REVISIÓN DE LA LITERATURA: ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ÁCIDO-BÁSICAS 2003-2005 Dr Manuel Macia Servicio de Nefrología Hospital Universitario Nta Sra de Candelaria Tenerife

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ÁCIDO-BÁSICAS: 2003-2005 MÉTODO Revisión Medline desde Septiembre 2003 a Septiembre 2005. Palabras clave: acidosis, alkalosis, hyper / hypo-kalemia, hyper / hypo-natremia. Revisión de índices: nefrología (Nefrología, KI, JASN, NDT, AJKD), medicina interna (NEJM, Lancet, Medicina Clínica, JAMA, BMJ, ArchIM, AnnIM), medicina intensiva (CritC) y básicas (JCI, Nature Medicine) Los estudios clínicos fueron revisados y seleccionados en base a nueva información, nuevas perspectivas en fisiopatología, aplicación practica y a “criterio” del ponente. Se excluyeron estudios realizados en pacientes de diálisis.

“...in the last analysis, composition of the plasma is determined not by what the body ingests but by what the kidney retain and what they excrete” Navar LG. The legacy of Homer W. Smith: mechanistic insights into renal physiology. J Clin Invest 2004: 114: 1048-1050.

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ÁCIDO-BÁSICAS: 2003-2005 ESQUEMA ¿Qué debemos saber?. Hiponatremia en corredores de maratón-triatlón. Hiperpotasemia asociada a los inhibitores del SRAA. Nuevos conceptos sobre el manejo del agua, sal e HTA. Edemas secundarios a fármacos. Fluidoterapia en situaciones críticas. Aspectos genéticos de las tubulopatías. Libros y eventos.

¿QUÉ DEBEMOS SABER?: EL CURRICULUM EN EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE E HIDROELECTROLÍTICO. Am J Kidney Dis 2005; 46(Aug): 356-361 Am J Kidney Dis 2005; 45 (May): 941-949

HIPONATEMIA EN CORREDORES DE MARATÓN / TRIATLÓN Almond CSD et al. Hyponatremia among runners in the Boston marathon. N Eng J Med 2005; 352: 1550-1556. (n=488) Hew TD. Women hydrate more than men during marathon race: hyponatremia in the Houston marathon: a report of 60 cases. Clin J Sport Med 2005; 15: 148-153. (n=113) Hew TD et al. The incidence , risk factors, and clinical manifestations of hyponatremia in marathon runners. Clin J Sport Med 2003; 13: 41-47. (n=55) Sulzer NUet al. Serum electrolytes in ironman triathletes with exercise-associated muscle cramping. Med Sci Sports Exerc 2005; 37: 1081-1085. (n=20) Sharwood KA et al. Weight changes, medical complications, and performance during ironman triathlon. B J Sports Med 2004; 38: 718-724.(n=30) Reid SA. Study of hematological and biochemical parameters in runners completing a standar marathon. Clin J Sports Med 2004; 14: 344-353. (n=155) Kratz A et al. Sodiu status of collapsed marathon runners. Arch Pathol Lab Med 2005; 129: 227-230. (n=140)

HIPONATEMIA EN CORREDORES DE MARATÓN / TRIATLÓN La HipoNa (<135 mEq/l) por retención acuosa es una situación frecuente (13%). El aumento de peso durante la carrera es el mejor predictor (OR 4.2) se corrrelaciona con la ingesta excesiva de líquidos. La mayor duración de la carrera (OR 3.6) y el BMI<20 (OR 2.5%). No relación con la composición de los líquidos ingeridos, sexo femenino (beben más?) y la ingesta de AINEs. Prevención y tto: evitar excesiva ingesta de líquidos (400-800 ml/h)(?), peso pre/post en entrenamientos, y tabletas de Na (?); salino hypertónico cuando síntomas (vomitos)(?). Triatlón: los calambres no se asociaron a alteraciones HE. No alteraciones, pierden peso y se correlaciona con aumento de Na

HIPONATEMIA EN CORREDORES DE MARATÓN / TRIATLÓN Exitus K “Si vas al maratón....no bebas”

HIPERPOTASEMIA ASOCIADA A INHIBIDORES DEL SISTEMA RAA Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Eng J Med 2004; 351: 585-592.(Revisión) Juurlink DN et al. Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Eng J Med 2004; 351: 543-551.(n=1.3 m) Cruz CS et al. New strategies for treatment of heart failure with aldosterone antagonists and the risk of hyperkalemia. Expert Opin Drug Saf 2005; 4: 677-688. Ahmed A et al. A propensity score analysis of the impact of ACEi on long-term survival of older adults with heart failure and perceived contraindications. Am Heart J 2005; 149: 737-743. Mangrum AJ et al. ACEi and ARBs in chronic renal disease: safety isuues. Sem Nephrol 2004; 24: 168-175.(Revisión) Svensson M. Hyperkalemia and impaired renal function in patients taking spironolactone for congestive heart failure: retrospective study. BMJ 2003; 327: 1141-1142. (n=125)

Palmer B. NEJM 2004

HIPERPOTASEMIA ASOCIADA A INHIBIDORES DEL SISTEMA RAA 1999 N Eng J Med estudio RALES. Espir reduce la MM de ICC. HyperK 2%. Control estricto, evitar K, no ptes IRC-III o HiperK basal. Am J Med 2001. Observacional. 1994-2001. Tarjetas sanitarias 1.3m ptes>66 a. Ptes +/- IC. Prescipción Ald, ingresos y exitus K, ingresos por IC, otros fármacos. Excluyó muerte súbita, <66a., utilizó datos administrativos. Riesgos: 1- No controles BQ. 2- No atención a situaciones de riesgo. 3- Se obvian procesos que aparecen durante el tto (FRA). 4- Dosis mayores de Espir y fármacos que favorecen Hiperk. 5- Mayor ingesta de K. 6- Tratan ptes que no tienen indicación (disfunción diastólica, cor pulmonale). 7.- Edad. 8.- FEVI. 9.- NYHA. Prevención: 1- Calcular CCr. 2- Evitar AINEs-bbloq. 3- Dieta baja K. 4- Usar tzd o fur. 5- BicNa si acidosis. 6- Iniciar IECAs ó ARA a baja dosis. 7- Medir K 1 sem tras inicio, si <5.5 bajar dosis ó retirar alguno. 8- Si esta en tto con IECA o ARA, la Spir a 25 mg/d y evitar esta combinación si CCr <30 ml/m. 9- Si K >5.5 a pesar de estas acciones, retirar estos fármacos. 10- INICIAR TTO EN FASES PRECOZES

HIPERPOTASEMIA ASOCIADA A INHIBIDORES DEL SISTEMA RAA Aldactone *5 (*3) Exitus K *3 (*2) Ingresos K *3 (*2) Ingresos ICC Estimación USA: +37.000 i/año (+100 i/d), +4.200 m/año (12 m/d).

HIPERPOTASEMIA ASOCIADA A INHIBIDORES DEL SISTEMA RAA Los resultados de un gran estudio pueden influir de manera significativa en la práctica clínica (prescripciones) en ausencia de presiones de la industria farmaceútica “En medicina hacen falta 50 años para introducir un concepto nuevo, y 100 años para eliminar uno erróneo” Thomas J Humblin

NUEVOS CONCEPTOS SOBRE EL MANEJO DEL AGUA, SAL E HTA Shafiee MA et al. Defining conditions that lead to the retention of water: the importance of the arterial sodium concentration. Kidney Int 2005; 67: 613-621. (n=15) Nguyen MK, Kurtz I. A new formula for calculating electrolyte-free water clearance based on Edelman Equation. J Am Soc Nephrol 2004; 14: 560 (abstract). Nguyen MK, Kurtz I. Determinants of the plasma water sodium concentration. J Am Soc Nephrol 2004; 14: 750 (abstract). O´Shaughnessy KM, Karet FE. Salt handling and hypertension. J Clin Invest 2004; 113: 1075-1081. (Revisión) De Wardener H et al. Plasma sodium and hypertension. Kidny Int 2004; 2454-2466 (Revisión)

NUEVOS CONCEPTOS SOBRE EL MANEJO DEL AGUA, SAL E HTA La diuresis acuosa ocurre cuando se ingieren de forma rápida grandes cantidades de H2O. El organismo precisa conservar H2O para permitir la pérdida de calor como vapor. Existen sensores en el hipotálamo, que detectan un balance positivo de H2O. Nap inhibe la sed y la secreción de Vasopresina. Determinar las condiciones necesarias para retener el agua ingerida. En que condiciones se retiene una sobrecarga acuosa? Es el descenso del Nap venoso un buen indicador del estímulo que suprime la liberación de vasopresina? Una vez que se inicia la diuresis acuosa, que determina la cantidad del agua que será eliminada?

1.- Factores previos a la absorción de H2O: orofaríngeos (ej, hielo). Nap--v Ingesta lenta Nap--a Factores que tras una sobrecarga oral de H2O regulan la disminución de los niveles circulantes de vasopresina e inducen diuresis acuosa: 1.- Factores previos a la absorción de H2O: orofaríngeos (ej, hielo). 2.- Grado de edema celular del osmostato central: Nap-a. 3.- Estímulos no-osmóticos para la liberación de vasopresina y de niveles de RV2: dolor, ansiedad y dieta basal rica en Na (necesitan mayor balance + de agua). 4.- Capacidad para introducir con rapidez H2O en la célula muscular: ejercicio (aumenta el Qb) y si aumentan el nº de osmoles en el ICF (ej, cazador del paleolítico ó animales en desierto).

NUEVOS CONCEPTOS SOBRE EL MANEJO DEL AGUA, SAL E HTA Parece que el sistema de control del H2O está diseñado para retener H2O. Todas las orinas recogidas Uosm > Posm Si el agua se bebe lentamente o con fructosa (mala absorción) se retiene sin ser absorvida. La ingesta rápida (20ml/kg en 15m) produce diurésis acuosa. Una vez que se para la ingesta (U=Posm) se retiene el 38%. Nap-a es la señal inicial.

NUEVOS CONCEPTOS SOBRE EL MANEJO DEL AGUA, SAL E HTA LA REGULACIÓN DE REABSORCIÓN DE SAL POR EL RIÑON CRUCIAL EN HTA GENÉTICA 1.- Liddle: AD, HTA, Alc hipoK, No Aldos. Mutaciones ENaC. 2.- PseudohipoAldos-I: pierde sal, Ac met hiperK, renina y aldosterona. Resistencia renal Mineralocor. AR/AD. Alcalosis Metabolica Hereditaria: Perdida de sal, TA, K, SRA 3.- Bartter: 4 tipos, Ca-u, N Ca Mg-p, nefrocal, NaKClC2. dd Tto diurético asa. 4.- Gitelman: Ca-u, Mg-u, Mg-p, NaClCT. dd tto. con TZD o laxantes. 5.- Gordon: HTA, retención Na asociada a CL, acid hiperK.

EDEMAS SECUNDARIOS A FÁRMACOS Kalambokis GN et al. The edematogenic properties of insulin. Am J Kidney Dis 2004; 44: 575-590. Guan YF et al. Thiazolidinediones expand body fluid volume through PPARγ stimulation of ENaC-mediated renal salt absortion. Nat Med 2005; 11: 861-866. Zhang H. Collecting duct-specific deletion of PPARγ blocks thiazolidinedione- induced fluid retention. PNAS 2005; 102: 9406-9411 Semenkovich CF. TZDs and diabetes: testing the waters. Nat Med 2005; 11: 822-824. Karter AJ et al. Pioglitazone initiation and subsequent hospitalization for congestive heart failure. Diabetic Medicine 2005; 22: 986-993. (n=23440) Fabian TJ et al. Paroxetine-induced hyponatremia in older adults. Arch Intern Med 2004; 164: 327-332. (n=75)

Kalambolis GN. AJKD 2004

EDEMAS SECUNDARIOS A FÁRMACOS TZDs sensibilidad a insulina y bloq inflamación. Se unen a los PPARγ que forman heterodímeros con RXr. peso por dif cel. grasa + edema. absorción de Na por estimulación del ENaC del TC por PPARγ. No si tto. amilorida o flox/flox. KO con CD-specific disruption PPARγ es resistente al edema por RGZ. 15% edema > con insulina. ICC? Kaiser permanente: 320 ing/2 a ICC. Sulf vs Ins 1.56; Pio1.28; met 0.7. Edema por realimentación: insulina y retencion Na-u. Amiloride?

FLUIDOTERAPIA EN SITUACIONES CRÍTICAS SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Eng J Med 2004; 350: 2247-2256.(n=6997). Cook D. Is albumin safe?. N Eng J Med 2004; 350: 2294-2296. Wills BA et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in Dengue shock syndrome. N Eng J Med 2005; 353: 877-889. (n=512) Molyneux EM, Maitland K. Intraveous fluids – Getting the balance right. N Eng J Med 2005; 353: 941-944.

FLUIDOTERAPIA EN SITUACIONES CRÍTICAS 1998 meta-análisis: el uso de albúmina aumenta el riesgo de muerte (6%). uso de albúmina. 2001 no diferencia. coloides vs cristaloides? Población heterogénea de ptes críticos que requieren fluidoterapia, ¿cual es el efecto sobre la mortalidad (28d) de usar alb 0.4% vs SS 0.9%?. 16 UCIs, ramdomizado, doble ciego. Excluyeron THO, cir. cardiaca y quemados. No dif. en RR de muerte, SV, nº disfunción orgánica, duración de ventilación, de RRT y estancia en UVI / hosp. Trauma: n=1186, tendencia RR 1.36 por daño cerebral 1.62; Sepsis: n=1218, tendencia RR 0.86. Interferencias fisiopatológicas. Práctica: criterios uso (preferencias, tolerancia, seguridad, coste?). Investigación: + propiedades oncóticas, dosis-concentración de alb, + furosemida en ALI, H. Poincaré. Diseño: screening-ram por enfermeras-médicos, ram web 24h/7d, 95% consentimiento, permitió optimizar protocolo e información en tiempo real a los participantes.

FLUIDOTERAPIA EN SITUACIONES CRÍTICAS Limitaciones SAFE: Alb y SS no equipotentes como expansores, sus potencias relativas no han sido evaluadas (1:1.4, =PAM,PVC); No se evaluaron otras intervenciones, pero nº ptes similar; Alb recibio más RBC pero un vol 71ml/pte; No datos para diferencias entre subgrupos. ¿En ptes seleccionados cual es más beneficioso?. OMS . Shock niños: sepsis+coma, SIRS+letargia, deshidratación. Algoritmo fisiopatologíco, estudios y prioridades. Col vs cristal. Dengue shock. Alteración perm capilar y coagulopatía. M 1-5%. Doble ciego-ram. Necesidad de usar coloides tras: Dex 6%, Starch 6% y RL. Shock moderado RL 25 ml/kg/2h es tan efectivo, +barato y seguro (no alergia).

FLUIDOTERAPIA EN SITUACIONES CRÍTICAS “Existen algunos pacientes a los que no podemos ayudar; No hay ninguno al que no podamos dañar”. Arthur L Bloomfield

ASPECTOS GENÉTICOS DE LAS TUBULOPATÍAS Kass RS. The channelopathies: novel insights into molecular and genetic mechanisms of human disease. J Clin Invest 2005; 115: 1986-1989. Jentsch TJ et al. Chloride channel disease resulting from impaired transepithelial transport or vesicular function. J Clin Invest 2005; 115: 2039-2046. Aschcroft FM. ATP-sensitive potassium channelopathies: focus on insulin secretion. J Clin Invest 2005; 115: 2047-2058.

ASPECTOS GENÉTICOS DE LAS TUBULOPATÍAS Canales iónicos: grupo diverso de proteínas forman poros. Control entrada (despol) y salida (repol) iones en la cel. Básicos en diversas funciones celulares. La mutación de genes que las codifican: “canalopatías” (ej, LQTS, diabetes): función ó estructura. Tejidos no exitables: Canales Cl: regulan el paso de H2O y sal, el volumen celular, la acidificicación y la homeostasis iónica de las organélas. Canales K sensibles a ATP: relación inversa

ASPECTOS GENÉTICOS DE LAS TUBULOPATÍAS

RESUMENES SEN 2005 Garcia Perez A y cols. Hiperpotasemias en urgencias, incidencia y variaciones estacionales. (n 5792). K > 5. Verano 3.28*1000 vs invierno 1*1000. Fallo renal. Anaya S y cols. Hiperpotasemia grave secundaria a farmacos en el servicio de urgencias. (n 71). K > 6.5. IECAS, Espir, Digital, AINEs. Comorbildiad IR, combinacion. Mortalidad 20%. Navarro M y cols. Acidosis lactica por metformina en 8 pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Incidencia 0.03*1000. Mayor uso de metf obliga calcular el CCr.

ACID-BASE AND ELECTROLYTE LIBROS Y EVENTOS McGraw Hill 2005 500 páginas 9/22 hidroelectrolítos 45 US$ ACID-BASE AND ELECTROLYTE DISORDERS. Thomas Dubose Lee l. Hamm A COMPANION TO BRENNER & RECTOR´S McGraw Hill 2002 480 páginas 157 €

LIBROS Y EVENTOS RENAL REGULATION OF ACID/BASE HOMEOSTASIS: PHYSIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY Dr. C Wagner. Zürich www.ndt-educational.org

CURSO SOBRE EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE E HIDRO-ELECTROLÍTICO Noviembre 2006

Dr, y ahora, que le pongo en el suero? No, otra vez esa pregunta, noooo!