una vez resuelta la infección respiratoria, ¿que tratamiento plantearías?: Nueva QT con Docetaxel o Alimta Tratamiento con Erlotinib Tratamiento sintomático

COMPROMISO RESPIRATORIO Caso clínico 6ª Pregunta Ante la situación actual de una mujer con adenocarcinoma de pulmón, EGFR -, estadio IV, con ECOG 1, en progresión tras una 1ª línea de QT, con disnea de medianos esfuerzos, una vez resuelta la infección respiratoria, ¿que tratamiento plantearías?: Nueva QT con Docetaxel o Alimta Tratamiento con Erlotinib Tratamiento sintomático Muchas Gracias