La importancia de los grupos de apoyo en la investigación del AT Métodos para el Análisis de Cáusas

Agenda Introducción Marco teórico Un Ejemplo Taller para ver que aprendimos 1 2 3 4

Que es un grupo de apoyo en S&SO

Algunas Responsabilidades

Para que se Crean FACILITAR ORIENTAR Aprendizaje individual Con valores FACILITAR Aprendizaje individual y colectivo acompañando en terreno EMPODERADO PARA APOYAR EL SGSSO Aplicando herramientas técnicas y actuando en caso necesario CUMPLIR LA LEY Como actor Fundamental de para el blindaje jurídico

PHVA de los Equipos de apoyo

Definiciones Clave Marco Teórico General

Partes de una Investigación 1. INFORMACIÓN GENERAL 4. PLAN DE ACCIÓN 3. ANÁLISIS DE CAUSAS (INMEDIATAS Y RAIZ) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (FENÓMENO) 5. CONVENIENCIA DEL PLAN Y ESTANDAR DIVULGADO

Definiciones Clave : Causa Inmediata o Directa Son las circunstancias que se presentan justo antes del contacto, por lo general son observables. Se suelen dividir en actos inseguros y condiciones inseguras

Definiciones Clave : Causa Raiz o Indirecta Corresponden a las causas reales que se manifiestan detrás de las causas directas y una vez identificadas permiten un control significativo. Ayudan a explicar el por qué la gente comete actos inseguros y contribuyen a explicar por que existen condiciones inseguras.

Algunos Métodos de Análisis para buscar la causa Raiz Marco Teórico General

Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)

Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)

Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943) 1. Dibujar un diagrama en blanco. 2. Escribir de forma concisa el problema o efecto. 3. Escribir las categorías que se consideren apropiadas al problema: maquina, mano de obra, materiales, métodos, son las más comunes y se aplican en muchos procesos. 4. Realizar una lluvia de ideas (brainstorming) de posibles causas y relaciónarlas con cada categoría.

Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943) 5. Preguntarse ¿por qué? a cada causa, no más de dos o tres veces. 6. Empezar por enfocar las variaciones en las causas seleccionadas como fácil de implementar y de alto impacto.

5 Por qué fenómeno Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! 1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno CAUSA RAIZ

5 Por qué Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, para la investigación de Accidentes e Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple. Fenómeno 1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué Camino Único “Causas Simples” CR CR Camino Múltiple “Causas Complejas” CR CR OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1 CR

5 Por qué 1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que A B C x x x x B x x x x x x X C x x x x x x x D x x x x x x x x

Arbol Causal Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.

Arbol Causal No se identificó como tarea de alto riesgo Diseño inapropiado del puesto Trabajo sobre superficie lisa y difícil acceso Planificación y evaluación de riesgos deficiente Caída de altura Accidente mortal Supervisión deficiente No existen objetivos estratégicos de intervención según prioridades No uso de elementos de protección Ausencia de normas para trabajo en altura

Veamos un Ejemplo Con los tres sistemas

Caso de Ejemplo Luego de destapar el mecanismo de transmisión del malacate interno de la planta, Alberto empleado de oficios varios, lo apaga y procede a aceitar el mecanismo con grasera y trapo. Para realizar esta operación, el accidentado, introduce el brazo derecho hacia un rodillo que a su vez impulsa un eje que mueve todo el mecanismo, en ese momento el ayudante de mantenimiento, que pasaba por el lugar sin observar a Alberto, enciende la máquina atrapando el brazo derecho del trabajador, desde el codo desprendiéndolo completamente. Al momento del accidente el trabajador no había instalado aun ningún tipo de señalización para el aseguramiento de energías peligrosas. La lesión producida es una amputación; no hay daño o pérdida ambiental , se rompe el eje por apalancamiento. La alta gerencia no conoce los riesgos y nunca ha generado presupuesto ni interés para intervenir los riesgos, no existe un responsable para la Salud Ocupacional

Espina de pesacdo AMPUTACIÓN POR ATRAPAMIENTO Sin dispositivo de seguridad Activar la máquina en mantenimiento Estandar no Se ha divulgado No se analiza el riesgo Faltó implementar el estandar AMPUTACIÓN POR ATRAPAMIENTO Los procesos no participan Sin compromiso gerencial Falta plan de Inspeccion Sin estandar No se observa control No hay inducción de seguridad

5 por que 1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que A B C El auxiliar no conoce el estándar El auxiliar no ha recibido capacitación El auxiliar es nuevo en la empresa En la inducción no se incluye el tema de S&SO Activación de la máquina en mantenimiento A x La empresa no cuenta con personal S&SO No existe compromiso de gerencia con S&SO x x x No cumple estándar para aseguramiento Alto ritmo de trabajo (Mucho mantenimiento) No hay un plan de contingencia diseñado Gte administrativo sin inducción completa B Inicia labor sin usar un sistema de aseguramiento de energías x x x El trabajador no ha recibido capacitación No hay plan de formación definido No existe estándar de aseguramiento de energías x x x X El operador no sabe de su existencia El almacén lo pidió pero no lo entregó No existe un procedimiento de compras y entrega C Falta de instalación de señalización de equipo en mantenimiento x x x Falta de control de los jefes directos A los jefes no les interesa el tema Falta empoderamiento de gerencia No existe compromiso de gerencia con S&SO x x x x No existe un plan de inspecciones de seguridad Falta de mecanismos de seguridad D x x x x x x x x

Arbol Causal En la Inducción no hay S&SO El auxiliar no conoce el estándar Activación de la máquina en movimiento La empresa no tiene personal S&SO Aun no se ha construido un estándar para energías peligrosas No existe un plan de formación y entrenamiento Se inicia la labor sin usar aseguramiento de energías Arbol Causal No hay compromiso gerencial con la S&SO Atrapamiento en sistema de transmisión del malacate Amputación brazo derecho Supervisión deficiente No existen objetivos estratégicos de intervención según prioridades Ausencia de señalización de equipo en mantenimiento Aun no se ha construido un estándar para energías peligrosas La máquina no cuenta con dispositivos de seguridad No existe un plan de inspección S&SO

Taller para ver que aprendimos Con los tres sistemas

Taller Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer sobre el aceite en el tarro en el que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que éste mismo tarro había sido utilizado poco antes en la reparación del tanque de gasolina de un tractor, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido del tarro se encendió rápidamente. Al ver el fuego, el trabajador que estaba más próximo al tarro intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en el mismo y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron el pantalón que estaba sucio de grasa

Taller (Continuación) Los otros trabajadores del taller de mantenimiento no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar el tarro, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los trabajadores de otra bodega. El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado

Materiales inflamables Espina de pesacdo Inciar pulido sin revisar riesgos Extintor mal ubicado Faltó implementar el estandar QUEMADURA DE 2o Y 3er GRADO Local sin orden y Aseo Falta plan de Inspeccion Sin estandar para trabajos en caliente No se observa control Materiales inflamables sin control El riesgo no estaba contemplado

5 por que 1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que A B C Quemaduras de 2º y 3º grado en ambas piernas del trabajador accidentado 1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que Se presenta Mezcla Inflamable Uso inadecuado de recipiente con restos de gasolina Los trabajadores desconcocen el peligro Sin identificación ni valoración de riesgos (aros) Se produce Conato de Incendio A x Chispas en el ambiente Elaboración de pulido en lugar inadecuado EL trabajador no sabe que hay inflamables Sin identificación ni valoración de riesgos (aros) x x x EL Taller no tiene demarcaciones ni Mamparas Ausencia de controles Y defensas operacionales x x x Acto instintivo del trabajador B Se intenta apagar las llamas con los pies x x x X Los Extintores estan muy distantes de la zona Insuficiente número de extintores y mala ubicación Ausencia de controles Y defensas operacionales Ausencia de plan de Emergencias x x x C No se usa el Extintor para apagar el fuego Ser desconoce la toxicidad del material extintor Ausencia de planes de formación Sin identificación ni valoración de riesgos (aros) No se realizan análisis de Riesgos x x x x

Arbol Causal Uso inadecuado de recipientes Presencia de mezcla inflamable No existe un análisis de Riesgos Se produce conato de incendio Se realiza tarea de pulido en ambiente peligroso Chispas en el ambiente No existe un Diagnóstico de riesgos actualizado ni un procedimiento que defina su actualización Reacción instintiva del trabajador Se intenta apagar las llamas con los pies Quemadura de 2 y 3 grado Inexistencia de un plan de emergencias Insuficientes extintores y mal ubicados El extintor esta muy distante al riesgo Ausencia plan de formación y entrenamiento Se desconoce la toxicidad del agente extintor No se usa extintor para apagar el fuego

Objetivo Identifique mediante alguna de las herramientas propuestas LAS CAUSAS INMEDIATAS Y LAS CAUSAS RAIZ