EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL G. Fernandez Vázquez Servicio de Endocrinología y Nutrición HOSPITAL CARLOS III Madrid, 19 de octubre de 2004

Eje Glucocorticoide NORMAL SINDROME DE CUSHING ENFERMEDAD EXCESO CRH: ESTRÉS DEPRESION ETOH ANOREXIA ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL ACTH ECTOPICA CRH CRH CRH CRH CRH ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol

Hipersecreción Autónoma de Cortisol SINDROME DE CUSHING EXCESO CRH: ESTRÉS DEPRESION ETOH ANOREXIA ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL ACTH ECTOPICA CRH CRH CRH CRH ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol

Hipersecreción Autónoma de Cortisol Cushing: Hipersecreción Autónoma de Cortisol HIPERSECRECION DE CORTISOL:  Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg) en 2-3 días. Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?: Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente: Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl  HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis) Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg y Cortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl: Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH

ETIOLOGIA DEL CUSHING SINDROME DE CUSHING ENFERMEDAD EXCESO CRH: ESTRÉS DEPRESION ETOH ANOREXIA ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL ACTH ECTOPICA CRH CRH CRH CRH ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH Cortisol ACTH < 5 pg/ml (IRMA) Supresión con dosis alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis) NO Supresión con dosis alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis) Algunos carcinoides bronquiales suprimen TAC/RMN suprarrenales  Cateterización de senos petrosos inferiores para grad ACTH central/periférica tras CRH  2 -3  RMN silla turca  Gammagrafía 111In-Octreotido  RMN/TAC toraco-abdominal

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO HIPOKALIEMIA ± HTA HTA TRATADA CON DIURÉTICOS HTA NO TRATADA O SIN DIURÉTICOS SUSP. DIURÉTICOS ( 3-6 SEM ) ( Pasar a CARDURAN NEO 4-8 mg/día en 1 toma ) + SUSPENDER IECA/ARA2 X 3-4 DÍAS REPLECIÓN DE K ( 80 mEq /día ) + DIETA CON SAL ( ~9 gr /d í a de CI Na 5 d í as ) 2-3 semanas Na, ALDO, CORTISOL Kuria ORINA 24h. KALIEMIA Creatinina ARP NORMAL HIPOKALIEMIA ALDOSTERONA CORTISOL ORTOSTATISMO 4h. HIPERALDO 18-OH CORTICOSTERONA IMPROBABLE >1 cm ALTER ADENOMA MORFOLOGÍA UNILATERAL SOSPECHA POSITIVA SI > 1 CRITERIO CIRUGÍA UNILAT. TAC • HIPOKALIEMIA ESPONTÁNEA + KURIA > 30 mEq /24 h O • ARP < 3 ng < 1 cm O NORMAL RM O DUDOSA • ALDO ( ng /dl) / ARP ( ng /ml/h)> 25 • ALDOSTERONURIA > 14 µ g/24 h. ( o 10-14 µ g/d í a con Nauria de > 250 mmol /d í a ) B 4h ESTUDIO POSTURAL ARP ARP ALDO ALDO ( 60% ) : Hiperplasia

PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA DIAGNOSTICO ( Al menos 1 semana sin Astonín y 24 h sin Hidrocortisona) Basal: Na, K, Cr, glucemia y calcemia ACTH >100 pg/ml Cortisol sérico (9 AM): < 3 mcg/dl (patológico) > 19 mcg/dl (normal) Renina (ARP) > 10 ng/ml/h, con dieta normosódica Aldosterona sérica con dieta normosódica < 7.7 ng/dl Test dinámico de ACTH corto (antes 10 AM): 250 mcg ACTH1-24 IV con cortisol basal, 30 y 60´ Normal: cortisol basal y pico de > 20 mcg/dl en algún tiempo Patológico: cortisol basal y pico < 20 mcg/dl

PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA DIAGNOSTICO : Basal:Cortisol sérico 3-18 mcg/dl ( 9 AM en ausencia de tratamiento estrogénico). Confirmación : 1.-HIPOGLUCEMIA INSULINICA (con 0.1 U/Kg IV). Contraindicada en enfermos coronarios o epilépticos y ancianos: Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl con glucemia < 40 mg/dl 2.-TEST DE METYRAPONA CORTO ( Metopirona- 30 mg/Kg; 2000 mg con algo de comida a media noche Normal: 11-deoxicortisol a las 8 AM  7 mcg/dl con cortisol < 8 mcg/dl y ACTH >150 3.-TEST DE ACTH1-24 DE DOSIS BAJA (1 mcg IV): Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl 4.-TEST DE ACTH1-24 (250 mcg IV antes de las 10 AM) Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl. Si 13-17 mcg/dl, repetir

PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA TRATAMIENTO Sustitución glucocorticoide: Hidrocortisona (Hidroaltesona) Mínima dosis que cure síntomas: Inicial: 15-20 mg 9 AM; 10 mg 9 PM Reducir a 10-15 mg AM; 5 mg PM Ajuste dosis según: Síntomas (astenia, fatiga, pérdida de peso, anorexia, baja forma) (Vigilar osteoporosis y ganancia peso) Glucemia Cortisoluria/24 h MEDALLA/TARJETA DE IDENTIFICACION DISPONER DE GLUCOCORTICOIDES I.M. O SUPOSITORIOS Duplicar o triplicar dosis de hidroaltesona si fiebre o accidente Sustitución mineralocorticoide: Fludrocortisona (Astonin): 50-200 mcg/día en 1 dosis a las 9 AM Ajuste según TA, K y ARP: ARP <1 ng/ml/h, TA alta o K bajo: bajar sal en la dieta o Astonin ARP > 10 ng/ml/h, TA baja o K alto: subir ingesta sal y Astonin

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TESTICULAR FS I A TESTICULO HIPÓFISIS HIPOTÁLAMO FSH LH GnRH

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-OVARICO FSH LH inhibición estimulación FS I A HIPÓFISIS OVARIO HIPOTÁLAMO P E2 GnRH

3 5 18 24 Day

EVALUACION HORMONAL DEL HIPERANDROGENISMO Testosterona (T2) (suprarrenal/ovárica) DHEA-S (suprarrenal) Androstendiona (suprarrenal/ovárica) (día 3-5 ciclo) 17-OHProgesterona (día 3-5 ciclo, suprarrenal) T2 TOTAL 60/90-200 ng/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros) T2 TOTAL >200 ng/dl: Sospecha de neoplasia ovárica o suprarrenal: SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días): T2 total < 50% : Probable origen suprarrenal T2 total > 50%: Probable origen ovárico Cortisol <5 mcg/dl: toma medicación DHEA-S 400-600 mcg/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros) DHEA-S >600 ng/dl: Sospecha de neoplasia suprarrenal SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días): > 50%: Tumor suprarrenal 17-OHP en día 3-5 ciclo: basal >2 ng/dl: sospecha de déficit parcial de 21-hidroxilasa. >5 ng/dl: diagnóstico Pico de >10 a los 30 o 60´ de ACTH1-24 (250 mcg IV): Diagnóstico

UTILIDAD DE: ESTRADIOL, GONADOTROPINAS Y PROLACTINA Nula en ciclos menstruales normales (regulares de 24-35 días) En amenorrea primaria y oligo-amenorrea de no embarazada: Fallo ovárico primario: E2 <20 pg/ml, FSH > 25-35mUI/ml en 3 análisis Fallo hipotálamo-hipofisario: E2 bajo con gonadotropinas bajas/normales, con PRL normal o elevada UTILIDAD DE LA PROGESTERONA SERICA (día 18-24 ciclo): >6 ng/ml: luteinización adecuada y diagnóstica de ciclo ovulatorio > 2 ng/ml: sugiere ovulación, pero luteinización puede ser inadecuada

Período fértil Perimenopausia (2-8 a.) Postmenopausia 51 a.- (Irreg-12 m. Postmenopausia) (45-51 a.) MEDIA: 3.8 a.  Estrógenos variables (,, )   inconsistente FSH  Prevalencia de anovulación  Irregularidad menstrual  Sangrado vaginal profuso  >Dismenorrea  Hipersensibilidad mamaria  Inestabilidad emocional  Síntomas vasomotores cíclicos Postmenopausia 51 a.- “No existe ningún parámetro clínico ni prueba de laboratorio que permita confirmar/descartar perimenopausia. Debe diagnosticarse en base a la historia menstrual y edad” (Bastian LA et al JAMA 2003; 289: 895-902)