EXPLORACIÓ DE L’ABDOMEN I GENITALS Iniciar la presentació

L’exploració de l’abdomen és complexa perquè la cavitat abdominal conté una gran quantitat d’òrgans (tracte intestinal, vísceres, vies urinàries, genitals, estructures vasculars i limfàtiques, etc.). Les habilitats bàsiques són, com en l’aparell respiratori, l’aprenentatge fonamentalment de la inspecció, palpació, auscultació i percussió. Adquireix especial rellevància l’aprenentatge de la palpació de les vísceres o masses, l’exploració del pacient amb dolor abdominal, la detecció de signes d’alarma que orienten cap a la presència d’abdomen agut, la palpació de punts herniaris i l’aprenentatge d’habilitats exploratòries específiques com el tacte rectal o l’exploració de genitals.

Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva Objectiu Metodologia Avaluació Imatge L’alumne considera que l’ha assolit El professor el considera assolit Inspecció de l’abdomen. Reconeixement dels quadrants i estructures relacionades Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats L’alumne ha de reconèixer els quadrants en què es divideix l’abdomen i les estructures que s’hi relacionen Inspecció de l’abdomen Exploració de pacients reals al CAP Capacitat de reconèixer un abdomen pla i sense signes d’alarma, reconèixer un abdomen globulós, distès i amb signes de contractura L’alumne ha de ser capaç de reconèixer les cicatrius abdominals Inspecció. Reconeixement d’hèrnies Reconeixement d’hèrnies de paret abdominal i de regió inguinal i crural Palpació de l’abdomen Capacitat de fer correctament una palpació superficial i profunda a nivell d’abdomen

Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva Capacitat de reconèixer l’ascites per palpació bimanual Capacitat de reconèixer nefromegàlies per palpació bimanual L’alumne ha de ser capaç de fer i interpretar el signe de Blumberg L’alumne ha de ser capaç de fer i interpretar el signe de Murphy Reconèixer una esplenomegàlia Reconèixer una hepatomegàlia i les seves característiques Capacitat de fer correctament una palpació profunda bimanual i reconèixer l’existència de masses Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats. Exploració de pacients reals al CAP Palpació de l’abdomen. Palpació profunda El professor el considera assolit L’alumne considera que l’ha assolit Imatge Avaluació Metodologia Objectiu

Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Següent diapositiva Conèixer la tècnica de la percussió Ser capaç de reconèixer i saber explorar la matidesa canviant de l’ascites Reconèixer per percussió una bufeta urinària augmentada de grandària per retenció d’orina Reconèixer la matidesa i el timpanisme i ser capaç de delimitar la matidesa hepàtica i comprovar el seu desplaçament amb els moviments respiratoris i comparar-la amb el timpanisme del gas abdominal i el timpanisme clar de l’aire pulmonar Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Exploració de pacients reals al CAP Percussió abdominal Reconeixement d’hèrnies de paret abdominal i de regió inguinal i crural Palpació. Reconeixement d’hèrnies El professor el considera assolit L’alumne considera que l’ha assolit Imatge Avaluació Metodologia Objectiu

Cliqueu sobre la foto per visualitzar explicació Diapositiva anterior Tornar a Inici Capacitat de fer un tacte rectal i reconèixer pròstata, matriu i possibles masses Exploració de pacients reals al CAP Palpació d’estructures internes.Tacte rectal Ser capaç de reconèixer un buf a l’auscultació abdominal Exploració de pacient simulat (altres alumnes) en el laboratori d’habilitats Auscultació abdominal Ser capaç de reconèixer el peristaltisme normal Capacitat de fer correctament una percussió renal i reconèixer la seva positivitat Percussió renal Capacitat de reconèixer hemorroides, fissures anals i alteracions de la femta (melenes, rectoràgia, etc.) El professor el considera assolit L’alumne considera que l’ha assolit Imatge Avaluació Metodologia Objectiu

Divisió topogràfica de l’abdomen 1: Hipocondri dret 2: Epigastri 3: Hipocondri esquerre 4: Flanc dret 5: Mesogastri o zona umbilical 6: Flanc esquerre 7: Fossa ilíaca dreta 8: Hipogastri 9: Fossa ilíaca esquerra 2 1 3 4 5 6 7 8 9 Segueix

Divisió topogràfica de l’abdomen 1: Upper right quadrant 2: Upper left qudrant 3: Lower right quadrant 4: Lower left quadrant 2 1 3 4 Tornar

Inspecció de l’abdomen L’examinador ha d’observar de manera tangencial les característiques i moviments de la paret abdominal. Tornar

Inspecció de l’abdomen. Cicatrius 1: Incisió de Kocher per colecistectomia 2: Incisió en la línia mitjana superior per cirurgia d’úlcera pèptica 3: Cicatriu lumbar lateral per nefrectomia 4: Cicatriu en la fossa ilíaca dreta per apendicectomia 5: Cicatriu en la línia mitjana inferior per ressecció colònica, laparotomia i cesària 1 2 3 5 4 Tornar

Inspecció de l’abdomen Cal que el pacient estigui en decúbit supí sense coixí. Se li indica que aixequi el cap mentre l‘examinador ofereix resistència. Aquesta maniobra permet avaluar la contracció dels músculs abdominals, facilitant d’aquesta manera l’observació de solucions de continuïtat, com hèrnies o eventracions. Aquesta inspecció ha d’acompanyar-se de palpació dels orificis herniaris. Tornar

Palpació de l’abdomen. Valoració de la tensió abdominal Cal que el pacient estigui en decúbit supí. Es pressiona lleugerament l’abdomen per observar si es deprimeix o no. En condicions normals, es deprimeix bé sense causar dolor. Si està en tensió, cal descartar abdomen agut. Tornar

Palpació bimanual de l’abdomen Cal posar ambdues mans fent un angle agut i anar palpant totes les parts de l’abdomen. Tornar

Palpació del fetge L’examinador ha d’estar situat a la part dreta del pacient per palpar amb la seva mà dreta. La palpació s’inicia a partir de la fossa ilíaca dreta i seguint la línia hemiclavicular ha d’anar adreçada cap al marge costal. Es pressiona suaument amb la punta dels dits i en cada espiració cal lliscar la mà cap amunt tractant de percebre en la inspiració següent el contacte amb el marge hepàtic. Tornar

Palpació de la melsa La palpació s’inicia a partir de la fossa ilíaca esquerra i seguint la línia hemiclavicular ha d’anar adreçada cap al marge costal. Es pressiona suaument amb la punta dels dits i en cada espiració cal lliscar la mà cap amunt tractant de percebre en la inspiració següent el contacte amb el marge esplènic. Tornar

Signe de Blumberg Cal pressionar el punt de McBurney, que es troba situat sobre una línia imaginària que va des de l’espina ilíaca anterosuperior dreta i el melic, en la unió dels seus terços extern i mig. Si quan es deixa anar el dit apareix dolor es diu que hi ha signe de Blumberg, essent típic de la irritació peritoneal, com per exemple, en l’apendicitis aguda. Tornar

Signe de Murphy Cal pressionar el punt de Murphy, que es troba situat sota el marge costal dret en la línia hemiclavicular. Quan en pressionar aquest punt s’origina dolor es diu que hi ha signe de Murphy positiu. És típic del dolor cístic, com per exemple, en la litiasi biliar o la colecistitis. Tornar

Palpació del ronyó. Maniobra de Guyon Cal que el pacient estigui en decúbit supí amb l’avant-braç flexionat sobre el seu tòrax. L’examinador posa la seva mà esquerra transversalment en la regió lumbar per sota de la dotzena costella i l’altra mà en la fossa ilíaca dreta amb els dits semiflexionats fent pressió sobre la paret abdominal Tornar

Palpació de l’ascites L’examinador ha d’estar situar a la dreta del pacient i ha de posar la seva mà esquerra de pla sobre l’hemiabdomen dret amb el dit polze adreçat cap avall sobre la línia mitjana. És preferible la participació d’un altre explorador per posar la mà al mig de l’abdomen. Amb els dits de la seva mà dreta s’exerceixen repetidament cops bruscs i ràpids sobre la superfície abdominal en el costat oposat cap a la cara palmar de la mà esquerra. En cas que es percebi amb aquesta mà esquerra un moviment ondulatori voldrà dir que hi ha líquid ascític. Tornar

Palpació d’orificis herniaris inguinals El pacient ha d’estar dempeus. L’examinador ha d’emprar el dit petit de la mà dreta per al costat dret i el de l’esquerra per a l’esquerre. S’invagina l’escrot amb el dit petit, rotant-lo de manera que l’ungla quedi contra el cordó i se segueix en direcció ascendent fins arribar a l’anell inguinal superficial. Tornar

Tècnica de la percussió (I) Cal posar la mà esquerra sobre l’abdomen, amb el palmell de la mà cap avall, els dits lleugerament separats i la segona falange del dit mig sobre l’àrea que cal percudir. Pressionar fortament el dit mig esquerre contra la paret de l’abdomen. Segueix

Tècnica de la percussió (II) Colpejar al centre de la segona falange en angle recte, per tal de produir un efecte de martell i amb un moviment complet procedents de l'articulació del canell. Tornar

Percussió abdominal Cal que el pacient estigui en decúbit supí. Cal fer la percussió indirecta general de l’abdomen en forma radiada a partir de l’epigastri, a fi de localitzar zones de timpanisme i matidesa. Tornar

Percussió abdominal: Ascites (I) Cal que el pacient estigui en decúbit supí lateralitzat. Cal percudir des de mesogastri (zona ressonant) cap al flanc on es troba lateralitzat (zona mat). Es mostra la zona timpànica o ressonant. Zona timpànica Segueix Segueix Zona amb matidesa

Percussió abdominal: Ascites (II) A continuació, es demana al pacient que es giri de l’altre costat. Quan hi ha ascites, el so que abans era mat en aquest punt ara es torna ressonant. I quan es percudeix a mesogastri, el so que abans era ressonant ara és mat. Això és produeix a conseqüència del desplaçament del líquid ascític. Zona amb matidesa Tornar Zona timpànica

Percussió renal (I) El pacient ha d’estar assegut o dret. Cal colpejar cada regió lumbar per separat amb el puny tancat sobre la mà de l’examinador en la fossa renal. Aquesta maniobra és positiva quan s’origina dolor agut. Segueix

Percussió renal (II) El pacient ha d’estar assegut o dret. La mateixa prova es pot fer tot colpejant amb el puny directament sobre la fossa renal. Aquesta maniobra és positiva quan s’origina dolor agut. Tornar

Auscultació de l’abdomen Cal que el pacient estigui en decúbit supí. Cal auscultar els sorolls intestinals, deixant el fonendoscopi com a mínim 10 segons en cada punt. Cal auscultar els trajectes arterials en cerca de bufs (aorta, ilíaques i renals). Tornar

Auscultació de l’abdomen: Bufs arterials Aorta Renal dreta Renal esquerra Ilíaca dreta Ilíaca esquerra Femoral dreta Femoral esquerra Tornar

Tacte rectal Posició genupectoral Segueix

Tacte rectal Posició lateral Segueix

Tacte rectal (I) Cal explicar al pacient l’exploració que farem. Cal tranquil·litzar-lo. Cal lubricar el dit protegit per un guant apropiat. Examinar la pell perianal amb bona llum per valorar hemorroides o fístules. Posar la punta del dit índex sobre el marge anal, exercint una pressió contínua sobre l’esfínter, introduint el dit suaument a través del canal anal cap al recte. Segueix

Tacte rectal (II) Un cop passat l’esfínter anal cal girar la mà per poder tocar la pròstata i el fons de sac de Douglas. Tornar