Manejo del Traumatismos de Pelvis Danilo Taype Zamboni Residencia Ortopedia y Traumatología Hospital Carlos G. Durand

Anatomía Pelvis Estructura anular formada por 2 huesos innominados y el sacro La estabilidad esta dada por las partes blandas circundantes Elementos estabilizadores: Sínfisis pubiana Complejo sacroilíaco Piso de la pelvis

SACRO ILIACO PUBIS RAMA ISQUIO-PUBIANA RAMA ILIO -PUBIANA

Representa el 2-3% de todas las fracturas Son producto de traumatismos de alta energía

Mortalidad Las fracturas de pelvis en si solas tienen una mortalidad de 1-2% Dado que estos pacientes en general sufren politraumatismos esa mortalidad aumenta considerablemente politraumatismo cerrado 15-20% Lesión intracraneal o abdominal grave 50% Lesion pelviana expuesta 30-50%

Traumatismos pelvianos Lesiones asociadas: - recto / intestino - uretra / vejiga - vagina - plexos - vasos

Manifestaciones Clínicas Edema o Equimosis escrotal o labios mayores Posición anormal de MMII: Rotacion, Flexión, Aducción, Abducción. Movimiento Anormal de pelvis al examen Físico Respuesta dolorosa a la examinación

Hipotensión (Shock) Hipovolemia Mediastinales y toráxicas Taponamiento cardíaco Contusión cardiaca Neumotórax Hipertensivo Infarto Miocardio Lesiones medulares Hipotermia Lesiones Cerebrales

Hipovolemia Sangrado es responsable del 95% de la inestabilidad hemodinámicas en politraumatizados Sangrados EXTERNOS INTERNOS TORAXICO PERITONEAL RETROPERITONEAL PELVIS FRACTURAS DE MIEMBROS La hipotensión comienza a manifestarse luego de una perdida del 30% del sangrado (1,5 litros)

ALTA MORTALIDAD Presencia de Shock al ingreso Inestabilidad mecánica Grosera La principal causa de muerte en las primeras 24 hs es la hemorragia exanguinante

Protocolo de reanimación ATLS A: Vía aérea B: Ventilación y oxigenación C: Circulación con control Sangrado D: Déficit Neurológico E: Exposición secundaria con control de hipotermia

Sangrados El 80% del sangrado pelviano proviene de fuentes de baja presión: Sitios de fracturas, vasos de los plexos venosos lumbares y sacros retroperitoneales El 20% se deben a sangrados de vasos arteriales de mediano o gran calibre Un incremento de 2cm en el diametro pelviano corresponde a un aumento de 1,5 L en su volumen 5cm corresponden a 5 L

Causas de Sangrado Lesión Vasos ilíacos Lesión Ramas Viscerales Lesión Ramas Musculares Lesión Circulación intra osea Inestabilidad mecánica pelvica Transtornos Coagulación

Sangrados Ceden espontaneamente Ceden con reanimación de fluidos Sangrado que no cede

Manejo interdisciplinario Traumatólogo Terapista-Anestesista Cirujano Clínico

Cinemática del trauma Existen 3 patrones traumáticos constantes: Compresión anteroposterior Compresión lateral Cizallamiento

Compresión lateral Asociada a fracturas de ramas en pelvis, ilio isquiopubiana Sin riesgo hemodinámico, salvo lesiones asociadas. Descartar lesiones intrapelvianas: Genitourinarias Rectales

Compresión anteroposterior Apertura menor a 2,5cm de la sínfisis pubiana Lesión estable Sin lesión ligamentaria posterior Baja probabilidad de sangrado Apertura mayor a 2,5cm de la sínfisis Inestabilidad rotacional Inestabilidad vertical Lesión ligamentaria posterior Aumento de energía de trauma

Compresion anteroposterior

Compresión Vertical (Cizallamiento) Disrupción completa de los ligamentos que estabilizan la pelvis Lesión pelvis anterior (sínfisis o ramas) Lesión posterior (afectación grosera del complejo sacroilíaco anterior y posterior) Inestable en plano transversal y vertical. No solo tendrá abierta sino ascendida

Exámenes complementarios Rx - Frente - Inlet o entrada (inest. lateral) - Outlet o de salida (inest. vertical)

Clasificación Tile TIPO A FRACTURAS ESTABLES 50 a 70% de los ptes A1: Avulsiones A2: Mínimamente o no desplazadas A3: Fractura transversa del sacro y del Cóccix TIPO B FRACTURAS INESTABLES 20 a 30% de los ptes B1: Compresión anteroposterior (libro Abierto) B2: Compresión lateral B3: Lesiones bilaterales TIPO C FRACTURAS INESTABLES ROTACIONAL Y VERTICALMENTE 10 a 20% de los ptes C1: Unilateral C2: Bilateral, un lado B y el otro C C3: ambos lados C

Estabilización Pelvic Binder – Sábana – Tracción Fijador externo Angiografía MAST (Pantalón neumático antishock) Packing extraperitoneal Exploracion y ligadura Fijación interna inmediata

Clamp Pelviano

Fijación Interna

Fijación anterior

Fijación Posterior

Fracturas expuestas 4% de las fracturas de pelvis Comunicación directa con la piel, recto, vagina Asociado a trauma de mayor energía Hematoma retroperitoneal La herida hace perder presión intrapelvica Acompañada de trauma severo: Tx, Abdomen, Extremidades.

Comparación Expuesta Cerrada Edad 30 39 Sexo 75% masculino Accidente Automovilistico 21% 57% Cinturon Seguridad 33% 45% Inestabilidad pelviana 27% 6% Rotación 25%

Requerimientos sanguíneos Expuesta Cerrada Fractura Tipo C 45% 25% #unidades GR en 1ras 24hs 16 4 Durante internación 29 9 Días en hospital 39 36

Continuar resucitación Patrón inestable Rx pelvis Frente Continuar resucitación Patrón inestable Inestabilidad Hemodinámicas Angiografía Urgencia Packing extraperitoneal Patrón Estable Estabilización Mecánica Fijador externo Clamp Pelvis Estabilización Interna Estabilidad hemodinámica Planificar estabilización definitiva secundaria Preparar Angiografía

Conclusion…. Reanimación primaria Control de hipovolemia Estudio imagenológico Reexploración y reevaluación constante del paciente Manejo Interdisciplinario

Manejo Interdisciplinario

Fracturas de Acetábulo Articulación coxofemoral Enartrosis Confluencia de iliaco, isquion y pubis (Y invertida) Columna y ceja anterior Columna y ceja posterior Techo Transfondo

Fracturas de Acetábulo Traumatismos de alta energía Pacientes jóvenes Accidentes de tránsito (choque frontal: luxofractura posterior) Fractura intraarticular: compromiso funcional

Fracturas de Acetábulo Oblicua obturatriz Oblicua alar

Fracturas de Acetábulo CLASIFICACION DE JUDET Elementales - A:fx de la ceja posterior - B:fx de la columna posterior. - C:fx de la ceja anterior. - D:fx de la columna anterior. - E: fx transversas.

CLASIFICACION DE JUDET Complejas F- Fractura de la columna y pared posterior combinadas G- Fractura transversa y de la pared posterior H- Fractura en T I- Fractura hemitransversal posterior mas fractura de la columna anterior J- Fractura de ambas columnas

Fracturas de Acetábulo Tratamiento: Incruento (reposo, tracción esquelética) - Fracturas no desplazadas - Contraindicación quirúrgica Quirúrgico - En fracturas desplazadas - Devolver congruencia articular - Abordaje anterior/posterior - Osteosíntesis

Fracturas de Acetábulo Complicaciones: - Lesión neurológica (ciático) - Necrosis de cabeza femoral - Artrosis postraumática - Infeccion postoperatoria - Calcificaciones heterotopicas