Áreas de la valoración integral en el anciano Funcional Clínica Social Mental

Áreas de valoración mental Estado Cognitivo - Cambios asociados al envejecimiento - Deterioro cognitivo ligero - Estado confusional - Demencia Estado afectivo - Depresión - Ansiedad

Síndromes Geriátricos Clásicos: - Deterioro cognitivo - Inmovilidad - Incontinencia - Caídas En sentido amplio: insomnio, úlceras por presión, estreñimiento, malnutrición, deprivación sensorial, síncopes, deterioro funcional, yatrogenia, polifarmacia, deshidratación, depresión, hipotermia ...

Evaluación del estado cognitivo en el anciano Cambios asociados al envejecimiento Deterioro cognitivo ligero - Estado confusional - Demencia

Sistema Nervioso Central Cambios asociados al envejecimiento (I) Pérdida de peso y volumen cerebral Aumento de surcos y ventrículos Meninges: fibrosis, calcificaciones Reducción del nº de neuronas – Plasticidad Modificaciones de la membrana plasmática  nº astrocitos,  nº oligodendrocitos

Sistema Nervioso Central Cambios asociados al envejecimiento (II)  actividad colinérgica, adrenérgica y dopaminérgica enlentecimiento de la velocidad de conducción  sensibilidad vibratoria, discriminativa y táctil  sensibilidad visceral y de quimio-barorreceptores = sensibilidad posicional y a la presión  eficacia de mecanismos de control térmico memoria reciente, aprendizaje e inteligencia fluida  capacidad de adaptación al medio

Cambios asociados al envejecimiento (III) Problemas clínicos Dificultad diagnóstica Estudio individualizado del caso Ausencia de repercusión en las AVD Mantener actitud conservadora - seguimiento

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Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo “asociado a la edad” (DSM IV) Deterioro de la actividad cognitiva, demostrable objetivamente, “a consecuencia de la edad” y dentro de los límites normales de esa edad. Presentan problemas para recordar nombres o citas y para resolver problemas complejos Esta categoría solo debe usarse cuando el deterioro cognitivo no es atribuible a un trastorno mental específico o enfermedad neurológica

Documento de Consenso en deterioro cognitivo leve Foro de Expertos (Europeo) Debe haber una queja de pérdida de memoria o de otra función cognitiva expuesta por el paciente o un informante La puntuación es normal en tests cognitivos globales pero alterada en algún test parcial (memoria u otra función) Existe deterioro en alguna actividad compleja pero no de la intensidad suficiente como para el diagnóstico de demencia

Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología Alteración cognitiva: queja cognitiva sin evidencia de demencia ni de delirium, refrendada por un informador y no constatada mediante test psicométricos Deterioro cognitivo ligero: si a lo anterior se añade deterioro objetivado mediante test en algún área: memoria, atención-concentración, lenguaje, visuoespacial y funciones ejecutivas En cualquiera de las anteriores debe especificarse la posible causa (neurológica, sistémica, medicamentosa, psiquiátrica, etc o “asociada a la edad”)

Olvidos benignos de la vejez Deterioro de memoria asociado a la edad (AMAE) Deterioro cognitivo asociado a la edad Deterioro cognitivo dudoso Deterioro cognitivo ligero Etiología desconocida Evolución incierta – Regla de los tercios Criterio evolutivo ¿¿¿ Tratamiento ???

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Criterios diagnósticos de delirium (DSM IV) Alteración de la conciencia con incapacidad para centrar, dirigir o mantener la atención Los cambios no se explican por una demencia previa o en desarrollo La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día La alteración es un efecto directo de una enfermedad médica demostrable

Delirium – Síndrome confusional agudo Características clínicas A mayor edad, mayor frecuencia (8ª-9ª décadas) Elevada mortalidad (hasta el 40%) Causas médicas, fármacos, otros cambios Alteración de la conciencia y curso agudo Fluctuación horaria (Sundown syndrome)

Delirium – Síndrome confusional agudo Etiología Alteraciones metabólicas: electrolitos, ácido-base, hipoxia-hipercapnia, glucosa, urea, calcio Infecciones Dolor  gasto cardiaco: anemia, IAM, ICC, pérdidas Ictus Fármacos, intoxicaciones Hipotermia, hipertermia Retención urinaria, impactación fecal Fracturas, traumatismos Cambio de ubicación

Fármacos potencialmente causales de confusión aguda en el anciano Cardiovasculares Betabloqueantes, diuréticos, digoxina, antiarrítmicos, metildopa, reserpina Psicofármacos Neurolépticos, BZD, litio, hipnóticos, antidepresivos, anestésicos Analgésicos Opiaceos, AINES ... Hormonales Corticoides, tiroxina, sulfonilureas, insulina SNC L-dopa, amantadina, bromocriptina, anticonvulsivantes Otros Cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos, simpaticomimeticos

Tratamiento del delirium Estudiar y tratar el factor precipitante (anemia, dolor, fiebre, insomnio, ...) 2. Información correcta a familiares y a profesionales 3. Reorientación a la realidad y facilitación del entorno - luz, ubicación, objetos personales - ayudas sensoriales - compañía - comprensión del problema 4. Fármacos: Neurolépticos (Benzodiacepinas)

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DEMENCIA Cerebro más de 80 causas diferentes “Deterioro global, generalmente progresivo, de las funciones cognitivas superiores en un individuo que las había adquirido previamente”

Prevalencia media de demencia en diferentes estudios

Proceso diagnóstico en demencia Sospecha Diagnóstico sindrómico Diagnóstico etiológico Valoración integral Seguimiento continuado

Proceso diagnóstico en demencia Sospecha Diagnóstico sindrómico Diagnóstico etiológico Valoración integral Seguimiento continuado

Demencia leve - Clínica Comienzo insidioso Olvidos Intranquilidad, apatía, irritabilidad Dificultades en AAVD y AIVD Autonomía conservada Diagnóstico difícil Mayores dificultades en los extremos del CI

Demencia moderada - Clínica Desorientación Cambios en la personalidad y humor Cambios en el ritmo nictameral Errores más groseros en AIVD Aparecen errores en ABVD Fracaso claro laboral o social Precisan cierto grado de supervisión

Demencia grave - Clínica Errores mentales groseros Cambios marcados en la personalidad Incapacidad en ABVD más simples Requieren supervisión y cuidados continuos Desconexión / estado vegetativo

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo Comprobación Estimación Detección Graduación y Valoración funcional Discriminación diagnóstica

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo Comprobación del deterioro Comparación con test previos Control evolutivo 2. Estimación del nivel previo Nivel sociolaboral Funciones resistentes: vocabulario lectura en voz alta

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo 3. Detección del deterioro cognitivo - Examen (neuropsicológico) del estado mental - Escalas cognitivas Mental Status Questionnaire (Khan) Short Portable MSQ (Pfeiffer) Mini Mental State Exam (Folstein) Mini Examen Cognoscitivo (Lobo) Information Memory Concentration (Blessed) 7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser) - Entrevistas con un Informador IQCODE (Jorm) Test del Informador (Morales) - Otros: Test del Reloj (Shulman)

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo 3. Detección del deterioro cognitivo - Examen (neuropsicológico) del estado mental - Escalas cognitivas Mental Status Questionnaire (Khan) Short Portable MSQ (Pfeiffer) Mini Mental State Exam (Folstein) Mini Examen Cognoscitivo (Lobo) Information Memory Concentration (Blessed) 7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser) - Entrevistas con un Informador IQCODE (Jorm) Test del Informador (Morales) - Otros: Test del Reloj (Shulman)

Métodos de evaluación del deterioro cognitivo 4. Graduación y valoración funcional - Clinical Dementia Rating (Hughes) - Global Deterioration Scale (Reisberg) - Dementia Scale (Blessed) 5. Pruebas de discrimación diagnóstica - Test Psicométricos - Baterías neuropsicológicas - Entrevistas estructuradas (CAMDEX, SIDAM, CARE, etc)

Criterios diagnósticos de demencia (DSM-IV) Presencia de déficit cognitivos múltiples 1. Alteración de la memoria 2. Además uno de los siguientes afasia apraxia agnosia alteración de la función ejecutiva (pensamiento abstracto y realizar un comportamiento complejo) B. Los defectos cognitivos han de ser tan intensos como para provocar deterioro en la actividad laboral o social C. El diagnóstico no se establece en el curso de un delirium

Proceso diagnóstico en demencia Sospecha Diagnóstico sindrómico Diagnóstico etiológico Valoración integral Seguimiento continuado

Etiologías más frecuentes de Demencia Sin signos motores prominentes Enfermedad de Alzheimer Demencia frontotemporal Con signos motores prominentes Demencia vascular Demencias con cuerpos de Lewy Enfermedad de Parkinson Hidrocefalia a presión normal Enf. de Creutzfeld-Jakob y otras por priones Parálisis supranuclear progresiva Degeneración ganglionar corticobasal (Geldmacher. Neurology 1997)

Enfermedad de Alzheimer Predominio femenino edad avanzada Insidiosa, lentamente progresiva A menudo precedida de delirium Afasia, apraxia, agnosia Larga evolución Agregación familiar (inicio precoz)

Demencia Vascular Predominio masculino Factores de riesgo vascular Inicio súbito, progresión escalonada Presencia de signos neurológicos Cambios mentales atípicos Evolución más breve

Otras etiologías de Demencia - Clínica Historia de caídas o traumatismo Evolución rápida Toma de fármacos Signos sistémicos Signos extrapiramidales Mioclonías Aparición precoz de incontinencia y caídas Cambios de personalidad prominentes

Criterios diagnósticos de enfermedades que causan demencia Enfermedad de Alzheimer Criterios NINCDS ADRDA (1984) Demencia Vascular Criterios NINDS AIREN (1993) Criterios de los CA del Estado de California (1992) Demencia con Cuerpos de Lewy Criterios de Byrne (1991) Criterios Operativos (McKeith 1992) Hidrocefalia: Criterios de Vanneste (1992) Demencia Frontotemporal: Lund y Manchester (1994)

Estudio diagnóstico del paciente con demencia Historia Examen del estado mental Exploración general y neurológica Pruebas de laboratorio Estudio de neuroimagen Opcionales Estudio neuropsicológico Punción lumbar EEG SPECT / PET

Proceso diagnóstico en demencia Sospecha Diagnóstico sindrómico Diagnóstico etiológico Valoración integral Seguimiento continuado

Demencia – Valoración Integral Depresión Déficit sensoriales Enfermedades acompañantes Factores de riesgo vascular Alteraciones del comportamiento Insomnio Infecciones Síndromes geriátricos: Inmovilidad Caídas Incontinencia Desnutrición Úlceras por presión Impactación fecal

Sentimientos percibidos por el cuidador principal Sorpresa Perplejidad Angustia Miedo Impotencia Soledad Cansancio Aislamiento Culpabilidad Tensión familiar

Proceso diagnóstico en demencia Sospecha Diagnóstico sindrómico Diagnóstico etiológico Valoración integral Seguimiento continuado

Tratamiento –Manejo- de la Demencia Tratamiento del paciente: tratamiento específico prevención de factores de riesgo complicaciones Tratamiento del cuidador: información de la enfermedad plan de actuación soporte social soporte psicológico enfermedades “por desgaste” Toma de decisiones Abordaje social

Tratamiento específico de la enfermedad de Alzheimer Progresión de dosis lenta Mayor dosis tolerada Eficacia similar (anticolinesterásicos) Fase Acción Cambios Tomas/día año Donepecilo Leve-mod. anticolinesterasa cognición conducta función 1 1998 Rivastigmina 2 1999 Galantamina 2001 Memantina Mod-grave Inhib. glutamato 2003

Áreas de valoración mental Estado Cognitivo - Cambios asociados al envejecimiento - Deterioro cognitivo ligero - Estado confusional - Demencia Estado afectivo - Depresión - Ansiedad

Características de la depresión en la vejez 3-5% cuadros depresivos graves, 15% síntomas leves Escalas de “detección”: Yesavage Frecuencia de quejas somáticas Síntomas de inhibición y bloqueo + síntomas cognitivos Asociación a procesos orgánicos Posibilidad de depresión “yatrógena” Mayor frecuencia relativa de suicidios consumados Asociación con soledad, duelo reciente, depresión previa Tratamiento: inicio a dosis ½ a 1/3 del adulto más joven