AVANCES EN OSTEOSINTESIS Dr. Juan Ayala Mejías

54 años. Precipitado sobre cadera izda. 31 de Marzo de 2006 54 años. Precipitado sobre cadera izda. 31 de Marzo de 2006. Ausencia de patología abdominal ni torácica. Sd. anémico (2 Unidades de C.H.)

Fractura compleja y conminuta de acetábulo izdo sin fragmentos IA. La fractura se extiende hasta el extremo superolateral de la pala iliaca. La fractura del cotilo afecta st al techo anterosuperior con ….

… conminución de ceja postero inferior sin desplazamiento significativo

Afectación del ala iliaca

Más en detalle la fractura del techo acetebular y lámina cuadrilátera

Cirugía 11 de Abril de 2006. Abordaje ilioinguinal. IQ el 11 de Abril de 2006. Se expone la fractura desde la pala iliaca hasta el cotilo y se reduce haciendo una maniobra de la pala iliaca en rotación interna y tracción con dos Steinman. Posteriormente se reduce la fractura del techo del cotilo con pinza de reducción quedando sin reducir la lámina cuadrilátera. Se coloca una placa larga de reconstrucción siguiendo la linea innominada desde la sínfisis del pubis hasta la SII. Luego se coloca una placa para sintetizar la fractura de la pala iliaca y una tercera a modo de contrafuerte reduciendo y fijando la lámina cuadrilátera (por encima de la placa larga) Cirugía 11 de Abril de 2006. Abordaje ilioinguinal. Dos Unidades de CI. Muy buena evolución clínica (parestesias en territorio f-c)

Cirugía 11 de Abril de 2006. Abordaje ilioinguinal. Proyecciones alar y obturatriz donde se aprecia una linea articular bien conservada Actualmente el paciente se encuentra asintomatico con una tracción blanda que mantendrá 2-3 semanas en espera de ser sentado. Se espera una recuperación completa del mismo. Cirugía 11 de Abril de 2006. Abordaje ilioinguinal. Dos Unidades de CI. Muy buena evolución clínica (parestesias en territorio f-c)

Codo izdo. y der.: fractura luxación abierta grado II Cosas importantes: ingresa el 28 -7-05 (9 días del accidente). Herida suturadas. Luxaciones reducidas y férula en ambos codos. 26 años. Caída desde 7 metros de altura el 19-7-2005. TCE, trauma facial. Codo izdo. y der.: fractura luxación abierta grado II

El codo izdo. pudo ser reducido y mantenido con una férula de escayola (tto. ortopédico. Se retira la férula de escayola y se prescribe una férula de codo. estuvo 3 semanas yeso) El codo derecho no se pudo reducir la luxación del radio y se decidió tto. quirúrgico. Tenía una fractura de cuello y cúpula radial.

CIRUGÍA (17 DÍAS DESPUÉS) CIRUGIA (17 DÍAS DESPUES): fractura desplazada con un fragmento volteado de cúpula radial, fractura inestable de cuello radial con pérdida ósea anterior. Se reduce la fractura y se coloca una placa de 4 agujeros de radio proximal y 2 tornillos independientes de la placa. CIRUGÍA (17 DÍAS DESPUÉS)

A los 3 meses, mala evolución, 40º-70º, PS muy limitada CODO DERECHO: 3 SEMANAS CON FERULA DE YESO Y SE COLOCA ORTESIS DE CODO. RH. A los 3 meses, mala evolución, 40º-70º, PS muy limitada SE DECIDE ARTROLISIS +/- RMO

M.B.A + ARTROLISIS + RESECCION CUPULA RADIAL (3 MES) Se decide cg. abierta. RMO + Artrolisis amplia hasta conseguir PS completa y FE 10-120º. Finalmente se reseca la cúpula radial, quedando ligera inestabilidad húmero cubital que mejora a 90º de flexión y pronación M.B.A + ARTROLISIS + RESECCION CUPULA RADIAL (3 MES) C.P.M. EN PRONACION (10 DIAS) + ORTESIS NOCTURNA + RH

RESULTADO FINAL: CODO DERECHO: 30º-100º F-E; 60º-20º P-S. Dolor al hacer esfuerzos CODO IZQUIERDO: 20º-125º; P-s completa

Varón de 19 años, caída desde una altura el 16-11-05 Dolor codo izdo y región lumbar Neuro-vascular conservado

TAC: fractura de apofisis coronoides conminuta con desplazamiento anterior Fractura de cupula radial con pequeño escalon anterolateral

22-11-06 Exploración BA: codo inestable con importante apertura en valgo y subluxación humero-cubital Identificación y aislamiento nervio cubital Disección músculos epitrocleares hasta visualizar coronoides (se coloca placa de coronoides) Reinserción de musculatura epitroclear y LLI con implantes metálicos de 3.5 mm

2º abordaje lateral: Liberación de cúpula radial y osteosintesis con tornillo Acumed. Reinserción epicondíleos con implante de 3.5mm

Control Rx PO

3 Semanas férula RH 3 meses: movilidad completa. Codo estable. Rx consolidado. Alta sin secuelas. 3 Semanas férula. RH. 3 meses: movilidad completa. Codo estable. Rx consolidado. Alta sin secuelas.

“Tríada terrible de codo” Clasificación Mayo Tipo I: punta de la coronoides Tipo II: <50% de la longitud de la coronoides Tipo III: > 50% Subtipos: A: sin luxación B: con luxación

“Tríada terrible de codo” Incidencia Lesión aislada rara Lesión combinada a: Luxación o fracturas Tipo I (36%) Tipo II (56%) Tipo III (80%) Luxación posterior de codo Fractura de cúpula radial, epitróclea, olecranon

“Tríada terrible de codo” OBJETIVO: Estabilidad y permitir movilización precoz (<3 semanas) Tipo I: tratamiento sintomático con movilización precoz Tipo II: Articulación húmero-cubital estable: tto. conservador Inestable: FI fragmento Estabilización con FE (movilización precoz) Movilización con férula articulada (revisiones) b. permite movilización sin necesidad de RAFI c. La férula requiere revisiones muy frecuente para vigilar posibles subluxaciones

“Tríada terrible de codo” OBJETIVO: Estabilidad y permitir movilización precoz (<3 semanas) Tipo III: FI fragmento FE útil cuando hay mucha conminución Lesiones asociadas: reconstrucción

“Tríada terrible de codo” RESULTADOS Tipo I: 90% satisfactorios Tipo II: 67% Tipo III: 25% RIGIDEZ: complicación más frecuente st Tipo II-III

Varón 43 años, caída de altura, sobre el lado izdo. (20-2-2006) Acude con férula posterior, no lesión neurológica

QUIROFANO (28-2-06): se programa para enclavado encerrojado endomedular Al hacer abordaje distal se produce una fractura supraintercondilea con trazo hasta el epicóndilo, por lo que se decide sintetizar con 2 placas de Mayo largas, con desinserción del triceps en V. Se identifican y aislan los nervios radial y cubital. Reinserción del triceps con anclaje de Twin Fix 5 Horas de cirugía

En P/O inmediato se advierte paresia radial, st IOP En P/O inmediato se advierte paresia radial, st IOP. Paresia cubital sensitiva. Se solicita férula de parálisis radial 8º día: dolor intenso, buen aspecto de la herida 14º día: dolorido, no fiebre. herida con supuración superficial (cultivo) y deshiscencia distal. Tto con Ciprofloxacino + RF Resultado del cultivo: STAF. AUREUS meti-S. Tto. con Cefazolina + RF 3ª semana: Herida con signos de inflamación distal sin supuración, exposición del tríceps

Se instauran curas diarias con azúcar Día 35: QUIRÓFANO: herida con drenaje de aspecto necrótico y no purulento. Friedrich de bordes, limpieza de tejidos necróticos y extracción implante de Twin Fix. Herida con buen aspecto. Cloxacilina + RF. ACTUALMENTE sin férula, herida sin signos actuales de infección. Al hacer abordaje distal se produce una fractura supraintercondilea con trazo hasta el epicóndilo, por lo que se decide sintetizar con 2 placas de Mayo largas, condesinserción del triceps en V. Se identifican y aislan los nervios radial y cubital. Reinserción del triceps con anclaje de Twin Fix 5 Horas de cirugía

Incapacidad para obtener o mantener la reducción ¿Hay todavía un papel para los enclavados endomedulares o la fijación con placa es el nuevo “patrón oro”? Peter A. Cole. AAOS, Chicago 2006 INDICACIONES PLACAS Incapacidad para obtener o mantener la reducción Fracturas asociadas de codo FRACTURAS DIAFISARIAS DISTALES Codo flotante Lesión vascular Fractura patológica / riesgo de fractura patológica Al hacer abordaje distal se produce una fractura supraintercondilea con trazo hasta el epicóndilo, por lo que se decide sintetizar con 2 placas de Mayo largas, condesinserción del triceps en V. Se identifican y aislan los nervios radial y cubital. Reinserción del triceps con anclaje de Twin Fix 5 Horas de cirugía

¿Hay todavía un papel para los enclavados endomedulares o la fijación con placa es el nuevo “patrón oro”? Peter A. Cole. AAOS, Chicago 2006 Beneficios placas / clavos Fijación rígida Biomecánica atractiva Permiten movilidad precoz Menos invasivo Resultados excelentes Inconvenientes placas / clavos Abordaje amplio Dolor hombro Riesgo de lesión radial Clavos retrógrados

Placas Anterógrado Retrógrado E/B result. 89.5 77.8 88.8 Pseudoartr. ¿Hay todavía un papel para los enclavados endomedulares o la fijación con placa es el nuevo “patrón oro”? Peter A. Cole. AAOS, Chicago 2006 Placas Anterógrado Retrógrado E/B result. 89.5 77.8 88.8 Pseudoartr. 4.2 11.6 4.5 Infección 3.4 1.8 Radial 2.2 3.2 E/B hombro 98.5 77.0 92.6 E/B codo 96.7 97.2 82.4 Fractura iatrogénica 0.2 5.1 7.1 Fallo de fijación 2.1

Al hacer abordaje distal se produce una fractura supraintercondilea con trazo hasta el epicóndilo, por lo que se decide sintetizar con 2 placas de Mayo largas, condesinserción del triceps en V. Se identifican y aislan los nervios radial y cubital. Reinserción del triceps con anclaje de Twin Fix 5 Horas de cirugía

NOVEDADES Y ALTERNATIVAS EN OSTEOSÍNTESIS MBA: 80º-110º Se decide cg. abierta. RMO + Artrolisis amplia hasta conseguir PS completa y FE 10-120º. Finalmente se reseca la cúpula radial, quedando ligera inestabilidad húmero cubital que mejora a 90º de flexión y pronación

Radio distal Bajo perfil (2.4) de placas y tornillos En la parte epifisaria (tornillos de bloqueo) y en el cuerpo de la placa (doble agujero) Abundante gama de placas volares y dorsales con diferentes perfiles y formas Hay una extra-larga (para afectación diafisaria) Ventajas: Poco perfil (2.4) de placas y tornillos por lo que se pueden colocar dorsalmente (incluso doble placa) En la parte epifisaria (tornillos de bloqueo) y en el cuerpo de la placa (doble agujero) Abundante gama de placas volares y dorsales con diferentes perfiles y formas Hay una extralarga (para afectación diafisaria)

Húmero distal Placas 90º: nuevas. Sintetizan las columnas de forma independiente con el trazo diafisario. Ventaja: es más sencillo (no se entrecruzan los tornillos). Guía para tornillos distales trocleares. SISTEMA LCP. Placas 180º: para fijar ambas columnas entre sí. Ventaja: hay tornillo medial que va hacia diafisis.

Húmero distal

¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de las fracturas distales de húmero? Sean E. Nork. AAOS, Chicago 2006. Abordaje: OT olécranon DE ELECCION (Paratricipital en fracturas más simples) Fijación tróclea: EVITAR ESTENOSIS Placas a 90º o 180º Tornillos distales SIEMPRE a través de la placa Placa PL puede colocarse muy distal (fijar CAPITELLUM) Fracturas coronales de troclea (fijar con Herbert 1.5 mm) ESTENOSIS DE TROCLEA causa: incongruencia articular, sobrecargas sobre el cartilago, disminución RM, OA.

Fracturas de fémur distal DFN LISS

Fracturas de fémur distal RESULTADOS CLAVO RETR. LISS T. consolid. 2-8 meses 3-4 meses % Consolid. 87-100 90-100 RM 103º 98º Resultados B-E 85-90% 75-80% Comparativo LISS – clavos retrógrados (valores medios escogidos en una selección de artículos recientes 12 (6 de cada)

Fracturas de fémur distal COMPLICACIONES CLAVO RETR. LISS No/pocas 35% 30% Deformidades VR/VL 12-29% 10% Fallo material 7-12% Pseudo/RC 14% 8-10% Infecciones 0-14% 0-4% Comparativo LISS – clavos retrógrados (valores medios escogidos de una selección de artículos recientes 12 (6 de cada)

Fracturas de fémur proximal PFN A: Compacta el hueso esponjoso alrededor de la lámina PFN A, lo que evita la rotación y el colapso en varo. Muy útil en huesos OP. PFN: sigue siendo el recomendado en nuestro medio. Evita fuerzas de rotación y hay entralargos de 340-440. PFN PFN A

Fracturas de húmero proximal Placa anatómica Tornillos de estabilización angular poliaxiales Permiten la reducción de la fractura con la placa colocada Angulación de hasta 30º en cualquier plano Bloqueo con tornillo