ENFERMEDADES DE LA PROSTATA

El tracto urinario inferior La vejiga: Órgano hueco de músculo liso. (músculo detrusor) Función: almacenar orina hasta micción. Es elástica. Puede contener 350 - 500 ml aprox. Vaciado: cuando alcanza un volumen= 250 – 300-500 ml

El control de la micción El cerebro envía señales nerviosas a la vejiga para retener o expulsar la orina La vejiga envía señales al cerebro que indican cuando está llena o vacía http://kidney.niddk.nih.gov/spanish/pubs/bodydesign/index.htm

La continencia es un LUJO Es necesaria la normalidad anatómica y funcional del SNC y del aparato urinario

La Próstata .- DEL GRIEGO: PROTECTOR, EL PRIMERO .- PRODUCE SECRECCIÓN SEMINAL E INTERVIENE EN EL METABOLISMO DE LOS ESPERMATOZOIDES La próstata está formada por una zona central, una zona periférica y una zona de transición. En la HBP la zona de transición, que representa fundamentalmente las glándulas periuretrales, aumenta de tamaño a expensas de las zonas periférica y central.1 El aumento del tamaño de la próstata en la HBP es un proceso hiperplásico que se caracteriza por un aumento del número de células en la zona de transición.1 El aumento del número de células se atribuye tanto a un aumento de la proliferación como a una reducción de la apoptosis (es decir, de la muerte celular programada).2 El aumento del número de células se produce principalmente en el tejido del estroma (en contraposición con el tejido epitelial).3 Bibliografía Wilson JD. Am J Med 1980; 68: 745–756. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380. 6

Anatomía de la Próstata Músculo detrusor hipertrofiado HBP Músculo detrusor hipertrofiado Vejiga La próstata está situada debajo de la vejiga y rodea la uretra. La HBP supone un aumento gradual del tamaño de la próstata, de modo que se produce una obstrucción progresiva del tracto de salida de la vejiga.1,2 Este aumento de tamaño aparece primero en la zona de transición periuretral de la próstata.2,3 El músculo detrusor de la vejiga responde a esta obstrucción mediante hipertrofia, trabeculación, sustitución del músculo por colágeno y en último término pérdida de la eficacia.4 Bibliografía Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. Wilson JD. Am J Med 1980; 68: 745–756. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380. Haas CA y cols. Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders 2000: 75–79. Próstata Uretra Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999 7

Anatomía de la Próstata HBP Zona de transición Zona periférica Zona central Uretra Zona de transición Zona periférica Zona central Uretra La próstata está formada por una zona central, una zona periférica y una zona de transición. En la HBP la zona de transición, que representa fundamentalmente las glándulas periuretrales, aumenta de tamaño a expensas de las zonas periférica y central.1 El aumento del tamaño de la próstata en la HBP es un proceso hiperplásico que se caracteriza por un aumento del número de células en la zona de transición.1 El aumento del número de células se atribuye tanto a un aumento de la proliferación como a una reducción de la apoptosis (es decir, de la muerte celular programada).2 El aumento del número de células se produce principalmente en el tejido del estroma (en contraposición con el tejido epitelial).3 Bibliografía Wilson JD. Am J Med 1980; 68: 745–756. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380. Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999 8

HBP La hiperplasia benigna de próstata (HBP): aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por el crecimiento celular y disminución de la tasa de apoptosis Es una de las enfermedades más frecuentes en varones de edad que suele producir síntomas del tracto urinario inferior La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una importancia fundamental La dihidrotestosterona (DHT) es un metabolito primario de la testosterona y es el principal andrógeno intracelular de la próstata, y tiene una función clave en el crecimiento normal e hiperplásico de la próstata.1 Bibliografía 1. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380 Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399 9

La hiperplasia Benigna de próstata (HBP) es el tumor benigno más frecuente en varones mayores de 60 años. Su aparición está directamente relacionada con la edad y las hormonas masculinas.

Definición de la HBP El adulto normal de 40 años tiene un volumen prostático de 30cc. La HPB sería a partir de 40 cc. Existen pacientes con obstrucción y síntomas sin agrandamiento. Otros tiene síntomas con agrandamiento sin obstrucción y otros tienen agrandamiento y obstrucción sin síntomas. Es importante el crecimiento pero tambien la geometría: asimetrias, lóbulo medio.. La dihidrotestosterona (DHT) es un metabolito primario de la testosterona y es el principal andrógeno intracelular de la próstata, y tiene una función clave en el crecimiento normal e hiperplásico de la próstata.1 Bibliografía 1. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. 11

La evidencia anatómica o histológica de HBP encontrada en autopsias se ha estimado a los 50-60, 60-70 y 70-80 años en un 40%, 60% y 80% respectivamente. Solo un 50% de estos pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solicitar consejo médico de Atención Primaria/ Urólogo.

Causas de la HBP 14

Epidemiología de la HBP 15

Etiopatogenia de la HBP La DHT tiene un papel muy importante en la aparición de la HBP en la próstata En la próstata la testosterona se convierte en un andrógeno más potente DHT La DHT se produce a partir de la testosterona mediante los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR) El principal estímulo androgénico del crecimiento de la próstata es la dihidrotestosterona (DHT) La dihidrotestosterona (DHT) es un metabolito primario de la testosterona y es el principal andrógeno intracelular de la próstata, y tiene una función clave en el crecimiento normal e hiperplásico de la próstata.1 Bibliografía 1. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399 Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 1399–1403

Etiopatogenia de la HBP: envejecimiento La próstata tiene dos picos de crecimiento: la pubertad y el envejecimiento. En el envejecimiento se produce un descenso en los andrógenos con aumento de estrógenos. La próstata y sobre todo la zona de transición, tiene receptores para estrógenos. La dihidrotestosterona (DHT) es un metabolito primario de la testosterona y es el principal andrógeno intracelular de la próstata, y tiene una función clave en el crecimiento normal e hiperplásico de la próstata.1 Bibliografía 1. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. 17

HPB Pinceladas de tratamiento

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIONES ABSOLUTAS: Deterioro TUI o TUS, residuo elevado, sangrado, Infecciones, sonda permanente, litiasis vesical OTRAS INDICACIONES: SINTOMATOLOGÍA QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO MEDICO: La mayoría LA SITUACIÓN GENERADA NO VA EN RELACIÓN DIRECTA CON EL TAMAÑO PROSTÁTICO: ALTO PORCENTAJE DE RESECCIÓN TRANSURETRAL.

Definición de la HBP Definición de Hald Anillos olimpicos: Crecimiento, síntomas y obstrucción. El adulto normal de 40 años tiene un volumen prostatico de 30cc. La HPB sería a partir de 40 cc. Existen pacientes con obstrucción y sintomas sin agrandamiento. Otros tiene sintomas con agrandamiento sin obstrucción y otros tienen agrandamiento y obstrucción sin síntomas. Es importante el crecimiento pero tambien la geometría: asimetrias, lóbulo medio.. La dihidrotestosterona (DHT) es un metabolito primario de la testosterona y es el principal andrógeno intracelular de la próstata, y tiene una función clave en el crecimiento normal e hiperplásico de la próstata.1 Bibliografía 1. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. 20

PROSTATISMO Crecimiento próstata Síntomas urinarios Obstrucción T.U.I.

HPB MANEJO DIAGNÓSTICO

ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico de la HBP Anamnesis Exploración con tacto rectal Analítica de orina Bioquímica sanguínea

Diagnóstico de la HBP Primer paso en el método diagnóstico ANAMNESIS Primer paso en el método diagnóstico Valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves: hematuria, dolor, fiebre, retención de orina, anuria, alteración de la función renal. Los Síntomas del Tracto Urinario Inferior más frecuentes son: Obstructivos (mecánicos o de vaciado): dificultad inicial, Chorro débil/lento, Goteo postmiccional, Micción intermitente y Vaciado incompleto. Irritiativos: Polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia. Además de identificar los STUI se debe valorar su severidad, y la calidad de vida del paciente. Se recomienda como método de valoración de la severidad de los síntomas, la aplicación del cuestionario IPSS (nivel de evidencia III, grado de recomendación B).

Diagnóstico de la HBP ANALÍTICA Sistemático de orina, sedimento y anormales (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C) Con el objetivo de descartar infección del tracto urinario y hematuria. Creatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C) La EAU (Asociación Europea de urología) aconseja la determinación de creatinina como prueba para la evaluación inicial de paciente con HBP. Si hay sospecha de alteración de la función renal (creatinina > 1,5), debe solicitarse una ecografía para descartar uropatía obstructiva, que constituye un motivo de derivación a urología o al hospital. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología. Glucemia Se debe incluir glucemia para descartar diabetes.

Fig. 4. Flujo miccional disminuido Fig. 4. Flujo miccional disminuido. En ordenadas valor de flujo en ml/s (Qura). En abscisas tiempo en segundos. Vura: volumen miccional .

ECOGRAFÍA: RESIDUO POSTMICCIONAL MATIZACIONES EN LA REALIZACIÓN!!!!!!

Objetivos del tratamiento: Recomendaciones de la Asociación Europea de Urología (EAU) Mejorar los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) Mejorar la calidad de vida Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP Las recomendaciones de 2004 de la EAU afirman que el objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la calidad de vida, y prevenir las complicaciones relacionadas con el aumento benigno del tamaño de la próstata (ABTP)/obstrucción prostática benigna (OPB), como la retención urinaria y la dilatación del tracto urinario superior.1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

VP: Volumen prostático RAO: Retención aguda de Orina Economía de la HPB La calidad es hacer las cosa adecuadas en el momento justo, a la persona adecuada y hacerlas bien.... A la primera. En España existen más de 2 millones de varones mayores de 40 años con síntomas moderados o graves de la HPB. Si todo este colectivo demandara asistencia, el gasto se dispararía. 5alpha-reductase inhibitors (5ARIs) and alpha-blockers provide the mainstay of treatment of men with BPH (Marberger 2006). Alpha-blocker treatment reduces smooth muscle tone in the prostate gland, prostatic capsule, prostatic urethra and bladder, providing a rapid onset of symptom relief and improvement in Qmax, but no reduction in PV or the risk of long-term complications (McConnell et al. 2003). 5ARIs inhibit the conversion of testosterone to DHT – the primary androgen responsible for prostate growth – and have been shown to decrease total and transition zone PV, improve symptoms and Qmax and reduce the risk of long-term complications, such as AUR and disease-related surgery (McConnell et al. 1998; Roehrborn et al. 2002). However, the improvement in symptoms with 5ARIs may not be apparent until 3–6 months into therapy (Roehrborn et al. 2002). References Marberger M. Drug insight: 5alpha-reductase inhibitors for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Nat Clin Pract Urol 2006;3:495–503. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh PC et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338:557–63. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387–98. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC et al. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5alpha-reductase types 1 and 2 (Avodart) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002;60:434–41. CDRK18 VP: Volumen prostático RAO: Retención aguda de Orina 29

A mayor tamaño, mayor problema

Reflexiones clínicas sobre la prostata Es una patología común en la población y un motivo frecuente de consulta. Es conveniente descartar otros procesos. El tratamiento médico es el manejo habitual inicial en casi el 90% de los pacientes con Síntomas del TUI secundario a HBP

Tratamientos para la HBP Las guías actuales de la EAU recomiendan las siguientes opciones terapéuticas en el tratamiento inicial de los varones que tienen STUI indicativos de HBP.1 Bibliografía 1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 32