Vasculitis de petit vas ANCA+ Antiga terminologia Nova Terminologia Granulomatosi de Wegener Granulomatosi amb poliangeïtis Angeïtis granulomatosa i al·lèrgica de Churg Strauss Granulomatosi eosinofílica amb poliangeïtis Poliangeïtis microscòpica (PAN microscòpica) Poliangeïtis microscòpica
Vasculitis ANCA+: Incidència global vasculitis ANCA+ 20 casos/milió habitants/any Més freqüent països nòrdics (Wegener). PAM més freqüent Sud. PA microscòpica: pic 60-70a Wegener: pic 50-60a Churg Strauss pic 40a
Poliangeïtis microscòpica. Clínica Definició: Vasculitis necrotitzant sense dipòsits immunes Afecta vasos petits: capilars,vènules, arterioles. No inflamació granulomatosa Glomurulonefritis necrotitzant molt frequent Frequent capilaritis pulmonar. Clínica: Microhematúria (>90%). Insuficiència renal Pèrdua de pes (70%), Febre (50%) Multineuritis (60%) Púrpura vasculítica (40%) Artromiàlgies Afectació gastrointestinal (30%) Afectació pulmonar (hemorr.alveolar, 25%)
Poliangeïtis microscòpica. Diagnòstic i tractament * Biòpsia renal + ANCA MPO (glomerulonefritis necrotitzant) * Hemorràgia alveolar (BAL) + MPO * Clínica compatible + MPO Pronòstic: Mortalitat 18% 1a 25% 5a (Infecció, Ins.renal)
Granulomatosi amb poliangeïtis (Granulomatosi de Wegener) Definició: Inflamació granulomatosa del tracte respiratori, Vasculitis necrotitzant de vasos petits o mitjans. Frequent glomerulonefritis necrotitzant. Clínica: Inflamació de vies aèries superiors (>90%): Infiltrats/nòduls pulmonars (>80%) Microhematúria, insuficiència renal (>70%) Símptomes musculoesquelètics(60%) Sdme constitucional, febre (50%) Manifestacions oculars (50%): episcleritis Multineuritis (15%) Manifestacions cutànies (40%): púrpura,nòduls
GP (G.Wegener): Diagnòstic Diagnòstic: Biòpsia compatible + cANCA(PR3) Clínica compatible + cANCA(PR3) *Biòpsia renal: glomerulonefritis necrotitzant (80%) GNFRP tipus III (IF-) *Altres biòpsies (e.g. nas, nervi,..): vasculitis granulomatosa necrotitzant
Tractament: Inducció Ciclofosfamida oral (2mg/Kg/d)+Prednisona 1mg/Kg/d (Hollander 1967, Fauci 1973) 1 any de tractament amb ciclo. Altes dosis acumulades. Ajust amb xifra de leucòcits. Hoffman (1992): RC=75%. Ef.adversos severs: 42% Ciclofosfamida en bolus (0,7g/m2 /mes) +Bolus Prednisona + PDN 1mg/Kg/d (Guillevin 1997) 1 any de ciclo ev (ara 3-6 mesos seguit AZA/MTX). Ajustos en I.renal (0,5g/m2) i per xifra de leucòcits. Guillevin (1997): n=55. RC=89%. Menors EA que via oral. Majors índex de recidiva.
Tractament: Inducció Methotrexate: 0,3mg/Kg/semanal (+Prednisona 1mg/Kg/d). (Hoffman 1995; NORAM 2005) Vàlid en GW amb afectació limitada (no renal) >1 any de tractament No en formes greus o insuf.renal Sneller (1995): n=42. RC 71%. EA: 24% hepatotox, 9% infeccions greus.
RTX per a la Inducció *Estudi RAVE (Stone et al. NEJM 2010). USA. RTX 375mg/m2 setmanal x4 vs ciclofosfamida oral 2mg/Kg/d. +Prednisona 197 pacients. Endpoint: remissió als 6 mesos 64% (RTX) vs 53% (ciclo) (p<0.001 de no inferioritat). Més eficaç en malaltia recidivant. RTX també efectiu en malaltia renal severa (61% vs 63%) i en hemorràgia alveolar (remissió en 57% vs 41%, p=NS). EA similars ambdós grups (30% en cada grup). Leucopènia + freq en grup ciclofosfamida (taxa similar infeccions greus=7%)
RTX per a la Inducció *Estudi RITUXVAS (Jones et al. NEJM 2010). Europeu. RTX 375mg/m2 setmanal x4 + 2 polsos de ciclo vs Ciclofosfamida ev 3-6 mesos seguit AZA. +Prednisona 44 pacients (33 RTX, 11 Cyc). Tots amb afectació renal. Endpoint: remissió als 12 mesos i EA. RC 76% (RTX) vs 82% (ciclo) (NS). Remissions més precoces. EA severs 42% (RTX) vs 36% (ciclo). Mortalitat 18% ambdós grups.
TRACTAMENT: altres alternatives (en desús) Infliximab (Guillevin 2002; Gross 2002; Savage 2004) 5mg/Kg; setm 0-2-6-x8sem Sèries curtes (6-32 pacientes) RC 50-88% Efectes adversos variables (fins 22% infecc.graves) Etanercept (WGET: Stone 2005) 25mg sc /2 cops per setmana vs placebo; n=180 Similars tasses de RC i recidiva amb/sense etanercept Major nombre de neoplàssies al grup etanercept