ESPONDILOARTRITIS (EASN) Dra.Cecilia M.Viacava Especialista en Reumatología y Clínica Médica

ESPONDILOARTRITIS : ARTRITIS PERIFERICA ASIMETRICA DACTILITIS ENTESOPATIA SACROILEITIS CON O SIN COMPR. AXIAL AUSENCIA DE FR - NODULOS REUMATOIDEOS MANIF. EXTRA ARTICULARES COMUNES: OCULARES, GENITOURINARIAS, INTESTINALES, MUCOCUTANEAS TENDENCIA A LA AGREGACION FAMILIAR ASOCIACION CON HLAB27

ESPONDILOARTRITIS (EASN) FACTORES GENETICOS. Asociados a MCHC – HLA Clase I HLA B27 : HLA B27 05 original, caucasico predomina en Argentina, tambièn 02-03 HLA B27 06 - 09 en Indonesia B27 : 90 % E.A -70 % APS axial- 60 % AEII – 50% Are -25% APS perisfèrica- Otros genes Asociados: B7 Creg- (reactividad cruzada con B27) B39 – EN Japones con B27 NEG. Dr8 – EN Japones con EA + Artritis Dr4/ Dr7 EA + Artritis Dr1 – 60% en Bs.As. Con dr1+ generan EASN FACTORES AMBIENTALES. El intestino por Enterobacterias (G-) mayor recuperaciòn en m.fecal de Klebsiella en ptes con EASN.(las bacterias comparten 10 secuencias de aminoàcidos con HLAB27 )

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ARTRITIS REACTIVAS ARTROP. PSORIASICA HLAB27 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE sn ARTRITIS ENTEROPA-TICAS (EII) EASN INDIFEREN-CIADAS

ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADA ARTRITIS: AS-MONO U OLIGOARTICULA R ENTESITIS COMPROMISO AXIAL COMPROMISO OCULAR, MUCOCUTANEO FR NEGATIVO HLAB27 ESTADIO PRECOZ SINDROME SUPERPUESTO SUBGRUPO AUN NO DEFINIDO

ESPONIDLOARTROPATIAS SERONEGATIVAS SINDROME SAPHO SINOVITIS ACNE PUSTULOSIS HIPEROSTOSIS OSTEITIS Chamot AM et all Rev Rhum Mal Osteoartic 1987 Mar; 54(3): 187-196.

LESIONES PUSTULOSAS PALMO PLANTARES SME. SAPHO

ESPONDILOARTRITIS ASPECTOS RADIOLOGICOS AXIALES SACROILEITIS : UNI - BILATERAL EA-AEII : BILAT. ARe-APs: UNIL/BILAT. SINDESMOFITO : MARGINAL - NO MARGINAL TIPICO - ATIPICO SIMETRICO - ASIMETRICO EA - AEII: S-T-M ARe-APs: AS-AT-M / NO M SACROILEITIS GRADO 0: NORMAL GRADO 1: DUDOSO GRADO 2: MINIMA (OSTEOPOROSIS, EROSIONES) GRADO 3: MODERADO (PINZAMIENTO) GRADO 4: BORRAMIENTO (ANQUILOSIS)

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS ASPECTOS RADIOLOGICOS PERIFERICOS ENTESOFITO PERIOSTITIS PINZAMIENTO EROSIONES OSTEOLISIS ANQUILOSIS OSEA DACTILITIS

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE MANIFESTACIONES ARTICULARES DOLORES DORSALES Y LUMBOSACRO ENTESOPATIA: CALCANEO, TUBEROS. ISQUIATICAS, TROCANTERES, CRESTAS ILIACAS ARTRITIS PERIFERICAS: CADERAS , HOMBROS, RODILLAS , ATM

SIGNO DE SCHOBER

SIGNO DE LA FLECHA

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES UVEITIS ANTERIOR AGUDA INSUFICIENCIA VALVULAR AORTICA FIBROSIS APICAL PULMONAR RESTRICCION PULMONAR TRASTORNOS NEUROLOGICOS SECUND: SME. COLA DE CABALLO, SUB. ATL-AX., FRACTURA VERTEBRAL NEFROPATIA POR DAINE NEFROPATIA POR IgA AMILOIDOSIS OSTEOPOROSIS

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Evaluacion de Actividad y Capacidad Funcional BASDAI (BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX) BASFI (BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS FUNCTIONAL INDEX) BASMI (BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS METROLOGY INDEX) ASQoL (ANKYLOSING SPONDYLITIS QUALITY OF LIFE)

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE CRITERIOS DIAGNOSTICOS (N.YORK MODIFICADOS) DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO (3 MESES) LIMITACION DE LA MOVILIDAD DE COLUMNA DISMINUCION DE LA EXPANSION TORACICA SACROILEITIS BILATERAL grado 3ºo 4 SACROILEITIS UNILATERAL grado > 2 EA DEFINIDA: CRIT.4 Ó 5 + 1 CRIT. CLINICO EA PROBABLE: 3 CRITERIOS CLÍNICOS PRESENTES O 1 CRITERIO RADIOLÒGICO EN AUSENCIA DE ELLOS-

CRITERIOS DE N.YORK PARA GRADUACIÓN RADIOLÒGICA DE SACROILEÍTIS Grados 0 Normal Márgenes claros, ancho uniforme, sin esclerosis yuxta - articular. 1 Sospechoso Sospechoso pero no definidamente anormal. 2 Mínima sacroileítis Evidencias de esclerosis y mínimas erosiones pero sin estrechamiento notorio del espacio. 3 Moderada sacroileítis Esclerosis definida en ambas márgenes articulares, erosiones y ensanchamiento del espacio articular. 4 Anquilosis Obliteración articular completa con o sin esclerosis residual.

DETECCIÓN IMAGENOLÒGICA DE SACROILEÍTIS Centelleografía cuantitativa de S.I ( el turn -over aumentado disminuye su especificidad ) Tomografía Computada ( buena para cambios crónicos - esclerosis - anquilosis ) Resonancia Magnética ( detecta actividad inflamatoria articular y subcondral, tanto lesiones activas como crónicas) Ultrasonografía ( ?? ) Inanc N et al. Rheumatol Int 2005;25:591 Ünlü E et al. J Rheumatol 2007;34:110

RESONANCIA MAGNÈTICA DE ARTICULACIONES SACROILÍACAS EN ESPONDILOARTROPATIAS Tipos de lesiones típicas de la articulación Sacroilíaca  Lesiones Inflamatorias Activas (STIR / post-gadolinio T1): - Edema de médula ósea (osteítis) - Capsulitis - Sinovitis – Entesitis.  Lesiones Inflamatorias Crónicas (normalmente T1): - Esclerosis - Erosiones - Depósito de grasa - Puentes óseos / anquilosis

EASN ARTRITIS REACTIVAS ARTRITIS ASEPTICA SECUNDARIA A UN FOCO INFECCIOSO PRIMARIO A DISTANCIA PERIODO DE LATENCIA (<1 MES) TRACTO INTESTINAL (♀ = ♂) TRACTO UROGENITAL (>♂) URETRITIS, PROSTATITIS, CERVICITIS, CISTITIS (LEROY , FIESSINGER 1916 - AHVONEN, SIEVERS, AHO 1969)

EASN ARTRITIS REACTIVAS SHIGELLA FLEXNERI SALMONELLA ENTERITIS Y TYPHIMURIUM YERSINIA ENTEROCOLITICA CAMPYLOBACTER jEjUNI CHLAMIDYA TRACHOMATIS MYCOPLASMAS NEISSERIA GONORREAE UREAPLASMA UREALYTICUM

ARTRITIS REACTIVAS MANIFESTACIONES ARTICULARES MONO U OLIGOARTRITIS ASIMETRICA (C/S COMPROMISO AXIAL) PREDOMINA MIEMBROS INFERIORES (GRANDES ARTICULACIONES) DACTILITIS ENTESOPATIA (T. AQUILES – FASCIA PLANTAR) SACROILEITIS (20%) ESPONDILITIS (10%)

ARTRITIS REACTIVAS MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES CONJUNTIVITIS – UVEITIS ANTERIOR (20%) URETRITIS - CERVICITIS BALANITIS CIRCINADA HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL QUERATODERMIA BLENORRAGICA ULCERAS ORALES SINTOMAS INTESTINALES INSUF. AORTICA (1-2%) NEUROP. PERIFERICAS – COMPR. PARES CRANEALES PLEURITIS, TROMBOFLEBITIS, PURPURA

EASN ARTRITIS REACTIVAS FASE AGUDA ARTRITIS ENTESITIS MANIF.UROGENITALES MANIF.INTESTINALES CONJUNTIVITIS ULCERAS ORALES QUERAT.BLENORRAG. BALANITIS CIRCINAD. LESIONES UNGUEALES FIEBRE, ASTENIA, ANOREXIA, P.DE PESO FASE CRONICA ARTRITIS: NUEVOS EPISODIOS ESPONDILITIS UVEITIS ANTERIOR URETRITIS DIARREAS MANIF.CARDIOLOGICAS NEUROP.PERIFERICAS PLEURITIS, TROMBOFLEBITIS, PURPURA

BALANITIS CIRCINADA

EASN ARTRITIS REACTIVAS CRITERIOS DIAGNOSTICOS ARTROPATIA ASIMETRICA + URETRITIS / CERVICITIS DIARREA ENFERMEDAD OCULAR INFLAMATORIA ENFERMEDAD MUCOCUTANEA: BALANITIS, AFTAS ORALES, QUERATODERMIA EXCLUSIONES ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ARTROPATIA PSORIASCA OTRAS ENDERMEDADES REUMATICAS

EASN ARTRITIS PSORIASICA ARTRTITIS IFD (CLASICA 10%) OLIGOARTRITIS ASIMETRICA (60%) ARTRITIS MUTILANTE (5%) POLIARTRITIS SIMETRICA (25%) ESPONDILOARTRITIS PSORIASICA (MOLL Y WRIGHT 1973) ONICOPATIA PSORIASICA:(50-70%) ONICOLISIS,PIQUETEADO,HIPERQUERATOSIS, SURCOS TRANSVERSALES O LONGITUDINALES AFECCION OCULAR

EASN ARTRITIS PSORIASICA HLAB27: ESPONDILITIS - SI HLAB13 – B17: FORMA OLIGOARTICULAR HLACW6: ARTRITIS PSORIASICA Y CUTANEA

EASN ARTRITIS ENTEROPATICAS ENF. DE CROHN - COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA CRONICA INFLAMACIÓN LOCAL ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD ABSORCION ACTIVACION DEL PROCESO INFLAMATORIO FORMACION DE INMUNOCOMPLEJOS

EASN ARTRITIS ENTEROPATICAS ENF. DE CROHN - COLITIS ULCEROSA ARTRALGIAS – ARTRTITS (10-25%) PERIFERICAS Y MIGRATRICES MONO U OLIGOARTRITIS ASIMETRICA (M.INF.) COMIENZO BRUSCO ASOCIADO A UVEITIS ANTERIOR, EPIESCLERITIS, ERITEMA NUDOSO, PIODERMA GANGRENOSO

EASN ARTRITIS ENTEROPATICAS ESPONDILOARTROPATIA (10%) SACROILEITIS SIMILAR ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ERITEMA NODOSO (E.DE CROHN) PIODERMA GANGRENOSO (C.U.) ARTRITIS POR BYPASS INTESTINAL COLITIS COLAGENA ENF. DE WHIPPLE

ERITEMA NUDOSO PIODERMA GANFRENOSO

EA ARe APs Aeii EDAD <40 PROPORCION HOMB./MUJ. 3/1 2/1 1/1 INICIO GRADUAL AGUDO VARIABLE ESPOND.axial 100% <50% 20% <20% SACROILEI. SIMETRICA ASIMETRI. ARTR.PERIF. 25% 90% 95% AF.OCULAR 25-30% 30-40% AF.CUTAN. NINGUNA 30% RARO AF.CARDI. 1-4% 5-10% HLAB27 90-100% 50-80% 50%

CRITERIOS - E.A.S.N AMOR B.,DOUGADOS M.,MIJIYAWA M.(1990) DOLORES LUMB. O DORS. NOCTURNOS Y/O RIGIDEZ MAT. LUMBAR O DORSAL ............1 OLIGOARTRITIS ASIMETRICA.......................2 DOLOR EN GLUTEOS.....................................1 O DOLORES ALTERNAN.EN GLUTEOS........2 DACTILITIS.......................................................2 TALALGIA U OTRA ENTESOPATIA...............2 UVEITIS ANTERIOR AGUDA...........................2 URETRITIS O CERVICITIS NO GONOCCICA 1 MES ANTES AL INICIO DE LA ARTRIT........1

CRITERIOS - E.A.S.N. AMOR B.,DOUGADOS M.,MIJIYAWA M.(1990) DIARREA 1 MES ANTES DE LA ARTRITIS........1 PSORIASIS O BALANITIS O ENTEROPATIA….2 SACROILEITIS ≥ GRADO 2 BILATERAL, ≥GRADO 3 SI ES UNILATERAL...... ...................2 PRESENCIA DE HLAB27 Y/O ANT.FLIAR..........2 MEJORIA DENTRO DE LAS 48HS. CON DAINE O RAPIDO EMPEORAMIENTO AL SUSPEND…2 6 PUNTOS SENSIBILIDAD 90,8% ESPECIFIC. 96,2%

CRITRIOS DIAGNOSTICOS GRUPO EUROPEO ESSG CRITERIOS MAYORES DOLOR AXIAL INFLAMATORIO Y/O SINOVITIS ASIMETRICA DE MI.INF. MAS UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES: HISTORIA FAMILIAR PARA EA.,PSORIASIS, UVEITIS AGUDA, A.REACTIVA O ENF.INFLAM.INTESTINAL PSORIASIS ENF.INFLAM.INTESTINAL UVEITIS, CERVICITIS, DIARREA AGUDA (MES PREVIO) DOLOR ALTERNANTE EN NALGAS ENTESITIS SACROILEITIS SENSIBILIDAD 83,5% ESPECIFICIDAD 95,2%

VARIABLES SELECCIONADAS PARA CONSTRUIR UN CRITERIO PARA EspA AXIAL (criterios ASA ) Criterios Clínicos: 1 – Dolor lumbar inflamatorio 2 – Manifestaciones Extraespinales: Artritis oligoarticular asimétrica Entesitis del calcáneo Uveítis Dactilitis Psoriasis Enf. Inflamatoria Intestinal Historia familiar positiva para EspA Buena respuesta a AINEs ERS o PCR elevadas HLA – B27

VARIABLES SELECCIONADAS PARA CONSTRUIR UN CRITERIO PARA EspA AXIAL Sacroileítis (imagenológica) 1 – sacroileítis activa en RM 2 – sacroileítis radiológica en Rx simples (grado 2 bilateral o 3 - 4 unilateral)

CRITERIOS ASAS DE CLASIFICACIÓN PARA EspA PERIFERICA ( Pacientes con manifestaciones periféricas SOLAMENTE) Artritis o Entesitis o Dactilitis Más ≥ 1 de: - Psoriasis - Crohn’s/Colitis Ulcerosa - Infección Precedente - HLA-B27 - Uveítis - Sacroileítis en imagen ( radiográfica o RMI )

CRITERIOS ASAS DE CLASIFICACIÓN PARA EspA PERIFERICA ( Pacientes con manifestaciones periféricas SOLAMENTE) Más ≥ 2 de lo siguiente: - Artritis - Entesitis - Dactilitis - EII en el pasado - Historia Familiar positiva para EspA. RudwaleitM, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31. Sensibilidad: 77.8% -Especificidad: 82.2%

CRITERIOS DE CLASIFICACION ASAS PARA EspA AXIAL (en pacientes con dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de comienzo < 45 años) Sacroileitis en imagen* más ≥ 1 Característica de EspA** *Sacroileitis en Imagen: –Inflamación Activa (aguda) en RM altamente sugestiva de sacroileitis asociada con EspA o –Sacroileitis radiológica definida de acuerdo a criterios de New York modificados. (Sensibilidad 82.9 %, Especificidad 84.4 %) Rudwalieit M, et al. Ann Rheum Dis2009;68:777

CRITERIOS DE CLASIFICACION ASAS PARA EspA AXIAL O HLA-B27 más ≥ 2 otras caract. de EspA** **Características de EspA: •Dolor Lumbar Inflamatorio •Artritis •Entesitis(calcáneo) •Uveitis •Dactilitis •Psoriasis •Enfermedad de Crohn’s / Colitis Ulcerosa •Buena respuesta a AINEs •Historia familiar de EspA •HLA-B27 •PCR elevada

• El concepto de EspA axial cubre todo el espectro de la enfermedad (desde lo no radiográfico hasta la columna de “bambú”. • Los Criterios de New York modif. no son aplicables en las fases tempranas de la enfermedad. • Los criterios ESSG y de Amor no son suficientes para el diagnóstico. • Los nuevos criterios ASAS para EspA axial son útiles tanto para clasificación como para diagnóstico

Los nuevos Criterios ASAS de clasificación de EspondiloArtritis Axial sirven para clasificar confiablemente pacientes para estudios clínicos y pueden ayudar a los reumatólogos en la práctica clínica en el diagnóstico de Esp.A axial en aquellos pacientes con dolor lumbar crónico

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS FACTORES PREDICTIVOS DE SEVERIDAD COMPROMISO DE CADERA ERS > 30 FALTA DE RESPUESTA A DAINES LIMITACIÓN DE COLUMNA LUMBAR DACTILITIS OLIGOARTRITIS INICIO EN EDAD TEMPRANA AMOR Y COL.

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS TRATAMIENTO EDUCACION DEL PACIENTE PLAN DE REHABILITACION: BUENA POSTURA MANTENER LA MOVILIDAD FUERZA MUSCULAR DAINE INDOMETACINA : 100-150 mg/DIA NAPROXENO : 1000-1500mg/DIA DICLOFENAC : 100 – 150mg/DIA

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS TETRACICLINA DOXICICLINA CIPROFLOXACINA AZITROMICINA CORTICOIDES OSTEOPOROSIS CIRUGIA

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS TRATAMIENTO DROGAS DE SEGUNDA LINEA SULFASALAZINA METOTREXATO LEFLUNAMIDA CICLOSPORINA AZATIOPRINA OTROS FARMACOS RETINOIDES BIFOSFONATOS (PAMIDRONATO)

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS TRATAMIENTO TERAPIAS BIOLOGICAS INFLIXIMAB (AC MONOCLONAL UNIDO A IgG ) 5mg/kg 0° - 2° - 6° Y CADA 8 SEMANAS ETANERCEPT(2 MOL. DEL RECEPTOR DE TNF RECOMBINANTE HUMANO p75 FUSIONADO AL FRAGMENTO Fc DE LA IgG1 HUMANA) 25mg SC – 2 X SEMANA ADALIMUMAB (AC MONOCLONAL TOTALMENTE HUMANIZADO) 40mg SC CADA 2 SEMANAS

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