ERITROCITOS Es anucleado. Forma de esfera aplanada y bicóncava. 7.8 um de diámetro. Alta plasticidad Pierde mitocondria, aparato de Golgi y ribosomas residuales a partir de los primeros días. 95% de la proteína es hemoglobina 5% son enzimas de sistemas energéticos. Se hemolizan por daño mecánico, congelamiento, calor, detergentes, schock Hiposmótico. Se contraen en soluciones hiperosmóticas. Valores normales: En el hombre 5.0 millones/l En la mujer 4.5 millones/ l Transportan en total 900 g. de Hb. De 12 a 16 g/100ml.

ACTIVIDAD HEMATOPOYÉTICA M.O Hígado Vértebras Saco vitelino Esternón Bazo Fémur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 Meses de gestación Edad en años

REQUERIMIENTOS PARA LA ERITROPOYESIS A) UNA POBLACION NORMAL DE CELULAS BLASTICAS B) UN MICROAMBIENTE ADECUADO: CELULAS: Fibroblastos, adipositos, células endoteliales , macrófagos, etc. FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYETICOS C) HEMATINICOS: HIERRO: Para la hemoglobinopoyesis VITAMINA B12 Y ACIDO FOLICO, para la intensa síntesis de DNA VITAMINA B6 para la síntesis de Hb. ACIDO ASCORBICO, RIBOFLAVINA, VITAMINA E, AMINOACIDOS, VESTIGIOS DE METALES: Cu, Mn, Co, Zn

Factores Intraluminales e Intramucosos (Duodeno) ABSORCION DE HIERRO Factores Intraluminales e Intramucosos (Duodeno) Mucina Receptor Integrina Fe-Transferrina Soluble a pH<4 Gen-HFE Hierro-no-Hem Fe-Mobilferrina Fe-Transferrina Fe3+ AA Fructosa Aminas Vit-C Fe Mobilferrina Quelación Fe-MUCINA-Fe Fe RT Fe-Ferritina Fe3+  Fe2+ Transferrina Bilis: Fe3+  Fe2+ +TC Ferrireductasa Glutatión, Vit-C

Hierro de los eritrocitos Hierro de los G.R. Circulantes 1.5 - 3 g ROFEOCITOSIS ERITROPOYESIS Incorporados a los G.R. 15-30 mg/día HEMOLISIS Liberación de los G.R. Dest.: 15-30 mg/día HIERRO SERICO 70-190 g/100 ml (Sobre la transferrina)l APORTES ALIMENTICIOS 1 mg/día (varones) 2 mg/día (Mujeres) PERDIDAS 1 mg/día (varones) 2 mg/día (mujeres) RESERVAS DIFUSAS Ferritina Hemosiderina 0.6 - 1.2 g

islote eritroblástico  un macrófago rodeado de eritroblastos rofeocitosis eritroblastos jóvenes a los que el fagocito transfiere ferritina

CICLO DIARIO DEL HIERRO PERDIDA  1 mg ABSORCION  1 mg TEJIDOS 20 mg 20 mg TRANSFERRINA Rofeocitosis MEDULA OSEA Org. Hemocat. Macrófagos 20 mg 20 mg HEMOGLOBINA CIRCULANTE 1.5-3 g CICLO DIARIO DEL HIERRO

Metabolismo del hierro Fe+++ HCL Fe+++ Fe ++ duodeno enterocito Fe++ apoferritina ferritina (fe+++) apoferritina Fe ++ sangre Transferrina (CTST), (CST) Fe++ libre (sideremia) Apoferritina (Ferritina) Fe++

IMPORTANCIA DEL HIERRO Síntesis de hemoglobina Síntesis de mioglobina y enzimas Síntesis de receptores dopaminérgicos D2 Para la síntesis de enzimas para el catabolismo de GABA

Consecuencias de la deficiencia de hierro Anemia microcítica e hipocrómica Alteracciones en el aprendizaje y la conducta Disminución de la capacidad laboral e intolerancia al ejercicio físico Deficiencias en el sistema inmunitario

PERIODICIDAD. SEGUIMIENTO DEL METABOLISMO FERRICO PACIENTES EN HEMODIALISIS Base: Total muestra (N=207) PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA, DIALISIS PERITONEAL Y TRANSPLANTE RENAL Base: Total muestra (N=153) Cada 2 meses Cada 3 meses Mensual Cada 4 meses Cada 6 meses Según resultado mensual Según los niveles Según las previsiones Otras (*) Se destacan diferencias estadísticamente significativas (azul por encima de la media) al 95% de confianza. P1. Periodicidad del seguimiento del metabolismo férrico

PARAMETROS UTILIZADOS EN EL SEGUIMIENTO DEL METABOLISMO FÉRRICO PACIENTES EN HEMODIALISIS Base: Total muestra (N=207) PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA, DIALISIS PERITONEAL Y TRANSPLANTE RENAL Base: Total muestra (N=153) Ferritina sérica Índice de saturación de la transferrina Hierro Sérico Capacidad total de fijación del hierro Porcentaje de hematíes hipocrómicos Receptor soluble de la transferrina Contenido de hemoglobina en reticulocitos No existen diferencias estadísticamente significativas al 95% de confianza entre encuestas. P2. Parámetros a utilizar en el seguimiento del metabolismo férrico

PARAMETROS DISPONIBLES EN SU LABORATORIO PACIENTES EN HEMODIALISIS Base: Total muestra (N=207) PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA, DIALISIS PERITONEAL Y TRANSPLANTE RENAL Base: Total muestra (N=153) Ferritina sérica Hierro Sérico Índice de saturación de la transferrina Capacidad total de fijación del hierro Porcentaje de hematíes hipocrómicos Contenido de hemoglobina en reticulocitos Receptor soluble de la transferrina Concentración de protoporfirina en hematíes (*) Se destacan diferencias estadísticamente significativas (azul por encima de la media) al 95% de confianza. P3. Parámetros disponibles en su laboratorio o centro

CARACTERISTICAS DE LOS ERITROCITOS: V. C. M. : 85 - 95 fL VCM = Hematocrito X 10 H (en millones) VCM > 95 fL MACROCITOSIS VCM < 85 fL MICROCITOSIS MACROCITOSIS: Deficiencia de Vit. B12, ácido Fólico MICROCITOSIS: Deficiencia de hierro SUPERFICIE DEL HEMATIE: 135 m2 NUMERO DE ERITROCITOS. Varones: 5´000,000 / L Mujeres : 4´500,000 / L

CARACTERISTICAS DE LOS ERITROCITOS: HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM) Valores normales: 29 - 34 pg NORMOCROMIA HCM < 29 pg HIPOCROMIA HCM > 34 pg HIPERCROMIA? HCM = Hemoglobina (en g%) x 10 Hematíes (en millones) 300 - 600 millones de moléculas en cada eritrocito. CONCENTRACION DE LA HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA: Valores normales: 32 - 34 % Hemoglobina (g%) x 100 Hematocrito (en %) CHCM =

Hierro circulante disponible COMPARTIMIENTO A EVALUAR MÉTODO Depósitos de hierro Hierro circulante disponible Adecuación de la provisión y utilización del hierro por los precursores eritropoyéticos   Ferritina sérica Tinción para hierro en médula ósea Hierro sérico (Fe) Porcentaje de saturación de Transferrina Receptor soluble de transferrina Ferritina eritrocitaria Protoporfirina eritrocitaria Indices eritrocitarios Porcentaje de eritrocitos hipocrómicos Concentración de hemoglobina en los reticulocitos

Hierro circulante disponible COMPARTIMIENTO A EVALUAR MÉTODO Depósitos de hierro Hierro circulante disponible Adecuación de la provisión y utilización del hierro por los precursores eritropoyéticos   Ferritina sérica Tinción para hierro en médula ósea Hierro sérico (Fe) Porcentaje de saturación de Transferrina Receptor soluble de transferrina Ferritina eritrocitaria Protoporfirina eritrocitaria Indices eritrocitarios Porcentaje de eritrocitos hipocrómicos Concentración de hemoglobina en los reticulocitos

Depósitos de hierro TINCION DE MEDULA ÓSEA Azul de prusia Visualizar depósitos de hierro  hemosiderina Falsos negativos en antecedentes de transfusiones Información anatómica, no funcional Procedimiento invasivo : Anemias ferropénicas, policitemia vera : Hemocromatosis, hemosiderosis No se modifica: en anemias por procesos crónicos

Depósitos de hierro FERRITINA SERICA Medida de almacenamiento de hierro ferroso (Fe++);. t1/2 = 60 horas Concentración proporcional a reservas Reactante de fase aguda Enfermedad hepática  libera ferritina Ferritina sérica (ng/ml) Sensibilidad (%) Especificidad (%) < 50 < 100 Guías < 150 bajo riesgo < 200 <300 resistencia rHuEPO <500 37 48 71 77 90 100 75 75 69 37 18 0

Hierro circulante disponible COMPARTIMIENTO A EVALUAR MÉTODO Depósitos de hierro Hierro circulante disponible Adecuación de la provisión y utilización del hierro por los precursores eritropoyéticos   Ferritina sérica Tinción para hierro en médula ósea Hierro sérico (Fe) Porcentaje de saturación de Transferrina Receptor soluble de transferrina Ferritina eritrocitaria Protoporfirina eritrocitaria Indices eritrocitarios Porcentaje de eritrocitos hipocrómicos Concentración de hemoglobina en los reticulocitos

Hierro circulante disponible Sideremia Valor normal: 50-150 g/dl : Anemias ferropénicas, infecciones, neos (excepto neos hepáticas y hepatits que es normal o elevada), policitemia vera, hemosiderosis pulmonar 1ª, hipoproteinemias. : Hemocromatosis, hemosiderosis 2ª, anemias sideroacrésicas, aplásicas, hipoplásicas y la mayoría de las hemolíticas (excepto Hemoglobinuria paroxística nocturna), anemia perniciosa, alcohol, neos hepáticas y hepatitis aguda.

Hierro circulante disponible Sideremia Poco fiable para ferropenia Ritmo nictameral (fluctua hasta 40%) Falsea por preparados multivitaminicos Ferropenia interesa el hierro ligado a transferrina

Hierro circulante disponible TRANSFERRINA Valor normal: 280-360 g/dl TIBC: Capacidad de la transferrina de fijar o transportar hierro. Es equivalente a la transferrina. Actualmente se utiliza más. Se comporta de forma inversa a la ferritina : Estados de ferropenia crónica : Hipoproteinemias, tumores, colagenosis, enfermedades crónicas VARIABILIDAD INTERLABORATORIO RITMO NICTAMERAL MALNUTRICION DISMINUYE INDEPENDIENTEMENT DE LAS RESERVAS DE HIERRO

Hierro circulante disponible Índice de saturación de la transferrina: (IST) Se calcula con la siguiente fórmula: [Sideremia / Transferrina] x 100. Valor normal: 25-50%. Nos informa acerca de cómo se realiza la eritropoyesis en relación al hierro. Más fiel la transferrina La eritropoyesis es ferropénica cuando el IST es menor del 16% (excepto en hipotiroidismo) Es util para descubrir anemias procesos cronicos (eritropeyesis ferropenica pero sin sideropenia real)

HIERRO SATURACION FERROPENIA TRANSTORNO CRONICO HEMOCROMATOSIS TRANSFERRINA SATURACION TRANSFERRINA HIERRO HIERRO FERROPENIA TRANSFERRINA SATURACION TRANSFERRINA SATURACION TRANSTORNO CRONICO HIERRO TRANSFERRINA SATURACION TRANSFERRINA SATURACION HIPOTRANSFERRINEMIA HEMOCROMATOSIS

Hierro circulante disponible COMPARTIMIENTO A EVALUAR MÉTODO Depósitos de hierro Hierro circulante disponible Adecuación de la provisión y utilización del hierro por los precursores eritropoyéticos   Ferritina sérica Tinción para hierro en médula ósea Hierro sérico (Fe) Porcentaje de saturación de Transferrina Receptor soluble de transferrina Ferritina eritrocitaria Protoporfirina eritrocitaria Indices eritrocitarios Porcentaje de eritrocitos hipocrómicos Concentración de hemoglobina en los reticulocitos

Utilizacion de hierro disponible Receptor soluble transferrina Expresa en todas las celulas del organismo Membrana celulas rojas Tecnicas ELISA AUMENTA EN: CARENCIA MARCIAL Aumenta el numero de receptores de superficie HEMOLISIS, EPO, MEGALOBLASTICA Aumenta el numero de celulas UTIL EN DD FERROPENIA Y TRANSTORNO CRONICO ?????

Utilizacion de hierro disponible Receptor soluble de transferrina normal

Utilizacion de hierro disponible Receptor soluble de transferrina hemolisis

Utilizacion de hierro disponible Receptor soluble de transferrina ferropenia

Utilizacion de hierro disponible Receptor soluble de transferrina LIMITACION: Crisis reticulocitaria Aumentos masa eritroide Trastorno crónico

Cociente receptor soluble de transferrina / logaritmo de ferritina 1,5 +/-0,8 Ferropenia Latente AUMENTA Anemia Ferropénica AUMENTA ++ Anemia Trans Crónico DISMINUYE ATC + FERROPENIA AUMENTA +

Utilizacion de hierro disponible FERRITINA ERITROCITARIA Hierro no utilizado para sintetizar hb en interior hematie se almacena en forma de ferritina No influido por síndromes inflamatorios. Buen indicador de reservas Modificaciones muy lentas en ferropenia Proporcional a la ferritina sérica No es útil por lo tardío de su disminucion

Utilizacion de hierro disponible Determinación de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) Explora si la eritropoyesis es o no es ferropenica. No informa sobre el estado de los depósitos de hierro Es la forma más fiable y rentable de despistaje de la deficiencia de Fe en grandes grupos. Debido a que es una técnica fácil y rápida. Cuando existe ferropenia, la última fase de sintesis del heme (conjugación de la protoporfirina con el hierro) esta alterada, quedando libre la protoporfirina sin conjugar. rápida, fácil, exenta de coste de reactivos

Utilizacion de hierro disponible Contenido de hemoglobina de los reticulocitos Estudia hemoglobinizacion deficiente En células jóvenes (reticulocitos) Permite un diagnóstico más temprano de la síntesis del heme por ferropenia Valor en discusion 26-28 por celula

Utilización de hierro disponible HIPOCROMIA

Utilizacion de hierro disponible HIPOCROMIA MICROSCOPIA Microcitosis, hipocromia Eliptocitos  mas eliptocitos mas gravedad anemia y mas alteraciones hematimetricas ADE, RDW, Amplio de distribucion de los hematíes Indica grado de anisocitosis HCM hipocromia Hipocromia descenso HCM, porcentaje hematies hipocromos, contenido hb reticulocitos, observacion microscopica

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Pérdidas sanguíneas en diálisis i tendencia a hemorragia  enmascaradas por fallo en sintesis eritropoyetina EPO imprescindible garantizar no ferropenia Hematies hipocromos, contenido hb retis, indice de tfr elevados  herramientas sensibles Ferritina – ferropenia cifra muy superior (>100) OJO ¡¡¡ la concentracion de rsTRF  puede aumentar al administrar EPO

conclusiones FERROPENIA PROCESO DINAMICO: disminucion de hierro, eritropoyesis ferropenica, anemia franca EN CADA FASE SENSIBILIDAD DIAGNOSTICA DIFERENTE AUSENCIA DE HIPOFERRITINEMIA HEMATIES HIPOCROMOS, AUMENTO PEL, DISMINUCION DE SATURACION TFR MORFOLOGIA CLAVE DIAGNOSTICA DUDOSOS  RECEPTOR SOLUBLE DE TFR Y COCIENTE ENTRE RSTR Y LOG FERRITINA EN DUDA  AMO ESTUDIO SISTEMATICO EN PACIENTES RENALES DEL METABOLISMO DEL HIERRO CON TECNICAS ACTUALES PARA ESTABLECER VALORES DE REFERENCIA

Servei d’Hematología i Hemoterapia rsalinas@aehh.org Ramon Salinas Argente Cap de Servei Servei d’Hematología i Hemoterapia rsalinas@aehh.org