Catàstrofes Neurològiques Sessió Bibliogràfica Servei d’Urgències Mariona Hervàs 27/1/11
LX Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (Nov LX Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (Nov. de 2008), Grup d’Estudi de Neurologia Crítica i Intensivista.
Catastrophic Neurologic Disorders in the Emergency Department Eelco F Catastrophic Neurologic Disorders in the Emergency Department Eelco F.M. Wijdicks
Què és una catàstrofe Neurològica? Definició: alteració greu de la funció del sistema nerviós central o perifèric. (Wijdicks) Aquelles malalties en que la seva presentació, maneig o resultat clínic, poden ser neurològicament catastròfics per: Gravetat del procés. Mala pràxis. Retràs diagnòstic. Efectes adversos greus (infreqüents o inesperats) de les proves complementàries o del tractament. Mala sort.
Moltes de les catàstrofes neurològiques poden evitar-se. Imperícia del clínic o una cadena assistencial mal greixada? Perquè el temps no és cervell, el temps és cervell, mèdul·la, nervi perifèric, múscul i totes les conseqüències psicològiques, personals, familiars, laborals i socials del moment, grau d’encert i tractament precís indicat en cada cas.
Catàstrofe neurològica Sospita DIAGNÒSTICA precoç TRACTAMENT immediat
ÍNDEX Malalties neurològiques catastròfiques: Hipertensió intracranial aguda. Encefalitis agudes. Trombosi aguda de l’artèria basilar. Catàstrofes en trastorns del moviment. Catàstrofes neurològiques per Malalties desmielinitzants. Malalties neurmusculars catastròfiques. Cefalees catastròfiques. Catàstrofes neurològiques iatrògenes: Catàstrofes neurològiques per desconeixement i retràs diagnòstic. Catàstrofes derivades de les tècniques complementàries del diagnòstic neurològic. Neurocatàstrofes farmacològiques. Catàstrofes neurològiques en el pacient quirúrgic.
Malalties neurològiques catastròfiques HIPERTENSIÓ INTRACRANIAL AGUDA PIC > 20 mmHg durant ≥ 10 min FISIOPATOLOGIA: Augment dels volum/pressió del contingut intracranial (sang, LCR i parènquima o massa). Edema cerebral: citotòxic, vasogènic, intersticial, hidrostàtic. CLÍNICA: Cefalea, alteració del nivell de consciència, dèficits focals. TRACTAMENT: En funció de l’etiologia. De les alteracion sistèmiques concomitants. De les complicacions. Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques HIPERTENSIÓ INTRACRANIAL AGUDA Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques HIPERTENSIÓ INTRACRANIAL AGUDA Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques ENCEFALITIS AGUDES Encefalitis aguda = Emergència mèdica!! ETIOLOGIA: Viral: HSV (1>2, tot l’any), VVZ i Arbovirus (estiu/tardor) CLÍNICA: Alteració del nivell de consciència (95%), cefalea (80%), canvis de personalitat (80%), crisis comicials (60%) i dèficits focals (40%). Midazolam, Haloperidol Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques ENCEFALITIS AGUDES Encefalitis aguda = Emergència mèdica!! DIAGNÒSTIC: Anamnesi, PL (pleocitosi limfocitària, ↑proteïnes) Serologies i PCR Neuroimatge (RMN cranial) EEG TRACTAMENT: Aciclovir (HVS, VVZ) 10mg/Kg c/8h 10-14 dies. (21 en ID) o Foscarnet. Ganciclovir 5mg/Kg 15 dies (CMV). Pleconaril (Enterovirus). Corticoids: controvèrsia. Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques TROMBOSI AGUDA DE L’ARTÈRIA BASILAR TAB = evolució catastròfica!! 15-20% dels Ictus isquèmics. Pronòstic fatal a curt plaç , mortalitat 50% ttm convencional. Quadre clínic greu des de l’inici, dramàtic. Afectació del nivell de consciència precoç (via aèreaUCI!). CLÍNICA: Instauració progressiva, inici fluctuant o sobtat. Parells cranials, coma fulminant, tetraplègia. Clínica vèrtebro baslar és més complexa i difícil de reconèixer. DIAGNÒSTIC: RM DWI/Angio TC Doppler TC Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques TROMBOSI AGUDA DE L’ARTÈRIA BASILAR TAB = evolució catastròfica!! TRACTAMENT: Trombolisi i.a. NO ha demostrat superioritat devant de rTPA ev. Sempre que no hi hagi C.I.: rTPA ev d’immediat! Possibilitat de rescat intraarterial si no milloria amb e.v. (Rx intervencionista). Finestra terapèutica fins 6-12h (48h si fluctúa). Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques CATÀSTROFES EN TRASTORNS DEL MOVIMENT Per excés (hipercinèsia) o per defecte (hipocinèsia) Sd Neurolèptic maligne: Neurolèptics clàssics: Clorpromazina, levomepromazina, prometazina, Haloperidol Neurolèptics atípics: Risperidona, clozapina, Quetiapina Benzamides: Metoclopramida,, sulpirida, levosulpirida Depleccionants dopaminèrgics: Tetrabenazina, reserpina ♂ joves, predisp. genètica, formes “retard” Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques CATÀSTROFES EN TRASTORNS DEL MOVIMENT ISRS IMAO L-triptòfan, Amfetamines, Cocaïna, Èxtasis Sd. Serotoninèrgic: Agitació psicomotriu, hiperactivitat simpàtica, mioclònies, tremolor, hiperreflèxia (clonus) Tmt: ciproheptadina Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques CATÀSTROFES NEUROLÒGIQUES PER MALALTIES DESMIELINITZANTS Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques CATÀSTROFES NEUROLÒGIQUES PER MALALTIES DESMIELINITZANTS Poden ser catàstrofes NRL per: Diagnòstic incorrecte. Evolució de la malaltia. Ef. 2aris dels tractaments. RMN cranial!! Millor Px des de la introducció de nous fàrmacs. Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques MALALTIES NEUROMUSCULARS CATASTRÒFIQUES M. Neuromusculars = Insuficiència Respiratòria!! Poden ser catastrofes NRL per: Maneig incorrecte d’una IRA d’origen Neuromuscular, disautonomia o durant anestèsia general en aquests pacients. Px i Tmt erronis per manca d’un diagnòstic encertat (Ex: debilitat muscular en VMNI Vs ELA) Inadequada actuació mèdica en el pacient amb diagnòstic definit, però de llarga evolució (ELA, Atròfia espinal, Dsitròfia miotònica...) Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques MALALTIES NEUROMUSCULARS CATASTRÒFIQUES M. Neuromusculars = Insuficiència Respiratòria!! Espiròmetre manual = poc fiable! Criteris d’intubació electiva: Corva de deteriorament (dels paràmetres espiromètrics) amb caiguda > 30% respecte valors basals. Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques MALALTIES NEUROMUSCULARS CATASTRÒFIQUES M. Neuromusculars = Insuficiència Respiratòria!! Malalties neurològiques catastròfiques
Malalties neurològiques catastròfiques CEFALEES CATASTRÒFIQUES CEFALEA a UCIES sempre 1r: SIGNES D’ALARMA! Causes de CEFALEA CATASTRÒFICA: HSA Meningitis/ Encefalitis Disseccions arterials Arteritis de la temporal Glaucoma agut Intoxicació per CO HIC Benigna TV Hemorràgia/ infart cerebral LOE Malalties neurològiques catastròfiques
CEFALEES CATASTRÒFIQUES CEFALEA a UCIES sempre 1r: SIGNES D’ALARMA! Per GRAVETAT del procés: HSA Malalties neurològiques catastròfiques
CEFALEES CATASTRÒFIQUES CEFALEA a UCIES sempre 1r: SIGNES D’ALARMA! Per MALA PRAXIS i RETRÀS DIAGNÒSTIC: Anamnesi, Exploració física Criteris d’alarma? Malalties neurològiques catastròfiques
CEFALEES CATASTRÒFIQUES CEFALEA a UCIES sempre 1r: SIGNES D’ALARMA! Per EF. ADVERSOS greus o inesperats de les Expl. Complementàries (Ex: PL en A. Chiari). Per EF. ADVERSOS greus del tractament (AINES, èrgòtics, triptans, amitriptilina...). Per MALA SORT! Malalties neurològiques catastròfiques
CONCLUSIONS: Les catàstrofes NRL poden tenir una evolució fatal per: gravetat del procés, mala praxis, retràs diagnòstic, efectes adversos de les probes complementàries i del tractament i per mala sort. Els errors diagnòstics conformen > 50% dels efectes adversos, i poden tenir conseqüències catastròfiques si no s’actua adequadament. Molts d’ells, no es deuen únicament al desconeixement o manca d’experiència personal del metge, sinó que sovint, són el resultat d’una organització assistencial inadequada. Per a evitar-ho, és important la formació dels residents, l’organització d’equips de treball i l’elaboració de guies i protocols per uniformitzar els criteris.