Medidas de soporte orgánico en el paciente con Disfunción Orgánica Múltiple secundaria a Sepsis Dr. Gilberto Felipe Vazquez de Anda Profesor del Centro de Investigación en Ciencias Médicas Universidad Autónoma del Estado de México Médico Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS Academia Nacional de Medicina de México. Sesión 12 de septiembre del 2018 1

Sepsis La Sepsis asociada a Disfunción Orgánica Múltiple (S-DOM) es una entidad que sobreviene de una respuesta incrementada o descontrolada del huésped como una respuesta a la infección con un elevado riesgo de muerte. Singer M. Et al JAMA. 2016; 315: 801-810

Introducción La Sepsis es la principal causa de disfunción orgánica Prevalencia del 29% Incrementa 6 veces el riesgo de muerte SOFA herramienta para estadificar la disfunción orgánica Napolitano N. Surgical Infections. 2018; 19117-25:

Escala de Evaluación Secuencial Falla Orgánica (Relacionado a Sepsis) Puntuación Sistema 1 2 3 4 Respiración PaO2/FiO2 mmHg ≥ 400   < 400 < 300 <200 Con soporte respiratorio <100 Coagulación PlaquetasX103/uL ≥ 150 <150 <50 <20 Hepático Bilirrubina mg/dL <1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 > 12.0 Cardiovascular PAM ≥ 70MMHG < 70 mmHg Dopamina <5 o Dobutamina (cualquier dosis) b Dopamina 5.1-15 o epinefrina ≤ 0.1 o norepinefrina ≤ 0.1 b Dopamina > 15 o epinefrina > 0.1 o norepinefrina > 0.1 b Neurológico Escala de Coma de Glasgowc 15 13-14 10-12 6-9 < 6 Renal Creatinina mg/dL Gasto urinario mL/d < 1.2 2.0-3.4 3.5-4.9  < 500 > 5.0  < 200 Vincent et al. Intensive Care Med1996;22:707-10

Factores de riesgo asociados a mortalidad en sepsis IC Valor de p Edad 1.01 (1.01-1.01) <.001 Ventilación Mecánica 1.90 (1.70-2.13) Hemodialisis/Hemofiltración 1.58 (1.35-1.85) SAPS score por punto 1.06 (1.05-1.06) EPIC II. JAMA, 2009; 302: 2323-2329

Sepsis en México 135 UTIS en 24 estados de la república De 40 957 internamientos anuales 11 183 casos de sepsis (27.3 %) La mortalidad registrada 30.4 %. Carrillo E y cols. Cir Ciruj 2009;77:301-308

EPIC II Co morbilidades Media % EPOC 37 29.8 CANCER 4 3.2 Falla Cardiaca 8 6.5 Diabetes Mellitus 11 8.9 IRC 10 8.1 Inmunosupresores 6 4.8

EPIC II México 73% en ventilación mecánica 7.6 % recibieron terapia de remplazo renal

Numero de Fallas Grupos de Edad  3 Grupos de Edad Vazquez de Anda GF, Cabello G.Crit Care 2004 Supl Marzo A 119

Edad-Fallas Orgánicas-Mortalidad Grupos de Edad-Disfunción Orgánica y Mortalidad Outcome Survival Dead Total Edad- Disfunción Orgánica- Muerte I 18 2 20 90.0% 10.0% 100.0% II 55 15 70 78.6% 21.4% 100.0% III 40 20 60 66.7% 33.3% 100.0% IV 28 28 56 50.0% 50.0% 100.0% Total 141 65 206 68.4% 31.6% 100.0% Vazquez de Anda GF, Cabello G.Crit Care 2004 Supl Marzo A 119

Mortalidad en UCI por sepsis Egreso Pacientes Sobrevive Fallece Total No Sépticos N 1023 326 1349 % 75.8% 24.2% 100% Sépticos 238 124 362 65.7% 34.3% 1261 450 1711 %Sépticos 73.7% 26.3%

Prevalencia de Lesión Renal Aguda y Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda en México Mortalidad Insuficiencia Renal Aguda por sepsis 51.6% Prevalencia de Insuficiencia Renal Aguda en Terapia Intensiva 68% Mortalidad por Insuficiencia Respiratoria Aguda 50% Mortalidad por Insuficiencia respiratoria Aguda + Insuficiencia Renal Aguda 70.9% 3 798 pacientes Fuente: Dr. Luis David Sánchez Velazquez

Tratamiento de la DOM-S Restablecer la perfusión orgánica Control de la Infección Recomendaciones 2018 Atender la DOM

Sepsis: Ventana de atención 2002 2018 Medir el nivel de lactato arterial Cultivos antes de Antibióticos Antibióticos de amplio espectro Cristaloides a 30ml/kg (Hipotensión o lactato > 4 mml/L) Anotar tiempo cero 1-3 horas Vasopresores (Hipotensión o lactato > 4 mml/L) a pesar de líquidos. Si persiste el estado de choque revalorar: Clínica PVC SVcO2 Ultrasonido Reto de líquidos 3-6 horas 6 horas 24 horas 48 horas Shankar-Hari et al. (Sepsis-3). JAMA 2016;315:775–787

Egreso primeras horas Sobrevive Defunción Total Número de Disfunciones orgánicas Una DO Número 11 1 12 % % 91.7 % 8.3 % 100 % Total % 11.5 % 1 %12.5 2-3 DO 57 9 66 % 86.4 % 13.6 % 59.4 % 9.4 % 68.8 >3 DO 6 18 % 66.7 % 33.3 % 12.5 % 6.3 % 18.8 80 16 96 % 83.3 % 16.7

Egreso a los 8 días Sobrevive Defunción Total Número de Disfunciones orgánicas Una DO Número 11 % % 100 %100 % Total % 13.8 %13.8 2-3 DO 50 7 57 % 87.7 % 12.3 % 59.4 % 9.4 %68.8 >3 DO 10 2 12 % 83.3 % 2.5 % 12.5 % 16.7 %15 71 9 580 % 88.8 % 11.3 100

Egreso final del seguimiento Sobrevive Defunción Total Número de Disfunciones orgánicas Una DO Número 9 3 11 % % 75 % 25 % 100 % Total % 9.4 % 3.1 % 12.5 2-3 DO 37 29 57 % 56.1 % 43.9 % 38.5 % 30.2 % 68.8 >3 DO 4 14 12 % 22.2 % 77.8 % 4.2 % 14.6 % 18.8 50 46 96 % 52.1 % 47.9

Grupos de disfunción orgánica y tiempo de inicio de la terapia dirigida DO UNA DOS Y TRES CUATRO Y CINCO TEMPRANO Grupo 1 Grupo 3 TARDÍO Grupo 2

P= 0.009 Fuente: Unidad de Cuidados Intensivos Centro Médico ISSEMyM

Egreso inicio de tratamiento Sobrevive Defunción Total Grupos Una DO a 3 < 24 h Número 43 2 45 % % 95.6 % 4.4 % 100 2-3 DO > 24 h 25 8 33 % 75.8 % 24.2 >3 DO 12 6 18 % 66.7 % 33.3 80 16 96 % 83.3 % 16.7

Egreso a los 8 días Sobrevive Defunción Total Grupos Una DO a 3 < 24 h Número 42 1 43 % % 97.2 % 2.3 % 100 2-3 DO > 24 h 19 6 25 % 76 % 24 >3 DO 10 2 12 % 83.3 % 16.7 71 9 80 % 88.8 % 11.3

Final del seguimiento Sobrevive Defunción Total Grupos Una DO a 3 < 24 h Número 35 10 45 % % 77.8 % 22.2 % 100 2-3 DO > 24 h 11 22 33 % 33.3 % 66.7 >3 DO 4 14 18 % 22.2 % 77.8 50 46 96 % 52.2 % 47.9

Fuente: Unidad de Cuidados Intensivos Centro Médico ISSEMyM

Recomendaciones “fuertes” para el tratamiento de la DOM-S 1. Optimizar CaO2 Hb SaO2 Ventilación Mecánica (Protección pulmonar) 2. Prevenir Neumonía asociada a la ventilación mecánica Elevar la cabecera 30-45 grados 3. Control de glucosa ≤ 180 mg/dL 4. Profilaxis de TVP 5. Profilaxis para ulceras de estrés 6. Nutrición enteral temprana (primeros siete días)

Conceptos Actuales de Protección Pulmonar Aplicar presiones de meseta por debajo de 30 cmH20 Volumen corriente de 6-8 ml/kg de peso Aplicar optimos niveles de PEEP (8-10 cmH2O) Mantener presiones diferenciales menores a 16 cmH20 FiO2 menor de 65% Maniobras de reclutamiento alveolar Mantener el pulmón seco (balance hídrico neutro) Posición prona por más de 12 horas cuando se tenga PaO2/FiO2 menor a 100 mmHg Fan E. et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:1253-1263

Medidas de rescate Ventilación oscilatoria de alta frecuencia Óxido nítrico ECMO Intercambiador de CO2 Fan E. et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:1253-1263

Posición prona Guering et. al. NEJM. 2013;368

Guías de sobreviviendo a la sepsis Terapia de remplazo renal Se sugiere que tratamiento con terapia de remplazo renal tanto continuo como intermitente (Recomendación débil, moderada calidad de evidencia) Se sugiere que la terapia continua se utilice en pacientes con inestabilidad hemodinámica para un mejor balance de líquidos (Recomendación débil con muy bajo nivel de recomendación) Crit Care Med 2017;45:486-552

Guías de sobreviviendo a la sepsis Terapia de remplazo renal Se sugiere NO iniciar terapia de remplazo renal en casos de oliguria o incremento de azoados sin otras indicaciones para diálisis (Recomendación débil con baja calidad de evidencia) Crit Care Med 2017;45:486-552

Kidney Int 2009 (epub; 13 May 2009)

Kidney Int 2009 (epub; 13 May 2009)

Leitte et al. Critical Care 2013;17:862

Kidney Int 2009 (epub; 13 May 2009)

Kidney Int 2009 (epub; 13 May 2009)

CONCLUSIONES La DOM-S siendo una de las pricipales causas de ingreso y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. Factores asociados tales como cancer, enfermedades crónico degenerativas, IRA y SIRA incrementan la mortalidad. Mantener un balance neutro o ligeramente negativo parece ser benefico. Deberá considerarse el inicio temprano de medidas de soporte multiorgánico De Corteet al. Critical Care (2016) 20:25