Estudio prospectivo de mutaciones del gen EGFR en pacientes con Cáncer de Pulmón No Microcítico (CPNM) en población española. Descripción de 350 pacientes y valoración de la eficacia terapéutica de Erlotinib Enric Carcereny*, Manuel Cobo, Cinta Pallarés, José Miguel Sánchez, Pilar Diz, Rafael Ibeas, Ulpiano Jiménez, Mª Angeles Sala, Manuel Dómine, R. Rosell. Grupo Español Cáncer de Pulmón. XII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ONCOLOGÍA MÉDICA (SEOM) Barcelona 21-23 octubre 2009 EN LOS PROXIMOS 10 MINUTOS VOY A EXPONER EL TRABAJO LLEVADO A CABO EL GECP. ES EL ESTUDIO PROSPECTIVO DE DETERMINACIÓN DE MUTACINES DEL GEN DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO EN PACIENTES CON CANCER DE PULMON DE CÉLULAS NO PEQUENAS EN POBLACIÓN ESPAÑOLA Y LA DESCRIPCIÓN DE LOS 350 PACIENTES CON MUTACIÓN Y LA VALORACIÓN DE EFICACIA DE ERLOTINIB EN ESTA SUBPOBLACIÓN. * Servicio de Oncología Médica. Hospital Germans Trias i Pujol-ICO Badalona.

Antecedentes Los dos proto-oncogenes mutados con mayor frecuencia en CPNM son EGFR y KRAS. Alrededor del 90% de las mutaciones de EGFR se distribuyen entre una delección del exón 19 y la sustitución de un leucina por arginina en la posición 858 (L858R) en el exón 21. Las mutaciones del gen EGFR son específicas del CPNM. Se localizan en el dominio tirosinkinasa del gen EGFR. En pacientes con mutación del gen EGFR la tasa de respuesta es del 75%, la SLP de 12 meses y la SG de 20 meses. Falta información sobre la incidencia real de mutaciones del gen EGFR en la población, especialmente en Europa. LOS 2 ONCOGENES MUTADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN CPNM SON EGFR Y KRAS. ALREDEDOR DEL 90% DE LAS MUTACIONES DEL GEN EGFR SE LOCALIZAN EN EL EXON 19 ( CON DELECCIONES) Y EN EL EXON 21 ( CON LA SUSTITUCIÓN DE UNA LEUCINA POR UNA ARGININA EN LA POSICIÓN 858). DICHAS MUTACIONES, ESPECÍFICAS DEL CPNM, PRODUCEN CAMBIOS CONFORMACIONALES EN EL DOMINIO TK DEL RECEPTOR, DANDO LUGAR A SU ACTIVACIÓN CONSTITUTIVA. LA MUTACION EN EL GEN EGFR DEFINE UNA SUBPOBLACIÓN DE ESPECIAL DE PACIENTES QUE SE CARACTERIZA CLINICAMENTE POR PRESENTARSE CON MAYOR FRECUENCIA EN POBLACIÓN ASATICA, MUJERES, NO FUMADORES Y EN HISTOLOGÍA DE ADENOCARCINOMA. ADEMÁS LOS DATOS DE EFICACIA DE ESTA SUBPOBLACIÓN CON LOS INHIBIDORES DE TIROSINKINASA SON ESPECTACULARES, NUNCA VISTOS ANTES EN CPNM. EL PROBLEMA ES QUE LA MAYORIA DE ESTOS DATOS SE HAN EXTRAIDO DE ESTUDIOS RETROSPECTIVOS O DE ESTUDIOS PROSPECTIVOS LLEVADOS A CABO EN ASIA. FALTAN DATOS DE LA INCIDENCIA DE MUTACION DEL GEN EGFR Y DE LA EFICACIA DE TKI EN ESTA SUBPOBLACIÓN EN POBLACIÓN CAUCASICA ESPECIALMENTE EUROPEA.

Propuesta Valorar la viabilidad de un cribado a gran escala de mutaciones de EGFR en pacientes con CPNM con enfermedad avanzada. Evaluar la eficacia de Erlotinib en este subgrupo de pacientes. LA PROPUESTA DE ESTE ESTUDIO FUE: EN PRIMER LUGAR VALORAR LA VIAVILIDAD DE UN CRIBADO A GRAN ESCALA DE MUTACIONES DE EGFR EN PACIENTES CON CPNM CON ENFERMEDAD AVANZADA. Y POR OTRO LADO EVALUAR LA EFICACIA DE ERLOTINIB EN LA SUBPOBLACIÓN DE PACIENTES CON MUTACIÓN DEL GEN EGFR.

Métodos Se realizó el cribado prospectivo de pacientes con CPNM. Los pacientes con mutaciones se consideraron para el tratamiento con Erlotinib ( 150 mg/d). En los pacientes con mutación del EGFR se les extrajo una muestra de sangre para estudio del EGFR. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes con CPNM estadio IIIB ( derrame pleural positivo) o IV < 2 líneas Enfermedad medible por RECIST. Muestra de tejido para estudio EGFR PS 0-2 Función hematológica, renal y hepática adecuada. Otra neoplasia diagnosticada en los últimos 5 años ( distintas a ca de piel no melanoma o ca de cérvix in situ) Fribrosis pulmonar. Enfermedad cardiaca severa Embarazo. SE REALIZO UN CRIBADO PROSPECTIVO DE 2105 PACIENTES CON CPNM EN 129 INSTITUCIONES ESPAÑOLAS. LOS PACIENTES CON MUTACIONES DEL GEN EGFR SE CONSIDERARON PARA EL TRATAMIENTO CON ERLOTINIB, A UNA DOSIS DE 150 MG/DÍA. LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN COMPRENDÍAN: PACIENTES CON CARCINOMA DE PULMON NO MICROCÍTICO ESTADIO iiib ( DERRAM PLEURAL POSITIVO) Y ESTADIO IV, ENFEREMDAD MEDBLE POR CRITERIOS RECIST, que hubiera muestra de tejido para el análisis de EGFR, PERFORMANCE STATUS POR ECOG MENOR O IGUAL A 2, Y FUNCIÓN HEMATOLÓGICA, RENAL Y HEPÁTICA ADECUADA. LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN COMPRENDÍAN LA EXISTENCIA DE OTRA NEOPLASIA DIAGNOSTICADA EN LOS ULT MOS 5 AÑOS, DISTINTA DE CA DE PIEL NO MELANOMA Y CA CERVIX IN SITU, ENF CARDICA SEVERA Y EMBARAZO. A LOS PACIENTES QUE PRESENTABAN MUTACIÓN DEL GEN EGFR EN TEJODO SE LES EXTRAJO MUESTRA DE SANGRE PARA ESTUDIO DE LA MUTACIÓN EN SUERO.

Métodos Las muestras se obtuvieron de la biopsia del diagnóstico, antes de cualquier tratamiento. El ADN se extrajo mediante microdisección. La delección del exón 19 se analizó por Análisis de Fragmentos ( GeneScan). La mutación del exón 21 por Discriminación Alélica (TaqMan Assay). Las mutaciones se confirmaron por secuenciación del DNA. Objetivo primario: SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN. Objetivo secundario: TASA DE RESPUESTAS, SUPERVIVENCIA GLOBAL Y TOXICIDAD. LAS MUESTRAS SE OBTUVIERON DE LA BIOPSIA DEL DIAGNÓSTICO. EL ADN SE EXTRAJO MEDIANTE MICRODISECCIÓN. LA DELECCIÓN DEL EXON 19 SE ANALIZÓ POR ANALISIS DE FRAGMENTOS ( GENESCAN) Y LA MUTACIÓN DEL EXON 21 POR DISCRIMINACIÓN ALÉLICA POR TAQMAN ASSAY. LA EXISTENCIA DE MUTACIONES SE CONFIRMO POR SECUENCIACIÓN DEL ADN. EL OBJETIVO PRIMARIO DEL ESTUDIO FUE SLP Y LOS OBJETIVOS SECUNDARIOS LA TASA DE RESPUESTAS, LA SG Y LA TOXICIDAD.

Resultados Abril 2005 a Noviembre 2008 2105 cribados mutaciones de EGFR 350 mutaciones EGFR 54 datos incompletos 296 elegibles para Erlotinib 79 no recibieron Erlotinib 217 recibieron Erlotinib 197 evaluables respuesta 217 evaluables para SLP 164 muestra de suero 97 mutación EGFR El tiempo medio para el análisis de mutaciones de EGFR fue 7 días ( rango: 5-9 días). Mutaciones EGFR en suero DE ABRIL A NOVIEMBRE 2008 2105 PACIENTES FUERON CRIBADOS PARA MUUTACIONES DE EGFR. SE ENCONTRARON 350 PACIENTES CON MUTACIONES DE EGFR, LO QUE SUPONE UNA INCIDENCIA DEL 16,6%. DE LOS 350, 54 NO FUERON ELEGIBLES POR FALTA DE DATOS,Y 296 FUERON ELEGIBLES. DE ESTOS 296, 79 NO RECIBIERON ERLOTINIB, 38 POR……………………………………………………………., 23 NO RECIBIERON ERLOTINIB POR DECISIÓN DEL PACIENTE O DEL MÉDICO, Y 18 MURIERON ANTES DE PODER INICAR EL TRATAMIENTO. DE LOS 217 QUE RECIBIERON ERLOTINIB, 197 FUERON EVALUABLES PARA RESPUESTA Y 217 LO FUERON PARA SLP. SE OBTUVO MUESTRA DE SANGRE PARA ESTUDIO DE MUTACIONES DE EGFR EN 164 PACIENTES DE LOS QUE PRESENTABAN LA MUTACIÓN EN TEJIDO. SE DETECTÓ LA MUTACIÓN EN SUERO EN 97 pacientes, EL 39% DELECCIÓN DEL 19 Y EL 20% la mutación puntual del 21. N ( 167) (%) del 19 L858R Not detected 64 (39) 33 (20) 70 (41)

Frecuencia de mutaciones Resultados Variables Todos los pacientes (n 2105) Mutaciones EGFR (n 350) Frecuencia de mutaciones 2150 350 Sexo Mujer Varón 814 1287 244 106 30% 69.7% 8.2% 30.3% Edad <56 56 a 69 >70 638 632 89 99 141 13.9% 27.1% 15.5% 30.1% 22.1% 42.8% Tabaquismo Exfumador Fumador No fumador 958 424 612 91 25 231 9.5% 26.2% 5.8% 7.2% 37.7% 66.6% Histología Adenocarcinoma BAC Ca cels grandes 1634 147 287 283 34 33 17.3% 80.9% 23.1% 9.7% 11.5% 9.4% COMO SE PUEDE OBSERVAR EN LA TABLA, LAS MUTACIONES SE ENCONTRARON CON MAYOR FRECUENCIA EN MUJERES (69.7%), EN PACIENTES NO FUMADORES (66.6%) Y EN HISTOLOGÍA DE ADENOCARCINOMA (80.9%).

Resultados SUPERVIVENCIA LIBRE PROGRESIÓN SUPERVIVENCIA GLOBAL 10.1% 12.2% 19.3% 58.4% 14 m DE LOS 217 PACIENTES QUE RECIBIERON ERLOTINIB, 113 LO RECIBIERON EN PRIMERA LÍNEA Y 104 EN SEGUNDA O TERCERA LÍNEA. LA DELECCIÓN DEL EXON 19 SE DETECTÓ EN 135 PACIENTES Y LA MUTACIÓN PUNTUAL DEL 21 EN 82 PACIENTES. DE LOS 197 PACIENTES EVALUABLES PARA RESPUESTA, 24 ALCANZARON UNA RESPUESTA COMPLETA ( UN 12%), 115 ( UN 58%) RESPUESTA PARCIAL Y 20 ( UN 19%) ENF ESTABLE. SÓLO EL 10% PRESENTO ENF PROGRESIVA. SE OBJETIVO UNA MEJOPR TASA DE RESPUESTAS EN LOS PACIENTES CON DELECCIÓN DEL EXÓN 19. EL SEGUIMIENTO MEDIO ES DE 14 MESES. LA MEDIANA DE SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN FUE DE 14 MESES Y LA MEDIANA DE SUPERVIVENCIA GLOBAL 27 MESES. NO SE VIERON DIFERENCIAS EN SLP Y SG EN FUNCIÓN SI EL TRATAMIENTO ERA EN PRIMERA O SEGUNDA LÍNEA. LA MEDIANA DE SLP EN MUJERES FUE DE 16 MESES Y EN VARONES DE 9 MESES. EN CUANTO, A LA SG LA MEDIANA FUE DE 29 MESES EN MUJERES Y 18 MESES VARONES SUPERVIVENCIA GLOBAL 27 m

Resultados Análisis multivariante: SLP HR 95% C.I. P SEXO Mujer Varón 1 ref. 2.94 1.72-5.03 <0.001 MUTACIÓN EGFR Del 19 L858R 1.92 1.19-3.10 0.02 EGFR EN SUERO Wild-type Mutado 1.48 0.93-2.36 0.09 ECOG PS 1 >2 1.12 0.85-2.58 0.52-2.45 0.16 0.76 EDAD < 60 a 60-70 a > 70 a 0.80 0.88 0.43-1.47 0.47-1.67 0.48 0.71 HiISTOLOGÍA Adenocarcinoma BAC Ca cels grandes 1.86 1.15 0.90-3.85 0.56-2.37 0.70 TABAQUISMO Exfumador Fumador No fumador 0.72 1.65 0.39-1.32 0.69-3.96 0.29 0.26 ESTADIO IIIB IV 0.81 0.32-2.02 0.65 LÍNEA TRATAMIENTO Primera Segunda 1.22 0.50-1.28 0.51-2.87 0.36 0.66 METÁSTASIS SNC No Si 1.07 0.53-2.18 0.84 METÁSTASIS ÓSEAS 1.37 0.84-2.24 0.21 Análisis multivariante: SLP EN EL ANALISIS MULTIVARIEANTE HUBO UNA ASOCIACIÓN ENTRE UNA PEOR SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN Y EL SEXO MASCULINO, LA PRESENCIA DE MUTACIÓN EN EL EXON 21

Resultados Análisis multivariante: SG HR 95% C.I. P SEXO Mujer Varón 1 ref. 3.48 1.76-6.91 <0.001 MUTACIÓN EGFR Del 19 L858R 2.98 1.48-6.04 0.002 EGFR EN SUERO Wild-type Mutado 1.50 0.82-2.74 0.19 ECOG PS 1 >2 3.50 3.04 1.42-8.66 0.95-9.75 0.006 0.06 EDAD < 60 a 60-70 a > 70 a 0.50 0.96 0.21-1.19 0.41-2.26 0.12 0.93 TABAQUISMO Exfumador Fumador No fumador 0.70 1.37 0.32-1.54 0.45-4.22 0.38 0.58 HiISTOLOGÍA Adenocarcinoma BAC Ca cels grandes 2.82 0.81 1.07-7.38 0.29-2.22 0.03 0.68 ESTADIO IIIB IV 0.74 0.21-2.65 LÍNEA TRATAMIENTO Primera Segunda Tercera 0.92 0.44 0.48-1.73 0.14-1.44 0.79 0.18 METÁSTASIIS SNC No Si 2.28 1.07-4.83 METÁSTASIS ÓSEAS 1.30 0.68-2.51 0.42 Análisis multivariante: SG En el analisis multivariante para Supervivencia global el ps de 1, el sexo masculino, la presencia de mutacion en el exon 21, PRESENCIA DE METÁSTASIS CEREBRALES.y la histología de BAC se asocio a un peor pronostico.

Conclusiones El cribado a gran escala de la existencia de mutaciones de EGFR en pacientes con CPNM es posible. La frecuencia de mutación del EGFR en población española es 16.6%. El tratamiento de esta población con Erlotinib da una tasa de respuestas del 70%, una SLP de 14 m y una SG de 27 m. Estudio EURTAC Benefit TTP 4 m PACIENTES MUTACIÓN EGFR Erlotinib 150 mg/d/vo Cis 75/Gem 1250 Cis 75/ Doc 75 Carbo5/Gem 1000 Carbo6/Doc 75 N=146 EN CONCLUSIÓN, EL CRIBADO A GRAN ESCALA DE MUTACIONES DEL GEN EGFR EN PACIENTES CON CPNM ES FACTIBLE. LA FRECUENCIA DE MUTACION EN POBLACIÓN ESPAÑOLA CON CPNM ES DEL 16.6%. EL TRATAMIENTO DE ESTA POBLACIÓN CON MUTACION DEL GEN EGFR DA UNOS RESULTADOS DE EFICACIA ESPECTACULARES, NUNCA VISTOS ANTES EN CPNM. TASA DE RESPUESTAS DEL 70%, SLP DE 14 M Y SG DE 27M. EL GECP ESTA LLEVANDO A CABO UN ESTUDIO PROSPECTIVO EN PACIENTES CON CPNM PARA RESPONDER A LA PREGUNTA SI ERLOTINIB ES SUPERIOR A LA QUIMIOTERAPIA EN PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO EN ESTA SUBPOBLACIÓN.