Dra. Judith Jiménez Torrealba INDUCCION DE LA LABOR Dra. Judith Jiménez Torrealba

CONCLUSIONES LA INDUCCIÓN ESTA INDICADA CUANDO LOS BENEFICIOS SUPERAN A LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO.

Algunos conceptos generales La incidencia general de la labor inducida se ha duplicado, de un 20% en 1999 al 38% en el 2002. La inducción electiva, por conveniencia del médico o los pacientes, es un hecho irreversible en la práctica obstétrica actual. Este concepto no tiene el aval del colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.

¿Por qué no? La labor inducida se correlaciona con una mayor incidencia de cesáreas, en particular en pacientes nulíparas. (Luthy et al, 2002; Yeast et al 1999). Un grupo de investigadores han reportado resultados similares, dos a tres veces mayores probabilidades de un parto por cesárea: Hoffman y Scissione, 2003; Maslow y Sweeny,2000; Smith y colaboradores, 2003.

Otros estudios En la región belga de Flandes, 30% de las pacientes fueron sometidas a una inducción, las 2/3 partes de este grupo eran electivas: al comparar las labores espontáneas vs. las inducidas la incidencia de cesáreas fue de 6.5 vs. 9.9. la mayor parte debidas a “distocias” y “sufrimiento fetal”. Esto aun con condiciones cevicales favorables.

CONCLUSIÓN Es difícil justificar las inducciones electivas. La inducción debe ser discutida con las pacientes: incidencia mayor de cesáreas con los efectos adversos que estos tienen en la madre y el neonato, incluyendo la muerte.

INDICACIONES Antecedente de labores precipitadas. Aspectos psicosociales. Ubicación geográfica de la pacientes o las instalaciones hospitalarias.

INDICACIONES Embarazo prolongado. ¿41 semanas? En un estudio randomizado, Bennett y sus colaboradores (2002) reportaron que la combinación del ultrasonido durante el primer y segundo semestre eran de gran utilidad en el diagnóstico prospectivo de la edad gestacional. Disminución del postérmino del 16 al 6%.

Otras Indicaciones Situaciones emergentes: Ruptura de membranas con corioamnoitis. Preeclampsia severa. ¿Diabetes mellitus? Sospecha de macrosomía fetal

CONTRAINDICACIONES Muy similares a aquellas situaciones que contraindican la labor espontánea: Cicatriz uterina previa ( incisión clásica, miomectomías) Placenta previa. Desproporción cefalopélvica. Presentaciones anómalas. Hidrocefalia. Pruebas de bienestar fetal alteradas. Talla materna. Herpes genital activo Cáncer cervical. Papilomatosis que bloquee canal cervical.

MADURACION CERVICAL PREINDUCCIÓN Índice de Bishop (1964) Puntaje Dilat Borr Desc. Cons Posic, 0 0 0-30 -3 firme post. 1 1-2 40-50 -2 interm centr 2 3-4 60-70 -1 suave anter 3 5 80 1-2 --- ---

MADURACIÓN CERVICAL Técnicas farmacológicas Prostaglandinas E2

PROSTAGLANDINA E 2 Dinoprostone, aplicación local … Disponible en jeringas de 2.5 mL para aplicaciones intracervicales de .5mg. … mejoría en las condiciones cervicales, pero no hubo disminución en la incidencia de cesáreas (Owen et al.,1991). Parece ser que los resultados mejoran si el ph vaginal era mayor de 4.5.

PROSTAGLANDINA E2 Aplicador con 10 mg de dinoprostone. Liberación mas lenta -.3mg/hr- Ventaja: puede ser retirado si hay datos de hiperestimulación

ADMINISTRACIÓN Solo debe ser administrado dentro o cerca de la sala de labor, donde pueda realizarse un monitoreo fetal electrónico. Cuando se inician las contracciones (1-4 hrs) debe esperarse unas 6 a 12 horas antes de iniciar el uso de oxitocina. Cuando son necesarias dos o más dosis subsecuentes, se incrementa la incidencia de cesáreas.

PROSTAGLANDINA E2 Taquisistolia uterina. 1- 5% de las pacientes. No usar en caso de labor inicial. Sufrimiento fetal.

PROSTAGLANDINA E1 Misoprostol- Cytotec- prostaglandina sintética disponible en tabletas de 100 -200 mcgr para la prevención de la úlcera péptica. Ha sido usada “sin indicación”, para imaduración y administrada por vía oral o vaginal. Aunque la casa farmaceútica no lo recomienda para su uso en obstetricaia, tiene el aval del ACOG.

PROSTAGLANDINA E1 Vía oral …. 100 mcg …. Ruptura prematura de membranas al término. Más efectiva que la inducción con Oxitocina. 200 unidades Montevideo dentro de las primeras 6 horas posingesta.

PROATGLANDINA E1 Vía vaginal: … 25 mcg, ¼ de tableta … 50 mcg se asociaron con hiperestimulación uterina y cambios adversos en la frecuencia cardíaca fetal. …mayor incidencia de cesáreas que con el gel de prostaglandina E2

TÉCNICAS MECÁNICAS Catéteres transcervicales. Sonda Foley intracervical, extraamniótica. Añadir solución salina en infusión. Dilatadores Higroscópicos. Separación de membranas.

OXITOCINA Primer polipéptido hormonal sintetizado en los estados Unidos. Du Vigneaud y colaboradores ganaron el premio Nobel por ello en 1955. Administración intravenosa.

ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA Vida media : 5 minutos Suspender si hay mas de 5 contracciones en 10 minutos o más de 7 en quince minutos. Inicio de acción a los 3 minutos de iniciada la administración y hace meseta a los 40 minutos. Mayor respuesta a mayor edad gestacional (Caldeyro-Barcia y Poseiro)

DOSIS Se diluye en una solución Salina 1000 cc, 10 a 20 unidades esto da una concentración de 10 a 20 mu/ ml. Protocolos de baja dosis: .5 mU/min, incrementar 1 mU cada 30 a 40 minutos. Protocolos de dosis altas: 6mU/min, incrementos de 6 mU/min cada 15-20 min Dosis máxima: se desconoce ¿48-72 mU/min?

RIESGOS vs BENEFICIOS Poca incidencia de rupturas uterinas en úteros intactos. Efecto antidiurético, intoxicación acuosa en dosis mayores a 20 mU/min: convulsiones, coma, muerte.

FALLA TERAPEÚTICA Fallo en el progreso: …. 200 unidades Montevideo por dos horas sin cambios en la dilatación. …. 4 horas? …. 6 horas?

AMNIOTOMIA Aumenta la actividad uterina. Permite la visualización del líquido amniótico. Permite el uso de electrodos colocados en el cuero cabelludo fetal para vigilancia. Es mas un mecanismo de aumentar la labor que de inducción de la labor.

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