ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y SISTEMA CARDIOVASCULAR Dr. Juan P. Abugattás de Torres Dr. Ramón Calviño santos MIR III de cardiología, 19 de Noviembre 2008

Sarcoidosis Cardiaca A. Cardiaca  5 - 10% ; En autopsias  25% Responsable 13 – 25% de las muertes. En Japón el compromiso cardiaco es más frecuente y es responsable del 85% de las muertes Se pueden afectar las 3 capas: Pericardio  El más afectado Miocardio  Pared libre VI > M. Papilares > Septo basal > Paredes auriculares. El compromiso cardiaco puede preceder, seguir o acompañar a la afectación de otros órganos Es una enf. Granulomatosa multisistémica de etiología desconocida. Tiene una prevalencia que oscila entre los 10 – 20 casos/100000 hab. En EEUU. Es 3 -4 veces más frecuente en pacientes afroamericanos  10 - 40a. En Europa  Escandinavos: incidencia 50 – 60/100 000 hab. El pulmón  organo más afectado Etiología  desconocida Agentes Infecciosos: Micobacterias, Mycoplasma, corinebacterias, espiroquetas Agentes Ambientales: Aluminio, polen, talco. Factores Genéticos Heart 2006; 92;282 - 288

Manifestaciones clínicas Trastornos de la conducción: BAV completo 23 – 30% (es lo más frecuente) BAV 1º  progresión a BAV completo A. ventriculares: Granulomas  focos de reentrada 2da presentación +frec TV  incidencia 23% Son la causa de muerte en un 67% A. Supraventriculares: FA y Tac Auric.  15 – 17% Disfunción Ventricular: Infiltración masiva, arritmias, HTAP Causa un 25% de las Muertes Pericardio: Derrame  3 – 19% Taponamiento y la constricción son raros. Otras: Ondas Q en el ECG IM por disf. M papilares. Heart 2006; 92;282 - 288

Diagnóstico Bx Endomiocardica: EKG: 50%  Anormal Muy especifica y poco sensible Se obtiene del septo apical Rentabilidad diagnostica del 20% Se recomienda su realización EKG: 50%  Anormal ETT: Poco sensible y especifico Anormal en el 14% Adelgazamiento septal, disfunción diastólica, anomalías valvulares, derrame pericardico, aneurismas ventriculares. Talio – 201 y Tecnecio 99: Defectos segmentarios de la captación “Distribución reversa” Tecnecio 99 es más sensible Galio – 67: Inflamación activa Predice respuesta a corticoides La combinación con Tec-99 mejora la precisión del Dx. PET 18F – FDG: Detecta actividad Más sensible que el talio y el galio Tb en MCD!!!! Heart 2006; 92;282 - 288

Diagnostico: Sens. 100% y espec. 78% Resonancia Magnética: Zonas de Adelgazamiento Aumento de la Señal en T2 debido al edema e inflamación. Patrón de captación de Gadolinio en las porciones medias del miocardio y epicardio y no en endocardio Sens. 100% y espec. 78% Heart 2006; 92;282 - 288

Criterios Diagnósticos Grupo de diagnostico histológico: Demostración de granulomas epitelioides sin contenido caseoso en BEM. Grupo de diagnostico clínico: En pacientes con Dx histológico extracardiaco de sarcoidosis se diagnostica se diagnostica si: cumple en criterio A y uno o más del resto: BRDHH, Eje izquierdo, BAV, TV, EV, Q patológicas, cambios del ST. Anormalidades de la motilidad de la pared, adelgazamiento del VI, dilatación del VI Defecto de perfusión con talio – 201, acumulación anormal de tec-99 o galio – 67 ↑ presión intracardiaca, bajo GC, depresión de la FE. Fibrosis intersticial o infiltración celular de grado moderado si los hallazgos no son específicos. Ministerio de sanidad y bienestar Japones

Pronóstico y Tratamiento: Supervivencia en pac. Sintomáticos  2 años. En series recientes  supervivencia del 40 – 60% a los 5 años. Predictores de mortalidad: Clase funcional, Diámetros ventriculares, TVMS. 35 – 60%  Muerte subita y bloqueos. El tratamiento con corticoides no previene las arritmias. TTo antiarritmico: BB  Bloqueos Amiodarona  Fibrosis pulmonar Desfibriladores: Prevención secundaira de MS: Prevención primaria: Pacientes en NYHA II – III y FE ≤ 35% TVMNS en holter TV inducible en el EEF Transplante cardiaco Puede recurrir Prednisona 60 – 80mg/d  2 – 3 meses  RMN  10 – 15mg. X 6 meses. Heart 2006;92;282-288 Cardiac sarcoidosis, Om P Sharma, MD , In UpToDate 16.1

Enfermedad de kawasaki Es una vasculitis aguda y autolimitada de etiología desconocida que afecta predominantemente a niños pequeños. Es la cardiopatía adquirida más frecuente en niños en países industrializados. Incidencia en Japón: 174/100,000 por año en < 5 años. Recurrencia 3.1% y mortalidad de 0,04% en japón Incidencia pico  9 – 11 meses Louise Elisabeth Wood; Heart 23 aug 2008. Circulation 2004;110;2747-2771

Etiología  Desconocida Genética Variación étnica Mayor Incidencia en gemelos Super antigenos Toxinas estreptococicas y estafilococicas Infecciosos Distribución estacional y geográfica  Coronavirus Louise Elisabeth Wood; Heart 23 aug 2008. Circulation 2004;110;2747-2771

Manifestaciones clínicas: Eritema palmo plantar: Ocurre en la fase aguda Eritema e induración, A veces doloroso Descamación 2 – 3 sem Lineas de beau Rash: Aparece a los 5 d de inicio de la fiebre Polimorfo y difuso Exantema urticarial, escarlatiniforme Fiebre: ≥ 5 Días  39 – 40º Sin tto  11 días y Con tto  2 días Ojos Rojos: Conjuntivitis Bilateral no purulenta Labios y boca: Labios secos y fisurados Lengua aframbuesada Ganglios: Linfadenopatias cervicales > 1,5 cm Louise Elisabeth Wood; Heart 23 aug 2008. Circulation 2004;110;2747-2771

Manifestaciones clínicas Alteraciones del estado de animo y del comportamiento Molestias GI y diarrea ~ 20% Artralgia y artritis ~ 30% Hidrops vesicula biliar ~ 10% Uretritis Anemia, Leucocitosis, PCR, Trombocitosis, elevación de AST/ALT, Pleocitosis del LCR, Piuria esteril. Louise Elisabeth Wood; Heart 23 aug 2008. Circulation 2004;110;2747-2771

Diagnostico diferencial Infecciones Virales (Adenovirus, enterovirus, Epstein-Barr). Fiebre escarlata. Síndrome de la piel escaldada estafilococica. Síndrome de Shock tóxico. Reacciones de Hipersensibilidad Sd. de Stevens-Johnson. Artritis reumatoide juvenil. Fiebre de la montañas rocosas Leptospirosis Reacción de hipersensibilidad al mercurio. Louise Elisabeth Wood; Heart 23 aug 2008.

Complicaciones cardiacas La incidencia está disminuyendo. Factores de riesgo: Sexo masculino. Fiebre prolongada Edad < 1 año o > 5 años. PCR > 100mg/L Leucociosis > 30 x 10^9/L Hipoalbuminemia La mayoría ocurre en los 10 primeros días y se resuelve esontaneamente. Pericarditis Miocarditis Aneurismas coronarios

Complicaciones cardiacas Aneurismas coronarios: Sin TTo  20 - 25% VS Con TTo  4% Se clasifican en: Saculares y fusiformes Pequeños < 5 mm  resolución Medianos 5 – 8 mm  50% resuelven, 50% estenosis Gigantes > 8 mm. DAp > CDp > TCI > Cx > CDd. Fibrosis  Estenosis 1/3 se obstruyen  IAM, MS Ruptura  gigantes (raro) Infarto agudo de miocardio: Principal causa de muerte Suele ocurrir e el 1º año Difícil de diagnosticar Mortalidad 22%  63% Miocarditis: Prácticamente Todos  subclínica Disfunción ventricular e insuf. Valvulares Aneurismas y estenosis de arterias periféricas

Pruebas complementarias Coronariografía: Se recomienda si el aneurisma en el Eco es más que fusiforme y pequeño. Si hay clínica de isquemia o datos de esta en los estudios no invasivos. Alteraciones de la motilidad segmentaria. Realizarla entre los 6 a 12 meses del inicio. Siempre realizar aortografía. Ecocardiografía: Aneurismas coronarios  excelente resolución en Niños!!!!! Función ventricular y valvular Derrames pericardicos Al Dx, 10 días, 6 semanas, 6 meses. Louise Elisabeth Wood; Heart 23 aug 2008. Circulation 2004;110;2747-2771

Pruebas complementarias Eco de estrés con Dobutamina: TAC multicorte  radiación Perfusión miocárdica con TC -99 tetrafosmin. Resonancia Magnética nuclear: Permite la evaluación seriada del tamaño y distribución de los aneurismas. No radiación Muy útil en los niños mayores

Tratamiento: TTo de los aneurismas: Primera linea: Segunda linea: Inmunoglobulina IV (IGIV) 2g/Kg en 12 horas (idealmente en los 10 primeros días) AAS 30 – 50 mg/Kg/d en 4 dosis (fase aguda) AAS 5mg/Kg/d por 6 meses. Segunda linea: 13% no responde al tto y continua febril Repetir una 2º dosis de IGIV. Casos resistentes: No hay un acuerdo Inmunosupresores  metotrexate, tacrolimus, ciclosporina. Abxicimab. TTo de los aneurismas: No resecar los aneurismas!!. El bypass coronario es la técnica quirúrgica de elección. La indicación de Qx: Isquemia reversible en las pruebas no invasivas. Estenosis del TCI o DAp, Estenosis de > 1 arteria principal. Angioplastia con balón no se recomienda En niños mayores  Stent Louise Elisabeth Wood; Heart 23 aug 2008. Circulation 2004;110;2747-2771

Arteritis de Takayasu Inflamación Destrucción Fibrosis Aneurismas Subclavia Izquierda, Carotida común Izq, vertebral Izq Subclavia D, Carotida D, Vertebral D. La Ao Abdominal y las arterias pulmonares se afectan en un 50% Vasculitis coronaria en < 5%  Ostiales. Inflamación Destrucción Fibrosis Aneurismas Estenosis La arteritis de Takayasu o también conocida como enfermedad sin pulso, es una vasculitis de la aorta y sus ramas descrita por Mikito Takayasu (1860 – 1938). Afecta principalmete a mujeres jovenes, con una edad media de 25 años. La proporción de afectación mujeres : hombres es de 10 : 1. Su incidencia en EE.UU de 2,6/1.000 000 y en Europa de 1,26/1.000 000. Kerr, G. S. et. al. Ann Intern Med 1994;120:919-929 Hunder G. Clinical features and diagnosis of Takayasu arteritis. In: UpToDate,

Arteritis de Takayasu Carac. Clínicas: Soplos Vasc. (80 – 94%) Claudicación intermitente 60% HTA (33 – 83%) x estenosis A. Renales (28 – 75%) Retinopatía (37%) Insuf. Ao x Aneurismas de Raíz Ao (20 – 24%) Disnea, carotidinea, eritema nodoso, cefalea. Criterios Dx (American Col. Rheum 1990): Edad de inicio ≤ 40a Claudicación de 1 extremidad Disminución del pulso braquial Diferencia de PA de ambos mmss de 10mmHg Soplo en subclavia o Ao Abdominal. Arteriografía anormal Requiere la presencia de al menos 3. J Clin Pathol 2002;55:481–486 Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed.

Arteritis de Takayasu P. Complementarias: Clasificación: Angiografía: Si se prevé Intervencionismo. AngioTAC: Menos sensible que otras pruebas para valorar la inflamación de la pared. Radiación!!! RMN: Prueba de Elección 18F-FDG PET: Actividad Ecocardiografía: Clave para la valoración de IAo. Clasificación: Nueva clasificación, takayasu conference 1994: Tipo I: Ramas del Arco Ao. Tipo IIa: Ao Asc, Arco y Ramas. Tipo IIb: IIa + Ao Tx desc. Tipo III: Ao Tx desc, Ao Abd. y/o Art. Renales. Tipo IV: Ao Abd y/o Art. Renales. Tipo V: Combinación IIb y IV La angiografía ha sido desplazada por la MRI y la angioTAC, y se reserva para los casos en los que el dx continúa siendo dudoso o cuando se prevé la necesidad de intervencionismo percutáneo. La AngioTAC es una técnica rápida y muy útil para valorar lesiones estenóticas, así como aneurismas Ao y trombos murales. Sin embargo, es menos sensible que otras pruebas para valorar la inflamación de la pared . LA RMN con gadolino es actualmente la prueba de elección, da una excelente resolución de la pared arterial y detecta el edema de esta. Sin embargo, no se correlaciona completamente con el grado de actividad de la enfermedad.  edema ≠ inflamación. 18F-FDG PET, solo o en combinación con el AngioTAC o la AngioRMN es la mejor prueba para valorar la actividad de la enfermedad. J Clin Pathol 2002;55:481–486 Circulation 2008;117;3039-3051

Diagnostico diferencial Displasia fibromuscular  Más focal y sin signos sistémicos Exceso de consumo de Ergotamina Arteritis de células gigantes  Muy dificil, Edad es la principal diferencia. Síndrome de Ehlers-Danlos: No sintomas sistémicos.

Tratamiento 50% responde al TTo con prednisona. 40% sufre una recaída. El 50% de los “no respondedores” a corticoides o que han sufrido una recaída, responden a Metotrexate 25% no responde a ningún régimen Tto de HTA  estenosis de las Art. Renales  Stent. TTo quirúrgico: Preferible en remisión y siempre obtener muestras de tejido.

Arteritis de C. gigantes Epidemiología En EEUU 18/100,000 Edad media 74 años Predomino en mujeres 2-3:1 Fisiopatología similar a la AT, pero predominan los aneurismas. Clínica: Cefaleas 60 – 90% Dolor a la palpación de la art. Temporal 40 – 70% Fiebre 20 – 50% Alt. visuales agudas 12 – 40% Claudicación mandibular 30 – 70% Claudicación extremidades 5 15% Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed.

Art. de células gigantes Aortitis en el 15% de los casos. Aneurismas Ao torácica (↑17 veces) Aneurismas Ao Abd. (2,5 veces) ↑ riesgo de disección Ao Rara la vasculitis coronaria. Tratamiento: Prednisona 0,7 – 1g/Kg/d durante 2 – 4 semanas, luego intentar reducir la dosis Tratar la HTA Vigilar la aparición de nuevos soplos y asimetrías en los pulsos.

Aortitis Idiopática Es un hallazgo imprevisto en pac. sometidos a Qx de la Aorta y que no puede ser atribuida a alguna causa especifica. En el 96%  Ao torácica y sin síntomas sistémicos. Tto con corticoides debe ser individualizado Lo más importante es el seguimiento!!!!!! Si recidiva  tto igual a AT o ACG Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed. Circulation 2008;117;3039-3051

Síndrome de Churg – Strauss 2,4 casos/1.000.000 habitantes Asma, eosinofília e infiltrados pulmonares H = M, entre los 35 y 50 años Compromiso cardiaco en el 16 – 92% y es la causa más frecuente de muerte. La miocarditis y la arteritis coronaria ocasionan el 50% de las muertes La miocarditis eosinofílica es rara En el 15 – 30% se produce ICC Pericarditis 25% Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed. European Heart Journal (2007) 28, 1797–1804

Poliarteritis Nodosa Poco frec.  incidencia de 1/100.000 hab. Máx. incidencia  40 – 60 años La principales causas de muerte son las infecciones y la IR. La vasculitis coronaria puede provocar infartos en aprox. 5% de casos. Ateroesclerosis  IR, corticoides, HTA ICC  enf. Coronaria, HTA e IR. Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed. European Heart Journal (2007) 28, 1797–1804

Artritis Reumatoide Pericardio: Válvulas: Miocardiopatía: Afectación pericárdica  50% Derrame crónico asintomático Pericarditis aguda  0,5 – 2%; H > M; Formas graves. L. Pericárdico: Sanguinolento, pred. Neutrofilos, ↓ Glucosa y ↑ LDH P. Constrictiva  Rara TTo: AINEs, Corticoides, FAME Válvulas: IM o IAo Mínima 5 – 30% Sintomática  Muy Rara Miocardiopatía: Miocarditis granulomatosa o necrotizante en 3 – 30%. Usualmente asintomáticas Amiloidosis secundaria (rara)  Restricción Arritmias y T. conducción  Mortalidad La AR afecta aproximadamente al 1% de la población, es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres y su incidencia aumenta con la edad. Los pacientes con AR tienen menor esperanza de vida que la población general. La enfermedad cardiovascular es responsable del 35 – 50% de todas las muertes por AR y este ecxeso de riesgo no solo está limitado a los paciente con AR grave sino, tambien a los paciente con formas tempranas de la enf. (Goodson N, Solomon D. Manifestaciones cardiovasculares de las enfermedades reumatáticas; en: Topol E, Tratado de medicina cardiovascular, 3ª ed. Filadelfia. Lippincott. 2007. p627 – 644) Topol E, Tratado de medicina cardiovascular, 3ª ed. Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed. Rheumatology 2006; 45: iv4 – iv7

Artritis Reumatoide C. isquémica y Enf. Coronaria: Vasculitis coronaria 10%  No IAM o C. Isq. ↑ Ateroesclerosis  2 a 3 veces más riesgo de IAM, Isquemia silente y Muerte súbita ¿Homocisteina?, ¿Medicación?, ¿inflamación?? Vasculatura pulmonar La AR no afecta la vasculatura pulmonar Se puede producir HTAP secundaria a la afectación del parenquima.

Espondiloartropatías HLA –B27 Son más frec. en hombres de raza blanca y existe una mayor incidencia de HLA- B27 Espondilitis anquilosante Artritis psoriásica Artritis asociada a la EII Artritis reactiva post – infecciosa

Espondiloartropatías HLA –B27 Afectación valvular: (en la mayoría aunq. No de importancia) Insuficiencia. Aórtica en el 2 – 10% Inflamación de la raíz AO  fibrosis y retracción de los velos y dilatación del anillo. V. mitral  10% prolapso mitral asintomático. T. de conducción  lo más típico. Debido a proc. Inflamatorio reversible 20% de los varones jóvenes con MP son HLA – B27 Suele situarse en el NAV (no son fasciculares) Disfunción diastólica de poca importancia clínica.

Lupus eritematoso sistémico Tanto el LES idiopático como el inducido por fármacos puede dar afectación cardiaca 50% de afectación cardiaca clínica Dos picos de mortalidad: 1º temprano por infecciones y enf. Lupica 2º tardío por IAM e Ictus Afecta a todas las estructuras cardiacas Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed.

Lupus eritematoso sistémico Miocarditis: 3 - 15% de pacientes y suele ser asintomática. Inmunocomplejos, anticuerpos anti-Ro/SSA Taq. sinusal, alt. ST y onda T trastornos de la conducción. ↑MDM; Eco: disf. Sist. TTo  Agresivo y rapido: MTP 1g/d x 3d seguido de corticoides orales a dosis ↑. Puede ser necesario añadir inmunosupresores Pericardio:  lo + afectado Derrame asintomático  40 - 60% Pericarditis  30% Taponamiento (<2%), P. constrictiva, P. purulenta  son poco frecuentes Rara vez se requiere pericardiocentesis L. pericardico: pred. Neutros, ↑ prot, glucosa N o ↓ y complemento ↓. Tto: AINEs o corticoides VO, si recurrente  inmunosupresores (MTx) Rheumatology 2006;45:iv8–iv13 Topol E, Tratado de medicina cardiovascular, 3ª ed. Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed.

Lupus eritematoso sistémico Afectación valvular: En un 50% en ETE (engrosamiento / vegetaciones) Soplos sistólicos 16 – 44% V. Mitral es la + afectada  IM lig. a mod. Endocarditis de Libman – Sacks: Presencia de Anticuerpos Anti-Fosfolipidos. V. Ao y M son las más afectadas. Suele ser asintomática  embolismos Asiento para EI  profilaxis???? Aterosclerosis y enf. Art. Coronaria. La vasculitis coronaria no es una causa frec, de SCA. ↑ 4 – 8 veces el riesgo de EAC y un riesgo 50 veces mayor de IAM FRCVC son frecuentes y probablemente secundarios a la medicación. Tto: Igual que para el resto de SCA. control estricto de FRCVC, estatinas, cambio a hidroxicloroquina, ¿AAS? El prolapso de la v. mitral ocurres con mayor frecuencia en pacientes con LES  25% vs 9% (Lupus 2003;12(4):308-11) Semin Arthritis Rheum 1987 nov;17(2):126-41 Non-coronary cardiac manifestations of SLE in adults, in UpToDate 16.1

Lupus eritematoso sistémico Lupus neonatal BAV completo congénito Suele ser irreversible Paso de anti-Ro/SSA y anti-La/SSB que provocan inflamación y fibrosis del S. de conducción Se asocia con miocarditis fetal  hidrops Riesgo ↓ si la madre posee los Ac pero no enfermedad Ecocardiografía fetal seriada (semanal de16 a 26s y c/2 semanas hasta 34s)  si BAV  dexa o betametasona.

Sd. Anti-fosfolípido Tratamiento: Prevención 1º  AAS?? Los AAFL son frec. En el LES  10 – 30% No Miocarditis o perdicarditis 30% Valvulopatía  engrosamiento/vegetación Mitral > Aórtica Trombosis!!! TVP  32% ACV  13% TEP  9% AL  T. Venosa ACL  T. Arterial. Tratamiento: Prevención 1º  AAS?? Prevención 2º  ACO!!! (INR 2 – 3) indefinida Si recurrencias  INR 3 – 4 Presencia de AAFL o un anticoagulante lúpico y ant. de trombosis venosa o arterial o abortos de repetición. Los tres tipos principales de AAFL son: 1) anticoagulante lupico, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos contra la glicoproteina-I B2. Arch Intern Med 2000 Jul 10;160(13):2042-8 Treatment of the antiphospholipid syndrome, in UpToDate 16.1

Esclerosis sistémica Pericardio: Miocardio: Arritmias: Pericarditis sintomática: 7 – 20% (70% afectación en autopsias). Derrame pericardico  crisis renales Miocardio: Fibrosis miocardica en parches  vasoespasmo y oclusión microvascular Arritmias: Trastornos de la conducción inespecificos BAV 2º o 3º  <2% Muerte súbita Crisis renales: 10 – 15% Son más frecuentes en la forma difusa (20% vs 1%) Ya no es la 1º causa de muerte desde el tto con iECAs Se carac. Por IRA, HTA maligna, sedimento urinario con proteinuria. HTA pulmonar: Actualmente es la principal causa de muerte Puede se secundaria a fibrosis pulmonar (3/4 de los pac) o a afectación de la vasculatura pulmonar. La esclerodermia puede ser una entidad clínica limitada a la piel o puede producir afectación sistémica, en este ultimo caso toma el nombre de esclerosis sistémica. La esclerosis sistémica puede ser subdividida según la afectación cutánea en una forma difusa y una forma limitada, esta última se asocia al llamado síndrome CREST (Calcinosis, Raynaud, dismotilidad Esofágica, eSclerodactilia, Telangiectasias) Incidencia 10 – 20 personas/1000000/año. M:H  7:1 Ann Rheum Dis. 2007 Jul;66(7):940-4 Braunwald E, Tratado de cardiología. 7ª ed. Overview of the clinical manifestations of systemic sclerosis (scleroderma) in adults, In UpToDate 16.1

Polimiositis y dermatomiositis Los eventos cardiovasculares son una causa de muerte frecuente  10 – 20% La pericarditis es rara ICC  3 – 45% Disfunción diastólica  42% T. de la conducción  Más frecuente  usualmente: Bloq. Rama, hemibloqueos, T. inespecificos.