Quimioterapia de la Tuberculosis Dr. med. Ma. Victoria Bermúdez Barba

EPIDEMIOLOGÍA Grave problema de salud pública. La OMS en 1993 la declara ” emergencia mundial”. Afecta a un 1/3 de la población en el mundo. Cada año se detectan 8 millones de casos nuevos y mueren 3 millones (TBP 84%). El VIH aumenta el riesgo de TB. En México hay más de 20 millones con TB.

Mortalidad g Alta g Media g Baja

Tuberculosis Agente causal Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Micobacterias atípicas

Tuberculosis Mecanismo de Transmisión

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE TB Hacinamiento. Falta de educación para la salud. Atención médica oportuna.

Tuberculosis Tipos

Tuberculosis

Diagnóstico

Objetivos del Tratamiento Eliminación rápida de los bacilos. Prevención de las recaídas. Vigilar la aparición de efectos indeseables. Administración en forma ambulatoria. Control mediante ”Tarjeta de registro y control del caso”.

Dificultades en el Tratamiento Acción lenta de fármacos Tratamientos prolongados Aumenta el costo Incumplimiento terapéutico Aparición de recaídas

Tratamiento PRIMERA LÍNEA: Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina Se utiliza la asociación de 3 medicamentos o más... Tratamiento estrictamente supervisado.

Tratamiento SEGUNDA LÍNEA: Capreomicina Kanamicina Amikacina Etionamida Ácido Paraaminosalicílico (PAS) Cicloserina

NORMA OFICIAL MEXICANA Un medicamento Dos medicamentos Tres medicamentos o más SI ”LA POLITERAPIA ES OBLIGADA ” NO NO

Pacientes multirresistentes Protionamida Kanamicina Amikacina Tiacetazona Elofazimina Quinolonas Macrólidos de 3a. generación Continúa siendo un grave problema el desarrollo de resistencia del bacilo.

Fármaco Resistencia Se explica por: La aparición de mutantes espontáneos Irregularidad en la toma Dosis inadecuadas y asociaciones incorrectas Un abandono prematuro del tratamiento 10% de las cepas son resistentes a la Isoniacida Multirresistente = Isoniacida y Rifampicina La justificación de la politerapia es asegurar la esterilización completa de las lesiones y reducir la probabilidad de aparición de mutantes.

Los medicamentos antituberculosos matan al M. tuberculosis en su fase de división

Fármacos de Primera Línea Isoniacida (bactericida) Continua siendo el mejor fármaco contra la TB, por su bajo costo, índice eficacia-riesgo, facilidad de administración y aceptación por parte de los pacientes Sin embargo... Nunca se administra sola porque rápidamente aparece resistencia

Isoniacida (bactericida)* Fármaco de primera línea en la terapia de la TB Hidrazida del ácido isonicotínico. Análogo estructural de la piridoxina. Se combina con todos los antitb Bactericida contra bacilos en fase de crecimiento rápido extra e intra Bacteriostático contra los bacilos en estado de reposo

Isoniacida (bactericida) Mecanismo de Acción Inhibe la síntesis de los ácidos micólicos, componentes esenciales de la pared micobacteriana.

Isoniacida Farmacocinética Se absorbe bien por VO Se distribuye por todo el organismo. Atraviesa ambas barreras (LCR conc 20% *) Difusión a todos los tejidos, material caseoso y pleural Metabolismo hepático por acetilación * Eliminación renal y leche materna. (20%) EN CASO DE MENINGITIS LA PERMEABILIDAD AUMENTA Y LOS NIVELES EN EL LCR SE APROXIMAN A LOS PLASMÁTICOS. ACETILADORES RAPIDOS VIDA MEDIA 80 MIN. ACETILADORES LENTOS 3 HRS

Isoniacida Efectos Colaterales BAJA TOXICIDAD Debe vigilarse la función hepática y neurológica Deficiencia de la vitamina B6 Parestesias Neuritis óptica Atrofia del nervio óptico

Isoniacida Contraindicaciones Alteraciones hepáticas. Neuropatía periférica por deficiencia de piridoxina. Epilepsia.

Isoniacida Interacciones Medicamentosas Toxicidad: Carbamacepina, fenitoína Anticoagulantes Hipoglucemiantes orales Antihipertensivos

Rifampicina Derivado semisintético de rifamicina. Antibiótico producido por Streptomyces mediterranei. Inhibe la síntesis del RNA bacteriano al unirse fuertemente a su DNA. Es bactericida.

Rifampicina Penetra en la mayoría de los tejidos, destruye microorganismos intracelulares y los que son secuestrados en los abscesos y en las cavidades. Activo contra cocos gram (+) y (-), algunas bacterias entéricas, micobacterias y chlamydias.

Rifampicina Farmacocinética Buena absorción oral. Se distribuye por todo el organismo. Alta unión a proteínas. Atraviesa ambas barreras. Buena concentración en LCR en inflamación meníngea.

Rifampicina Farmacocinética Metabolismo por desacetilación. Inductor enzimático t½ 1.5 a 5 horas Se excreta por bilis*, heces y pequeñas cantidades en orina. Presente en leche materna 60% se excreta en heces

Rifampicina Efectos Colaterales Color naranja en la orina, saliva, lágrimas, sudor y lentes de contacto. Exantemas cutáneos, trombocitopenia y nefritis. Proteinuria. Ictericia. Estado gripal: fiebre, inflamación, mialgias, anemia, necrosis tubular aguda.

Rifampicina Interdependencias la t½: Anticoagulantes Anticonvulsivantes Anticonceptivos Metadona Ketoconazol

Rifampicina Indicaciones Eficaz en algunos casos de micobacterias atípicas y en lepra, cuando se usa junto con una sulfona. Alternativa en la profilaxis de la TB cuando existen cepas resistentes a isoniazida.

Etambutol Mecanismo de Acción Inhibe la síntesis de la pared celular de la micobacteria Bacteriostático

Etambutol Farmacocinética Absorción buena VO Se distribuye por todo el organismo, atraviesa BP y BHE cuando las meninges están inflamadas t½ 3.3 horas Eliminación: 50% por orina y 20% por heces. Presente en leche materna

Etambutol Efectos Colaterales Neuritis óptica reversible: Pérdida de la agudeza visual. Ceguera para el color rojo y verde.

Pirazinamida Derivado de la nicotinamida Bactericida contra bacilos intra y extracelulares.

Pirazinamida Farmacocinética Buena absorción por VO. Se distribuye en todos los tejidos, incluyendo las meninges inflamadas. T ½ 9 a 10 horas. Se metaboliza en hígado y se excreta principalmente en orina.

Pirazinamida Efectos Colaterales Hepatotoxicidad Nauseas y vómitos Fiebre medicamentosa Hiperuricemia

Estreptomicina Aminoglucósido obtenido de Streptomyces griseus. Acción extracelular contra los bacilos tuberculosos. Considerado como agente antituberculoso como alternativa de los de primera línea.

Estreptomicina Farmacocinética Administración IM e IV Atraviesa BP y la BHE sólo si las meninges están inflamadas. t½ 2 a 3 horas. Eliminación renal, una pequeña cantidad por leche materna.

Estreptomicina Efectos Colaterales Vértigo Sordera Nefrotóxica

Esquema de tratamiento primario Medicamentos separados Fase intensiva: 2 meses Rifampicina Isoniacida Pirazinamida 600 mg 300 mg 1.5 a 2 g Dosis única Diaria de lunes a sábado Fase de sostén: 4 meses 800 mg Dos veces por semana

Esquema de tratamiento primario Medicamentos en combinación fija Fase Intensiva (60 dosis) Tableta única: Isoniacida Rifampicina Pirazinamida 75 mg 150 mg 400 mg Administración diaria: Lunes a sábado(10 semanas) Dosis: 4 tabletas juntas Fase de sostén (30 dosis) Cápsula única: 200 mg 150mg Administración: 2 veces por semana (15 semanas) Dosis: 4 cápsulas juntas lunes y jueves o martes y viernes

Tratamiento 1ario. Reforzado Medicamentos separados Fase intensiva (72 dosis) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol 300 mg 600 mg 1.5 a 2 g 1,200 mg Adm. diaria de lunes a sábado (12 semanas) Fase de sostén (56 dosis) 800 mg Adm. 2 veces por semana (28 semanas)

Tratamiento 1ario. Reforzado Medicamentos combinados Fase intensiva (72 dosis) Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Rifater® 75 mg 150 mg 400 mg Adm. diaria de lunes a sábado (12 semanas) Fase de sostén (56 dosis) Rifamate ® 200 mg Adm. 2 veces por semana (28 semanas)

Tratamiento SEGUNDA LÍNEA: Capreomicina Kanamicina Amikacina Etionamida Ácido Paraaminosalicílico (PAS) Cicloserina

NUNCA INICIAR TRATAMIENTO CON UN SÓLO MEDICAMENTO No olvidar .... NUNCA INICIAR TRATAMIENTO CON UN SÓLO MEDICAMENTO