Investigadora principal: Dra. Dilys M. Walker Tercer Panel: “Estrategias de capacitación en urgencias obstétricas a personal médico e inclusión de personal alternativo en los servicios de salud” Experiencias en la inclusión de personal alternativo Co-investigadoras: Mtra. Lisa De Maria Mtra. Leticia Suárez Dra. Leslie Cragin* Mtra. Lourdes Campero Mtra. Susanna Cohen Mtra. Dolores González Dra. Minerva Romero Investigadora principal: Dra. Dilys M. Walker *

Antecedentes El modelo médico es el único reconocido institucionalmente para la atención obstétrica básica Existen otros modelos no médicos alternativos con formación educativa, avalada por la SEP o la UNAM, que están capacitados para dar atención al nacimiento y no son aceptados institucionalmente: Enfermeras obstetras (EO) Parteras profesionales técnicas (PPT)

PREGUNTA DE INVESTIGACION: Las Enfermeras Obstetras y las Parteras Profesionales Técnicas: ¿Son una opción para mejorar la atención obstétrica en unidades médicas de primer nivel?

DESARROLLO DE VARIAS INVESTIGACIONES PARA CONTESTAR LA PREGUNTA 2004 2006 2008 Evaluación curricular de tres tipos de proveedores de atención en el parto Evaluación de tres modelos de atención al parto en México Incorporación de personal alternativo para la atención del embarazo, parto y puerperio en Centros de Salud rurales Evaluación retrospectiva

Dilys M. Walker Leslie Cragin* Lisa De Maria Lourdes Campero Evaluación curricular de tres tipos de proveedores en México: Enfermeras Obstetras (EO), Parteras Profesionales Técnicas (PPT) y Médicos Generales (MG) Dilys M. Walker Leslie Cragin* Lisa De Maria Lourdes Campero Financiado por: *

Conocimiento adicional Evaluación del nivel de conocimiento y habilidades de los proveedores de acuerdo con sus programas educativos Nivel de conocimientos y habilidades EO PPT MG No. de variables Conocimiento básico 47 74 48 79 % 59 93 60 Conocimiento adicional 5.5 10 6 14 39 71 43 Habilidades básicas 51 69 29 80 64 86 36 Habilidades adicionales 11 22 8 31 Total 55% 84% 44% 209

Prácticas obstétricas basadas en evidencia efectuadas por enfermeras obstetras (EO), parteras profesionales técnicas (PPT) y médicos generales (MG) en México Dilys Walker (INSP) Leticia Suárez (INSP) Leslie Cragin (UCSF) Lisa De Maria (INSP) Dolores González (INSP) Minerva Romero (INSP) Lourdes Campero (INSP) Patricia Uribe (CNEGySR) Financiado por:

Objetivo 1) Al ingreso al hospital Evaluar el desempeño, que realizan las enfermeras obstetras (EO), las parteras profesionales técnicas (PPT) y los médicos generales (MG) en relación con las prácticas basadas en evidencia, durante tres momentos clave en la atención del nacimiento: 1) Al ingreso al hospital 2) Durante el trabajo de parto y parto 3) En el posparto inmediato.

Instituto Nacional de Salud Pública Materiales y métodos Instituto Nacional de Salud Pública Sitios del estudio: HG Aquismón, HG Teocelo, HG Chilapa, Hospital CASA y Hospital CIMIGen Instrumentos del Estudio: Guía de observación directa Guía de revisión de expedientes Recolección de datos entre el 17 Julio del 2006 y el 30 Junio del 2007. 2566 partos en los cinco hospitales, 1183 partos vaginales.

Materiales y métodos De acuerdo con la medicina basada en evidencia, la división de maternidad segura de la OMS, publicó las buenas y malas prácticas obstétricas. Con base en esto construimos 5 índices para la análisis: I. Prácticas favorables al ingreso (porcentaje de cumplimiento) II. Prácticas favorables en el preparto, parto y posparto III. Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y posparto IV. Resultados obstétricos V. Prácticas neonatales favorables REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of Technical Working Group

Realización de prácticas favorables al ingreso hospitalario y en el preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor Ingreso hospitalario Preparto, parto y postparto % % Chi2 (2) Pearson = 70.7, p = 0.000 Chi2 (2) Pearson = 169.2, p = 0.000 V de Crammer = 0.360 V de Crammer = 0.466 PPT = parteras profesionales técnicas EO = enfermeras obstetras MG = médicos generales 11

Realización de prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor % Chi2 (2) Pearson = 311.3, p = 0.000 V de Crammer = 0.641 PPT = parteras profesionales técnicas EO = enfermeras obstetras MG = médicos generales 12

Obtención de resultados obstétricos y de prácticas neonatales favorables por tipo de proveedor % % Chi2 (2) Pearson = 16.8, p = 0.000 Chi2 (2) Pearson = 388.1, p = 0.000 V de Crammer = 0.137 V de Crammer = 0.658 PPT = parteras profesionales técnicas EO = enfermeras obstetras MG = médicos generales 13

Conclusiones EO: Realizan prácticas favorables al ingreso (82%), y en la atención del recién nacido (97%). No obstante, un 90% efectúa prácticas nocivas o utilizadas excesivamente. PPT: Realizan prácticas favorables en la atención del preparto, parto y posparto inmediato (48%), y tienen un bajo uso de prácticas nocivas (14%); Sin embargo, sólo un 26% efectúa prácticas neonatales favorables, particularmente en la aplicación de vitamina K. MG: Realizan prácticas neonatales favorables (92%). Sólo un 3% efectúa prácticas recomendadas en la atención del preparto, parto y posparto inmediato, y 87% tiene prácticas nocivas.

INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN UNIDADES MÉDICAS RURALES DE OAXACA Y GUERRERO Financiado por: de Guerrero y de Oaxaca 15

Objetivos específicos: Objetivo general: Comparar el cumplimento de los lineamientos establecidos por la NOM-007-SSA2-1993 y la OMS, para la atención al embarazo, parto y puerperio, utilizando proveedores capacitados no-médicos (PPTs y EOs) y Médicos Generales, en clínicas rurales de los estados de Guerrero y Oaxaca. Objetivos específicos: A) Capacitar a las PPT y EO, siguiendo las recomendaciones de la NOM y de la OMS, para la atención del embarazo, parto y puerperio   B) Evaluar el efecto del modelo alternativo propuesto, sobre el número de partos sin complicaciones atendidos en las clínicas rurales de intervención. C) Evaluar el tipo de referencias (oportunas o por complicaciones) que se realizan al hospital de referencia y motivos, durante los 18 meses de seguimiento en las clínicas rurales.

Metodología Se consideraron 27 clínicas rurales de los estados de Guerrero y Oaxaca que se encontraban en la base de datos obtenida en la última evaluación de calidad del Programa Oportunidades (2007): 12 clínicas de intervención (EO/PPT) y 15 de control. Los proveedores no médicos se asignaron de manera aleatoria.   Componente cuantitativo. Los datos cuantitativos se obtendrán una vez al mes, por el personal de campo que acudirá a cada clínica (intervención y control). Los instrumentos previstos son: La revisión de expedientes clínicos. La revisión de las Cartillas prenatales. La revisión de los registros del centro de salud. Componente cualitativo. Con objeto de evaluar aspectos de calidad y calidez de la atención, se aplicará un pequeño cuestionario, aproximadamente de 30 minutos (con algunas preguntas abiertas) a mujeres en su posparto inmediato, atendidas en diferentes clínicas de salud. Cada trabajador de campo aplicará 5 cuestionarios por clínica.

Metodología Componente cuantitativo La revisión de expedientes clínicos. La revisión de las Cartillas Prenatales. La revisión de los registros del centro de salud. Entrevistas con proveedores. Revisión de la información de los formatos SISPA (Sistema de Información en Salud para Población Abierta). Componente cuantitativo. Los datos cuantitativos se obtendrán una vez al mes, por el personal de campo que acudirá a cada clínica (intervención y control). Los instrumentos previstos son: La revisión de expedientes clínicos. La revisión de las Cartillas prenatales. La revisión de los registros del centro de salud. Componente cualitativo. Con objeto de evaluar aspectos de calidad y calidez de la atención, se aplicará un pequeño cuestionario, aproximadamente de 30 minutos (con algunas preguntas abiertas) a mujeres en su posparto inmediato, atendidas en diferentes clínicas de salud. Cada trabajador de campo aplicará 5 cuestionarios por clínica.

Intervención (enero del 2009 a septiembre del 2010) Metodología INTERVENCIÓN Fase II: Intervención (enero del 2009 a septiembre del 2010) 12 EO o PPT distribuidas en 12 clínicas de Guerrero y Oaxaca Versus CONTROLES 15 clínicas de Guerrero y Oaxaca que cuenten con un médico general o pasante que atiendan partos

Análisis preliminar Tomando en consideración la información de los formatos SISPA de enero-julio del 2008 y de enero-julio del 2009, el análisis se centró en la descripción del efecto logrado en el grupo de intervención y de control en el periodo considerado.

* * p = 0.000

* * p < 0.05 en consultas subsecuentes y en el total de consultas

* * p = 0.000

* * p = 0.000

Gracias por su apoyo: Secretaría de Salud de Guerrero Secretaría de Salud de Oaxaca Centro de Equidad de Género Instituto Nacional de las Mujeres Secretaría de la Mujer (Guerrero)

al ingreso (porcentaje de cumplimiento) VARIABLES Prácticas favorables al ingreso (porcentaje de cumplimiento) Encuentro inicial: Examen físico Preguntó cómo se sentía Platicó sobre el diagnóstico Platicó sobre opciones del tratamiento Prácticas favorables en el preparto, parto y posparto En el trabajo de parto: Ofrecimiento hidratación oral Utilización de métodos no farmacológicos para el dolor Libertad de movimiento materno Uso de partograma En el parto: Alienta proveedor posición no supina Contacto piel a piel de madre a hijo En la tercera etapa: Revisión de placenta Tracción del cordón umbilical Oxitocina posparto

VARIABLES Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y posparto En el trabajo de parto: Control del dolor por agentes sistémicos Uso de anestesia epidural Ayuno Enema Rasurado de vello púbico Terapia intravenosa Oxitocina preparto Amniotomía temprana de rutina En el parto: Uso rutinario de posición supina Episiotomía En la tercera etapa: Limpieza uterina

Resultados obstétricos Prácticas neonatales favorables VARIABLES Resultados obstétricos Apgar a los cinco minutos mayor a 7 Peso >2500 y <4000 grs. No utilización de incubadora Prácticas neonatales favorables Aplicación de vitamina K Antibiótico oftálmico Amamantamiento al seno materno antes del egreso del hospital