Osteomielitis Pedro A. Ortiz M.

Osteomielitis. Concepto: Es la inflamación y destrucción del hueso causada por microorganismos, generalmente por bacterias piógenas o mico bacterias. Pueden clasificarse por: Cronología: Agudas Crónicas Mecanismo fisiopatológico: OM hematógena OM por diseminación desde foco contiguo OM asociada insuficiencia vascular

OSTEOMILITIS. Clasificación: Según Cronología: Agudas: aquellas que evolucionan en días o semanas y suelen responder a tto antibiótico. Crónicas: aquellas que evolucionan en semanas o meses y requieren además del tto antibiótico un desbridamiento qx. Se caracterizan por la aparición de fragmentos necróticos (secuestros) que pueden estar rodeados de hueso sano, fistulas de drenaje y pérdida local de huevo. Tiempo requerido es variable. Según mecanismo fisiopatológico: OM hematógena: a través de la llegada de microorganismos desde un foco distante, aunque los hemocultivos son negativos en más de la mitad de los casos. En adultos son poco frecuentes y afectan principalmente a mayores de 50 años y usuarios de drogas por vía parenteral. OM por diseminación desde foco contiguo: es la causa más frecuente en adultos, afectando a cualquier hueso o edad. En jóvenes se relaciona con traumatismos abiertos o cirugías, en ancianos con recambios articulares protésicos o úlceras por decúbito. OM asociada a insuficiencia vascular. Se da fundamentalmente en diabéticos, en quienes supone una complicación frecuente de la infección del pie diabético, afectando a los pequeños huesos del pie. También incluye las osteomielitis en pacientes con arteriopatía periférica.

Osteomielitis. Etiología: OM hematógena (Monomicrobianas) UDVP, catéteres, ITU, sonda vesical, drepanocitosis. S. aureus, bacilos gramnegativos – Nosocomiales: enterobacterias, Pseudomo nas sp, Candida spp. – UDVP: Pseudomonas y Serratia. – Drepanocitosis: Salmonella spp, neumococo. – En nuestro medio: Brucella sp, TBC. OM por contigüidad (Polimicrobianas) Severidad y extensión de lesión primaria, malnutrición, alcoholismo, tabaquismo, desbridamiento inadecuado, presencia de prótesis o cuerpo extraño. S. aureus, coagulasa negativos, estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios. – En mordeduras humanas o por animales: Eikienella corrodens, Pasteurella multocida. OM con insuficiencia vascular (Polimicrobianas) Diabetes mellitus, arteriopatía periférica. Flora cutánea (S. aureusy coagulasa negativos, estreptococos), anaerobios

Pensar en SAOR en zonas de alta prevalencia, infecciones nosocomiales o previamente tratadas. En inmunodeprimidos debe incluirse Candida albicans, Aspergillus sppy Mycobacterium spp. En zonas endémicas pensar en Coxiella burnetii, coccidiomicosis, blastomicosis, histoplasmosis

Osteomielitis. Clínica: OMA: evoluciona en días o semanas con dolor óseo sordo tanto en reposo como con el movimiento asociado a signos locales de inflamación (rubor, calor, tumefacción) así como tb signos de afectación sistémica (fiebre, escalofríos). Puede faltar alguno o debutar solamente con dolor y en algunos casos puede ser la primera manifestación una artritis séptica. OMC: presencia de signos crónicos y recurrentes con dolor, eritema y edema asociado a fístulas de drenaje intermitente. Se debe sospechar en caso de: fractura que no consolida o persistencia de signos inflamatorios después de la primera semana, herida qx que no cicatriza y ulceras extensas y profundas que no responden al tto correcto. En el caso de una OMC vertebral, lumbalgia o tortícolis febril o complicaciones por compresión nerviosa, destrucción ósea (inestabilidad) o meningitis.

Osteomielitis. DIAGNÓSTICO: Se sospecha por la clínica aunque es fundamental su confirmación por medio de biopsia para estudio AP y cultivo para dx microbiológico. Estudios de laboratorio y los métodos imagenológicos son de gran valor. Estudios de Laboratorio: PCR: evolución y seguimientos (VSG peor correlación) Hemocultivos: basta para diagnóstico etiológico. Ca, P Y fosfatasa alcalina generalmente normales. Imágenes: Rx: para dx y seguimiento, no es útil para dx precoz, signos aparecen después de 1 o 2 semanas. Erosión cortical con destrucción ósea, reacción perióstica, secuestros y edema de partes bandas son la característica. RM: en caso de que rx no sea concluyente. Permite dx mas precoz, se observa destrucción de hueso medular, reacción perióstica y destrucción cortical. Especial en caso de sospecha de OM del pie diabético y OM vertebral. TAC: en caso de que haya contraindicación de RM. Centellografía ósea: en caso de contraindicación de ambas anteriores.

Biopsia del hueso: permite la confirmación de OM por histología y el diagnóstico microbiológico por cultivo. Está indicada en prácticamente todos los casos, a excepción de aquellos con prueba de imagen claramente diagnóstica y hemocultivos positivos, o en casos de recidiva clínica o cronificación en los que el microorganismo implicado ya se conoce previamente.

Osteomielitis. Tratamientos: Antibioterapia y el desbridamiento quirúrgico. Además es importante mejorar la situación general del enfermo, tratar las comorbilidades y controlar el dolor. ATB: en la OMA inicio lo antes posible de manera empírica y luego corrección de ser necesaria según resultado de cultivo y antibiograma. De inicio parenteral y luego según evolución pasa a V/O, duración mínima de 6 a 8 semanas. En la OMC esperar resultado de cultivo y duración mas prolongada o hasta normalización de PCR o VSG. QX: en casi todos los casos aunque en la OMA puede no ser necesario. Objetivo es eliminar todo resto desvitalizado/infectado, secuestros. En caso de prótesis se debe retirarla a no ser que la infección sea leve y exista estabilidad.

OM hematógena o por fractura . Cloxacilina 2 g/4 h + ceftriaxona 2 g/día OM en UDVP Cloxacilina 2 g/4 h + ceftazidima 2 g/8 h OM protésica aguda Vancomicina 15 mg/kg/12 h o daptomicina 6 mg/kg/día o linezolid 600 mg/12 h + ceftazidima 2 g/8 h OM protésica crónica Oral: levofloxacino 500 mg/día + rifampicina 600 mg/día OM secundaria a úlcera (decúbito o isquémica) Amoxicilina-clavulánico 2 g/6-8 h o piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h o carbapenemes o ceftriaxona 2 g/24 h + metronidazol 500 mg/8-12 h vo/i

Indicaciones de qx: Absceso en hueso, subperiostio o tejidos adyacentes Bacteriemia persistente  48-72 hs tto ATB Fiebre y signos de flogosis 72 hs tto ATB Secuestro Trayecto fistuloso

Osteomielitis. Seguimiento: VSG y sobre todo la PCR son útiles en el seguimiento, siempre y cuando se presentaran elevadas al diagnóstico. Si se mantienen elevadas buscar signos de reinfección.

Osteomielitis. Complicaciones: Complicaciones de la OM son poco frecuentes si el tratamiento es adecuado y precoz, e incluyen: lesión de articulaciones y otras estructuras vecinas a la infección, formación de fístulas, fracturas patológicas y raramente sepsis de riesgo vital