COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA GASTROENTEROLOGÍA COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS Aguirre V. Ixchel, Piña R. Eduardo, Rosas C. Ana, Valencia M. Zuleyma, Vega R. Karen

COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCOLITIASIS generalidades y epidemiología -- Es la presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco. -- Los cálculos pueden ser múltiples o puede ser un cálculo único. --- La composición de éstos es idéntica o muy similar al cálculo vesicular. -- Relación colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15% -- Más común en mujeres 2:1 -- Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los adultos >60 a. ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS fisiopatología El origen del cálculo puede ser: Primario*: Cuando se origina en la vía biliar principal (colédoco, conductos hepáticos o el hepático común). Asociado a los llamados cálculos pardos. Secundario: Cuando se origina de la vesícula biliar. Serán cálculos de composición similar al cálculo vesicular ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS cuadro clínico Dolor intenso y continuo en el epigastrio o CSD Ictericia Exploración Ictericia y hepatomegalia blanda y dolorosa. En caso de abscesos piógenos→ septicemia. Huellas de rascado por el contacto de los pigmentos biliares con la piel. Datos de insuficiencia hepática o hipertensión portal si existe cirrosis. ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS diagnóstico El USG reduce su especificidad al 56% TAC no ha mostrado ventaja frente al USG. Colangiorresonancia alta sensibilidad y especificidad en la coledocolitiasis. CPRE diferencial en coledocolitiasis vs neoplasia de páncreas. Laboratorios: Bilirrubinas Transaminasas Fosfatasa alcalina Amilasa lipasa ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS ESTUDIOS DE IMAGEN ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS tratamiento Por medio de la CPRE hacer esfinterectomía y extraer los cálculos. Si se hace colecistectomía abierta revisar la vía biliar. Vía laparoscópica después de la colecistectomía con un coledocoscopio. Realizar una coledocotomía y colocar una sonda en “T”. La día sig de la colecitectomía una CPRE, extraer el cálculo vía transduodenal. ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México, DF: Editorial Alfil

COLANGITIS

COLANGITIS Triada de Charcot Definición Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana, asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo biliar Triada de Charcot 1877: Charcot Fiebre Hepática 1959: Reynolds Fiebre Intermitente con escalofríos Dolor en Hipocondrio derecho Ictericia INTRODUCCIÓN La colangitis aguda es una infección biliar asociada con una obstruccion parcial o completa del de la via biliar por cualquiera de sus etiologias, incluyendo coledocolitiasis etc. La infección biliar por si sola no causa colangitis con manifestaciones clínicas al menos que la obstrucción del tracto biliar eleve la presión lo suficientemente alto como para causar reflujo colangiolinfatico o colangiovenoso. La aparición de la colangitis aguda precisa de dos elementos: La existencia de bacterias en bilis y un aumento de la presión intrabiliar debida a la obstrucción. Pentada de Reynolds Hipotensión Alteraciones neurológicas J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

CLASIFICACIÓN DE LONGMIRE COLANGITIS CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE LONGMIRE Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis supurativa aguda Colangitis supurativa aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda con absceso hepático En realidad, la mayoría de las veces se trataría de fases de un mismo proceso en relación con el tiempo de evolución de la enfermedad y/o presencia de obstrucción subyacente. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

COLANGITIS ETIOLOGIA El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Obstrucción Biliar Infección Biliar El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Bacteriemia asociada en 20-80% El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84% Las bacterias pueden llegar a la vía biliar por dos caminos: a) De forma ascendente desde el duodeno y b) por via portal por translocacion bacteriana. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 Medicine 2004; 9(10): 633-637

COLANGITIS Coledocolitiasis Neoplasias Malignas EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO Coledocolitiasis Responsable del 30-70% de los casos de colangitis Neoplasias Malignas Responsable del 10-50% Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4% Edad media 50-60 años H=M Mortalidad 3-10% Prevalencia de colelitiasis en EUA y Europa es del 10-15% de la población. Solo el 1% presentará un cólico biliar J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.

COLANGITIS FISIOPATOLOGIA Esterilidad: Esfínter de Oddi Flujo anterógrado Actividad bacteriostático sales biliares. IgA Factores inmunológicos hepáticos Obstrucción VB Bacte rias Bacterobilia Colonización bacteriana por siembra hematógena Sistema Venoso portal Linfáticos periductales ↑ Presión de la VB REFLUJO COLANGIO-VENOSO

COLANGITIS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Triada de Charcot 50% Pentada de Reynolds 3-14% ANTECEDENTES: Historia previa patología biliar Antecedente de colangitis Edad media del Px. 50-60 años M=H Fiebre >90% Ictericia 60-70% Dolor HD 70% Alteración hemodinámica Alteración nivel de conciencia

COLANGITIS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO COLANGITIS PRUEBAS DE LABORATORIO Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevación de fosfatasa alcalina. En estadios precoces puede encontrarse un aumento desproporcionado de transaminasas. La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarán elevados

DIAGNÓSTICO COLANGITIS TÉCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFIA Es la técnica de elección inicial. Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada. La eficacia de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96%.

DIAGNÓSTICO COLANGITIS TÉCNICAS DE IMAGEN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático. Puede documentar dilatación de la VB o complicaciones como un absceso hepático con sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar cálculos en vía biliar. Desventajas tienen coste superior, la emisión de radiaciones. contraindica su uso durante el embarazo.

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA COLANGITIS DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA La CRM es superior en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares. Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la vía biliar.

Colangio - Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE): COLANGITIS DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN Colangio - Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE): La CPER es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97%) como de litiasis coledocal (98%). Dado que es un procedimiento invasivo. Complicaciones: el propio riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforación y pancreatitis. No muy recomendable como técnica diagnóstica.

TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL COLANGITIS TRATAMIENTO OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL estabilizar el paciente. iniciar tratamiento antibiótico. definir el momento de la intervención para el drenaje de la vía biliar. Rehidratación. corrección de alteraciones hidroelectrolíticas. corrección de coagulopatías. monitorización de signos vitales y diuresis. inicio de tratamiento antibiótico y reevaluación permanente.

TRATAMIENTO COLANGITIS TERAPIA ANTIBIÓTICA: Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h) Piperacilina/Tazobactam. Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h) Quinolonas y Carbapenémicos. Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar según el resultado de cultivos. En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo 5 a 7 días yhemocultivos positivos por 10 a 14 días.

TRATAMIENTO COLANGITIS DRENAJE DE VIA BILIAR mediante 3 procedimientos: por vía endoscópica sistema de acceso percutáneo transhepático. cirugía abierta biliar.

TRATAMIENTO COLANGITIS DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO CPRE: permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo. El objetivo del procedimiento es lograr una canulación adecuada del colédoco que permita la descompresión, además de establecer un método de drenaje de la vía biliar. Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prótesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).

COLANGITIS TRATAMIENTO COLOCACIÓN DE STENT SONDA NASOBILIAR

TRATAMIENTO COLANGITIS Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP) consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90% de éxito para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si se encuentra dilatado. COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis.

TRATAMIENTO COLANGITIS Drenaje biliar quirúrgico: En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar. Su realización de emergencia está reservada a pacientes con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previas.